Hipertrofična kardiomiopatija

    Autor: Thomas D. Stamos, MD
    Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.
    Prijevod: prof. dr. sc. Marko Boban dr. med.

    Hipertrofična kardiomiopatija je urođeni ili stečeni poremećaj karakteriziran naglašenom hipertrofijom miokarda uz dijastoličku disfunkciju, no bez porasta naknadnog opterećenja (npr. zbog stenoze aortnog zaliska, koarktacije aorte, arterijske hipertenzije). Simptomi uključuju dispneju, grudnu bol, sinkopu i iznenadnu srčanu smrt. Sistolički šum, koji se pojačava prilikom Valsalvina manevra, karakterističan je za hipertrofiju opstruktivnog tipa. Dijagnoza se postavlja ehokardiografijom ili MR srca. Liječi se beta blokatorima, verapamilom, disopiramidom i ponekad primjenom kemijske ili kiruške redukcije miokarda izgonskog trakta lijeve klijetke.

    Kardiomiopatija je primarni poremećaj srčanog mišića (vidi također Pregled kardiomiopatija.)

    Hipertrofična kardiomiopatija (HKM) čest je uzrok iznenadne srčane smrti u mladih sportaša. Može biti uzrokom neobjašnjene sinkope i ponekad nedijagnosticiran prije autopsije.

    Etiologija

    Većina slučajeva hipertrofične kardiomiopatije su naslijedni. Identificirano je najmanje 1,500 različitih mutacija koje se nasljeđuju autosomnodominantno; spontane mutacije također se mogu dogoditi. Zahvaćeno je najmanje 1 na 500 osoba opće populacije; fenotipska eskpresija može znatno varirati.

    Rijetko hipertrofična kardiomiopatija može biti stečena. Potonja se može razviti u bolesnika s akromegalijom, feokromocitomom, i neurofibromatozom.

    Patofiziologija

    Miokard je patološki promijenjen, s poremećenim ustrojem miofibrila, premda taj nalaz nije specifičan za hipertrofičnu kardiomiopatiju.

    U svom najčešćem fenotipu, prednji septum i slobodni prednji zid stijenke uz inserciju aortnog zaliska su naglašeno hipertrofirani i zadebljani, uz manju hipertrofiju ili uredan nalaz stražnje stijenke lijeve klijetke (LK). Ponekad se nađe izolirana apikalna hipertrfoija; no praktički bilo koji oblik asimetrične hipertrofije lijeve klijetke može se vidjeti, a u malog broja bolesnika nalazi se simetrični uzorak hipertrofije.

    Oko dvije trećine bolesnika imaju opstruktivnu fiziologiju u mirovanju ili tijekom napora. Opstrukcija je rezultat mehaničkog otpora izgonu LK tijekom sistole zbog sistoličkog anteriornog pokreta (SAM) mitralnog zaliska. Tijekom ovog procesa (SAM) mitralni zalistak i aparat se usisava u izgonski trakt LK pomoću Venturijevog učinka visokog protoka, čime nastaje opstrukcija protoka i pad srčanog minutnog volumena. Mitralna regurgitacija također se može javiti kao rezultat patološkog pomaka uzrokovanog preko SAM mitrlanog zaliska. Spomenuta opstrukcija i regurgitacija zaliska doprinose razvoju simptoma povezanih sa srčanim popuštanjem. Nešto rjeđe, midventrikularna hipertrofija dovodi do intrakavitalnog gradijenta na razini papilarnog mišića.

    Kontraktilitet je uglavnom uredan, uz održanu normlanu istisnu frakciju (EF). Kanije, dolazi do porasta EF, budući da klijetka ima smanjen volumen i prazni se približno u cijelosti kako bi se održao srčani minutni volumen.

    Hipertrofija dovodi do krutosti, nepopustljivosti komora (uglavnom lijeve klijetke) koja se opire dijastoličkom punjenju, dolazi do porasta end dijastoličkog tlaka i suslijednog porasta plućnog venskog tlaka. Kako se povećava otpor punjenju, srčani minutni volumen se smanjuje, koji se dodatno pogoršava ukoliko je prisutna opstrukcija u izgonskom traktu klijetke. Budući da tahikardija skraćuje vrijeme punjenja, simptomi se javljaju uglavnom u naporu ili uz tahiaritmije. (Vidi također Srčano popuštanje s očuvanom sistoličkom funkcijom.)

