Hipertrofična kardiomiopatija je prirođeni ili stečeni poremećaj karakteriziran izraženom hipertrofijom miokarda uz dijastoličku disfunkciju, ali bez povećanja naknadnog opterećenja (npr. zbog stenoze aortnog zalistka, koarktacije aorte, arterijske hipertenzije). Simptomi uključuju dispneju, bol u prsima, sinkopu i iznenadnu smrt. Sistolički šum koji se pojačava pri Valsalvinu manevru karakterističan je za hipertrofičnu kardiomiopatiju opstruktivnog tipa. Dijagnoza se postavlja ehokardiografijom ili MR-om srca. Liječenje se provodi beta-blokatorima, verapamilom, dizopiramidom i katkad kemijskom redukcijom ili kirurškim uklanjanjem opstrukcije izlaznog trakta lijeve klijetke.
Kardiomiopatija je primarni poremećaj srčanog mišića (također vidjeti Pregled kardiomiopatija).
Hipertrofična kardiomiopatija (HCM) čest je uzrok iznenadne srčane smrti u mladih sportaša. Može uzrokovati neobjašnjivu sinkopu i možda neće biti dijagnosticirana prije obdukcije.
Etiologija
Etiologija hipertrofične kardiomiopatije
Većina slučajeva hipertrofične kardiomiopatije nasljedna je. Identificirano je najmanje 1500 različitih mutacija koje se nasljeđuju autosomno dominantno; međutim, pojavljuju se i spontane mutacije. Zahvaćena je najmanje 1 na 500 osoba; fenotipska ekspresija može znatno varirati.
Rijetko je hipertrofična kardiomiopatija stečena. Može se razviti u bolesnika s akromegalijom, feokromocitomom i neurofibromatozom.
Patofiziologija
Patofiziologija hipertrofične kardiomiopatije
Miokard je patološki promijenjen, s poremećenim staničnim i miofibrilarnim ustrojem, premda taj nalaz nije specifičan za hipertrofičnu kardiomiopatiju.
U najčešćem fenotipu prednji septum i slobodna prednja stijenka uz inserciju aortnog zalistka izrazito su hipertrofirani i zadebljani, uz manju hipertrofiju ili uredan nalaz stražnje stijenke lijeve klijetke (LK). Katkad se nađe izolirana apikalna hipertrofija; međutim, može se vidjeti praktički bilo koji oblik asimetrične hipertrofije lijeve klijetke, a u malog broja bolesnika nalazi se simetrični uzorak hipertrofije.
Oko dvije trećine bolesnika ima opstruktivnu fiziologiju u mirovanju ili tijekom napora. Opstrukcija je rezultat mehaničkog otpora izgonu iz LK tijekom sistole zbog sistoličkog anteriornog pomaka (SAM) mitralnog zaliska. Tijekom ovog procesa (SAM) mitralni zalistak i njegov aparat usisavaju se u izlazni trakt LK Venturijevim učinkom visokog protoka, čime nastaje opstrukcija protoka i pad srčanog minutnog volumena. Mitralna regurgitacija također se može javiti kao rezultat patološkog pomaka mitralnog zaliska uzrokovanog SAM-om. Spomenuta opstrukcija i regurgitacija zalistka pridonose razvoju simptoma povezanih sa zatajenjem srca. Nešto rjeđe, midventrikulska hipertrofija dovodi do intrakavitalnog gradijenta na razini papilarnih mišića.
Kontraktilnost je uglavnom uredna, uz održanu normalnu ejekcijsku frakciju (EF). Kasnije dolazi do porasta EF-a jer klijetka ima smanjen volumen i prazni se gotovo u cijelosti kako bi se održao srčani minutni volumen.
Hipertrofija dovodi do krutosti i smanjene popustljivosti srčanih šupljina (uglavnom lijeve klijetke), što ometa dijastoličko punjenje, uzrokuje porast krajnjeg dijastoličkog tlaka, a time i porast plućnog venskog tlaka. Kako se povećava otpor punjenju, srčani minutni volumen se smanjuje, a dodatno se pogoršava ako je prisutna opstrukcija izlaznog trakta klijetke. Budući da tahikardija skraćuje vrijeme punjenja, simptomi se javljaju uglavnom u naporu ili uz tahiaritmije. (Također vidjeti Zatajenje srca s očuvanom sistoličkom funkcijom.)