    Može se razviti poremećaj koronarnog protoka uzrokujući anginu pectoris, sinkopu, ili poremećaje ritma u odsustvu bolesti epikardijalnih koronarnih arterija. Protok može biti poremećen usljed relativno nedovoljne gustoće kapilara prema veličini kardiomiocita (kapilarno/miocitni disbalans) ili promjena širine lumena intramiokardijalnih koronarnih arterija hiperplazijom i hipertrofijom medije i intime. Nedostatnost opskrbe i potrebe može također biti prisutna zbog povećane potrebe za kisikom uzrokovane hipertrofijom miokarda i poremećajima utoka.

    U nekim slučajevima, kardimiociti postepeno umiru, vjerojatno zbog kapilarno/miocitnog disblansa koji uzrokuje difuznu ishemiju. Kako kardiomiociti umiru, zamjenjuju se difuzno fibroznim tkivom. Potom, dolazi do postepene dilatacije hipertrofiranog miokarda, a uz dijastoličko razvija se i sistoličko popuštanje.

    Infektivni endokarditis može komplicirati HKM zbog patoloških promjena mitralnog zaliska i zbog brzog protoka kroz izgonski trakt za vrijeme rane sistole. Kao kasna komplikacija može se pojaviti AV blok.

    Simptomi i znakovi

    Simptomi se karakteristično javljaju u dobi 20-40 godina, vezani su za napor, ali prilično variraju karakteron, dinamikom i intenzitetom. Uključuju dispneju, grudnu bol (obično nalikuje tipičnoj angini pectoris), palpitacije i sinkope. Obzirom da je sistolička funkcija obično prezervirana, umor se rijetko javlja. Dijastolička disfunkcija odgovorna je za većinu simptoma. Kod bolesnika s opstrukcijom izgonskog trakta, razlikovanje simptoma koji su posljedica opstrukcije od onih koji su uzrokovani poremećajima dijastoličke funkcije može biti teško.

    Sinkopa se može pojaviti tijekom napora bilo zbog opstrukcije izgonskog trakta koja se povećava uz porast kontraktiliteta, ili zbog nepodržane ventrikularne ili atrijske aritmije. Sinkopa je znak koji govori u prilog povećanog rizika iznenadne smrti, za koji se smatra da je posljedica ventrikularne tahikardije ili fibrilacije.

    Arterijski tlak i frekvencija pulsa su obično normalni, a znaci povišenog venskog tlaka su rijetki. Uz opstrukciju izgonskog trakta lijeve klijetke karotidni puls ima kratak i dinamičan porast, bifidni vrh i brzi pad. Udarac srčanog vrška može imati narav protrahiranog potiska, zbog hipertrofije LK. Često je prisutan 4.srčani ton (S4), koji je povezan s forsiranom atrijskom kontrakcijom kontra slabije popustljivog lijeve klijetke u kasnoj dijastoli.

    Kod bolesnika s opstruktivnom formom hipertrofične kardimiopatije, sistolički šum ejekcijskog tipa može se čuti, a ne širi se u vrat. Ovaj šum čuje se najbolje na lijevoj strani sternuma u razini 3. ili 4. interkostalnog prostora. Šum mitralne regurgitacije zbog poremećaja mitralnog aparata može se čuti na apeksu. Ejekcijski šum u izgonskom traktu kod hipertrofične kardiomiopatije može se pojačati Valsalvinim manevrom (koji smanjuje venski povrat i dijastolički volumen LK), mjerama za smanjenje aortnog tlaka (npr. nitroglicerin), ili postekstrasistoličkim kontrakcijama (koje povisuju tlak protoka u izgonskom traktu). Stisak šake povećava tlak u aorti, odnosno smanjuje intenzitet šuma.

    Dijagnoza

    • Klinička sumnja (sinkopa ili šum)

    • Ehokardiografija i / ili MR srca

    Na dijagnozu se može posumnjati na temelju karakterističnih šumova i simptoma. Sumnja se povećava ako pacijent ima anamnezu neobjašnjive sinkope ili obiteljske povijesti neobjašnjene nagle smrti. Neobjašnjena sinkopa u mladih sportaša uvijek treba buditi sumnju. Hipertrofična kardiomiopatija mora se razlikovati od stenoze aorte i bolesti koronarnih arterije, koje uzrokuju slične simptome.

    EKG i 2-dimenzionalna ehokardiografija i / ili MR srca (najbolji neinvazivni test potvrde) se izvode. Sumacijska snimka torakalnih organa obično je uredna zbog toga što klijetke nisu dilatirane (iako lijevi atrij može biti uvećan). Bolesnike sa sinkopama ili postojanim aritmija treba obraditi bolnički. Test opterećenja i 24–satni Holter EKG mogu biti od pomoći kod bolesnika za koje se smatra da su pod povećanim rizikom, premda otkrivanje takvih bolesnika nije jednostavno.

    EKG obično prikazuje voltažne kriterije za hipertrofiju LK (npr. S–zubac u V1 odvodu plus R–zubac u V5 ili V6 odvodu >35 mm). Vrlo duboki septalni Q valovi u odvodima D1, AVL, V5 i V6 su često prisutni s asimetričnom septalnom hipertrofijom; hipertrofična kardiomiopatija ponekad uzrokuje QRS komplekse u odvodima V1 i V2, simulirajući raniji septalni infarkt. T valovi obično su patološki; najčešće se nađe duboki, simetrični, negativni T–valovi u odvodima DI, AVL, V5 i V6. Depresija ST-segmenta u istim vodovima je česta (naročito u apikalnom obliterativnom obliku bolesti). P–val je često proširen i čvorast u odvodima II, III i aVF, uz bifazični izgled u odvodima V1 i V2, što upućuje na hipertrofiju lijeve pretklijetke. Povećana je i učestalost preekscitacije u sklopu sindroma Wolff–Parkinson–White, što može uzrokovati palpitacije. Čest je i blok lijeve grane.

    Dvodimenzionalna Doppler ehokardiografija može razlikovati oblike kardiomiopatije (vidi sliku Oblici kardiomiopatija)i kvantificirati težinu hipertrofije i stupanj optrukcije izgonskog trakta. Mjerenja su osobito korisna za praćenje učinaka medikamentoznog ili kiruškog liječenja. Zatvaranje aortnog zaliska u sredini sistole ponekad se javlja kada je opstrukcija izgonskog trakta teškkog stupnja.

    Kateterizacija srcca obično se izvodi samo onda kada u obzir dolazi invazivna terapija. Obično, nema značajnih stenoza koronarnih arterija, no stariji bolesnici obično imaju komorbiditet koronarne bolesti.

    Genetski markeri ne utječu na liječenje i ne služe za identifikaciju visokorizičnih bolesnika. No, genetsko testiranje može biti od koristi u probiru kod članova obitelji.

    Prognoza

    Godišnja smrtnost iznosi 1–3% za odrasle, a nešto je veća kod djece. Smrt je obično iznenadna, i iznenadna smrt je jedna od najčešćih sekvela; kronično srčano popuštanje vidi se rjeđe. Viši rizik iznenadne srčane smrti predskazuje se uz sljedeće čimbenike rizika:

    • Obiteljska anamneza iznenadne srčane smrti uslijed hipertrofične kardiomiopatije

    • Neobjašnjiva nedavna sinkopa

    • Višetruke repetitivne nepodržane ventrikularne tahikardije (na ambulantnom EKG)

    • Hipotenzija ili atenuirani odgovor tlaka na tjelesno opterećenje.

    • Masivna hipertrofija lijeve klijetke-(debljina ≥ 30 mm)

    • Opsežno i difuzno kasno gadolinijsko nakupljanje (LGE) na MR srca

    Liječenje

    • Beta-blokatori

    • Kalcijski antagonisti s negativnim kronotropnim učinkom i negativno inotropnim učinkom.