Može se razviti poremećaj koronarnog protoka, uzrokujući anginu pektoris, sinkopu ili poremećaje ritma u odsutnosti bolesti epikardijalnih koronarnih arterija. Protok može biti poremećen zbog relativno nedostatne gustoće kapilara u odnosu na veličinu kardiomiocita (kapilarno-miocitna neravnoteža) ili zbog promjena širine lumena intramiokardijalnih koronarnih arterija uzrokovanih hiperplazijom i hipertrofijom medije i intime. Također može postojati nerazmjer između opskrbe i potrebe za kisikom zbog povećane potrebe uzrokovane hipertrofijom miokarda i poremećajima utoka.
U nekim slučajevima kardiomiociti postupno odumiru, vjerojatno zbog kapilarno-miocitne neravnoteže koja uzrokuje difuznu ishemiju. Kako kardiomiociti odumiru, zamjenjuju se difuznim fibroznim tkivom. Potom dolazi do postupne dilatacije hipertrofiranog miokarda, a uz dijastoličko razvija se i sistoličko zatajenje.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi hipertrofične kardiomiopatije
Simptomi se karakteristično javljaju u dobi između 20 i 40 godina, vezani su za napor, ali se znatno razlikuju po karakteru, dinamici i intenzitetu. Uključuju dispneju, bol u prsima (uobičajeno nalik tipičnoj angini), palpitacije i sinkopu. S obzirom na to da je sistolička funkcija obično očuvana, umor se rijetko javlja. Dijastolička disfunkcija odgovorna je za većinu simptoma. U bolesnika s opstrukcijom izlaznog trakta može biti teško razlikovati simptome koji su posljedica opstrukcije od onih koji su uzrokovani poremećajima dijastoličke funkcije.
Sinkopa se može pojaviti tijekom napora bilo zbog opstrukcije izlaznog trakta koja se povećava uz porast kontraktilnosti bilo zbog ventrikulske ili atrijske aritmije. Sinkopa je pokazatelj povećanog rizika od iznenadne smrti.
Arterijski tlak i frekvencija pulsa obično su normalni, a znakovi povišenog venskog tlaka rijetki. Uz opstrukciju izlaznog trakta lijeve klijetke karotidni puls ima kratak i dinamičan porast, bifidni vrh i brzi pad. Udar srčanog vrška može imati obilježje protrahiranog potiska zbog hipertrofije LK. Često je prisutan 4. srčani ton (S4), koji je povezan s forsiranom atrijskom kontrakcijom protiv slabije popustljive lijeve klijetke u kasnoj dijastoli.
U bolesnika s opstruktivnim oblikom hipertrofične kardiomiopatije može se čuti sistolički šum ejekcijskog tipa, koji se ne širi u vrat. Ovaj šum najbolje se čuje na lijevoj strani sternuma u razini 3. ili 4. interkostalnog prostora. Šum mitralne regurgitacije zbog poremećaja mitralnog aparata može se čuti na apeksu. Ejekcijski šum u izlaznom traktu kod hipertrofične kardiomiopatije može se pojačati Valsalvinim manevrom (koji smanjuje venski povrat i dijastolički volumen LK), mjerama za smanjenje aortnog tlaka (npr. nitroglicerinom) ili postekstrasistoličkim kontrakcijama (koje povisuju gradijent tlaka u izlaznom traktu). Stisak šake povećava tlak u aorti, odnosno smanjuje intenzitet šuma.
Dijagnoza
Dijagnoza hipertrofične kardiomiopatije
Na dijagnozu se može posumnjati na temelju karakterističnih šumova i simptoma. Sumnja se povećava ako bolesnik ima neobjašnjivu sinkopu ili obiteljsku anamnezu neobjašnjive nagle smrti. Neobjašnjena sinkopa u mladih sportaša uvijek treba pobuditi sumnju. Hipertrofična kardiomiopatija mora se razlikovati od stenoze aorte i koronarne bolesti, koje uzrokuju slične simptome. Manje uobičajeni infiltrativni srčani poremećaji, kao što su Anderson-Fabryjeva bolest i srčana amiloidoza, mogu oponašati nalaze hipertrofične kardiomiopatije.
EKG i dvodimenzionalna ehokardiografija i/ili MR srca (najbolje neinvazivne pretrage za potvrdu dijagnoze) se izvode. Sumacijska snimka torakalnih organa obično je uredna jer klijetke nisu dilatirane (iako lijevi atrij može biti uvećan). Bolesnike sa sinkopom ili postojanim aritmijama treba obraditi bolnički. Test opterećenja i 24-satni Holter EKG mogu biti od pomoći u visokorizičnih bolesnika, premda otkrivanje takvih bolesnika nije jednostavno.