    • Izbjegavanje nitrata, diuretika i oprez s ACE inhibitorima

    • Moguće antiaritmika (npr. dizopiramid, amiodaron)

    • Mogućnost implantacije kardioverter-defibrilatora i ponekad kirurgije ili ablativnih procedura.

    Liječenje hipertrofične kardiomiopatije u ovisnosti od fenotipa bolesti. Bolesnici bez opstrukcije uglavnom imaju stabilan klinički tijek, bez značajnijih simtptoma, iako neki izražavaju simptome srčanog popuštanja zbog dijastoličke disfunkcije. Beta blokatori i negativno kronotropni blokatori kalcijskih kanala s malim potencijalom arteriodilatacije (obično verapamil), sami ili kombinirani, predstavljaju osnovicu terapijskog pristupa. Usporavanjem akcije srca, prolongiraju period dijastoličkog punjenja, što može povisiti punjenje lijeve klijetke u bolesnika s dijastoličkom disfunkcijom. Dugorčna učinkovitost takve terapije međutim nije klinički dokazana.

    Kod bolesnika s opstruktivnim fenotipom, u dodatku pokušaja popravljanja dijastoličke funkcije, liječenje je usmjereno na smanjenje gradijenta izgonskog trakta. Ne-dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala, beta blokatori, dizopiramid reduciraju gradijent izgonskog trakta preko negativno inotropnog učinka. Dizopiramid se čini najučinkovitijim za bolesnike s gradijentom u mirovanju, dok su beta blokatori najbolji za smanjenje gradijenta koji se javlja u naporima.

    Bolesnici koji i dalje imaju simptome povezane sa značajnim gradijentom u izgonskom traktu (≥ 50 mm Hg), unatoč medikamentoznoj terapiji, su kandidati za invazivno liječenje. Kada se izvodi u centru iskusnosti, kiruška mijektommija ima nizak operativni mortalitet, s izvrsnim ishodima, čime predstavlja terapiju izbora u navedene grupe bolesnika. Perkutana alkoholna septalna ablacija predstavlja alternativu kirurgiji u starijih bolesnika i drugih koji su pod povećanim kiruškim rizikom.

    Lijekovi koji smanjuju predopterećenje (npr. nitrati, diuretici, inhibitori angiotenzinske konvertaze [ACE], inhibitori receptora angiotenzina II) smanjuju veličinu komore i pogoršavaju simptome i znakove. Vazodilatatori povećavaju gradijent izgonskog trakta i uzrokuju refleksnu tahikardiju koja dalje pogoršava dijastoličku funkciju. Inotropni lijekovi (npr. glikozidi digitalisa, katekolamini) pogoršavaju opstrukciju izgonskog trakta, ne olakšavaju visok end dijastolički tlak, i mogu inducirati aritmije.

    Ukoliko se dogodi sinkopa ili iznenadni srčani arest, ili ventrikularna aritmija potvrđena EKGom ili 24-satnim holterom trebalo bi se postaviti implantabilni kardioverter defibrilator (ICD) . Postoje kontraverze oko potebe ugradnje defibrilatora kod bolesnika bez sinkope, iznenadnog aresta ili ventrikularnih aritmija. Generalno se smatra da je implantaciju ICD treba razmotriti kod bolesnika s čimbenicima visokog rizika, koji uključuju:

    • Obiteljska povijest preuranjenog iznenadnog srčanog aresta

    • Debljina stijenke lijeve klijetke < 3 cm

    • Uz patološki odgovor arterijskog tlaka u tjelesnom naporu tijekom testa opterećenja(pad sistoličkog tlaka od> 10 mm Hg)

    • Opstruktivni gradijent izgonskog trakta lijevog ventrikula od> 50 mm Hg

    • Kasno bojanje gadolinijem na MR srca.

    Potrebno je izbjegavati kompetitivne sportske aktivnosti zbog toga što se mnoge iznenadne smrti događaju za vrijeme tjelesnih napora.

    Liječenje dilatacijske kongestivne faze hipertrofične kardiomiopatije je isto kao i dilatacijske kardiomiopatije s pretežito sistoličkim popuštanjem.

    Genetsko savjetovanje je primjereno za bolesnike s asimetričnom hipertrofijom septuma.

    Ključne poruke
    Politika privatnosti