Hipertrofična kardiomiopatija (apikalna varijanta)
Ovaj MR srca prikazuje apikalnu hipertrofičnu varijantu hipertrofične kardiomiopatije (strelica).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
EKG obično prikazuje voltažne kriterije za hipertrofiju LK (npr. S-zubac u odvodu V1 plus R-zubac u odvodu V5 ili V6 > 35 mm). Vrlo duboki septalni Q valovi u odvodima I, aVL, V5 i V6 česti su kod asimetrične septalne hipertrofije; hipertrofična kardiomiopatija katkad uzrokuje QRS komplekse u odvodima V1 i V2, simulirajući raniji septalni infarkt. T valovi obično su patološki; najčešće se nalaze duboki, simetrični, negativni T valovi u odvodima I, aVL, V5 i V6. Depresija ST segmenta u istim odvodima česta je (osobito u apikalnom obliterativnom obliku bolesti). P val je često proširen i čvorast u odvodima II, III i aVF, uz bifazični izgled u odvodima V1 i V2, što upućuje na hipertrofiju lijeve pretklijetke. Povećana je i učestalost preekscitacije u sklopu Wolff-Parkinson-Whiteova sindroma, što može uzrokovati palpitacije. Čest je i blok lijeve grane.
Dvodimenzionalna Doppler ehokardiografija može razlikovati oblike kardiomiopatije (vidi sliku Vrste kardiomiopatija) i kvantificirati težinu hipertrofije i stupanj opstrukcije izlaznog trakta. Mjerenja su osobito korisna za praćenje učinaka medikamentnog ili kirurškog liječenja. Zatvaranje aortnog zalistka u sredini sistole katkad se javlja kada je opstrukcija izlaznog trakta teškog stupnja.
Kateterizacija srca obično se izvodi samo onda kada u obzir dolazi invazivno liječenje. Obično nema značajnih stenoza koronarnih arterija, no stariji bolesnici često imaju pridruženu koronarnu bolest.
Hipertrofična kardiomiopatija (ehokardiogram)
Ovaj ehokardiogram pokazuje izrazito zadebljani ventrikulski septum (VS) i stražnju stijenku (PW) lijeve klijetke u bolesnika s hipertrofičnom kardiomiopatijom.
© Springer Science+Business Media
Genetski markeri ne utječu na liječenje i ne služe za identifikaciju visokorizičnih bolesnika. Međutim, genetsko testiranje može biti korisno u probiru članova obitelji.
Prognoza
Prognoza hipertrofične kardiomiopatije
Sveukupno, godišnja smrtnost iznosi oko 1% u odraslih, ali je nešto veća u djece. Smrt je obično iznenadna, a iznenadna smrt jedna je od najčešćih posljedica; kronično zatajenje srca vidi se rjeđe. Viši rizik iznenadne srčane smrti predviđa se prisutnošću sljedećih rizičnih čimbenika:
-
obiteljska anamneza iznenadne srčane smrti zbog hipertrofične kardiomiopatije, srčanog zastoja ili postojanih ventrikulskih aritmija
-
osobna anamneza neobjašnjive sinkope, srčanog zastoja ili postojanih ventrikulskih aritmija
-
višestruke repetitivne nepostojane ventrikulske tahikardije (na ambulantnom EKG-u)
-
masivna hipertrofija lijeve klijetke (debljina ≥ 30 mm), disfunkcija lijeve klijetke (EF < 50%), tipična aneurizma lijeve klijetke
-
opsežno i difuzno kasno gadolinijsko pojačanje (LGE) na MR-u srca
Liječenje
Liječenje hipertrofične kardiomiopatije
-
beta-blokatori
-
blokatori kalcijevih kanala s negativnim kronotropnim i inotropnim učinkom
-
izbjegavanje nitrata, diuretika i inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE)
-
moguće antiaritmici (npr. dizopiramid, amiodaron)
-
mogućnost implantacije kardioverter-defibrilatora i katkad kirurškog liječenja ili ablativnih postupaka
Liječenje hipertrofične kardiomiopatije ovisi o fenotipu bolesti. Bolesnici bez opstrukcije uglavnom imaju stabilan klinički tijek bez značajnijih simptoma, iako neki imaju simptome zatajenja srca zbog dijastoličke disfunkcije. Beta-blokatori i negativno kronotropni blokatori kalcijevih kanala s malim potencijalom arterijske vazodilatacije (obično verapamil), sami ili u kombinaciji, predstavljaju osnovu terapijskog pristupa. Usporavanjem srčane frekvencije produljuju razdoblje dijastoličkog punjenja, što u bolesnika s dijastoličkom disfunkcijom može povećati punjenje lijeve klijetke. Međutim, dugoročna učinkovitost takve terapije nije klinički dokazana.
U bolesnika s opstruktivnim fenotipom, uz pokušaj poboljšanja dijastoličke funkcije, liječenje je usmjereno na smanjenje gradijenta u izlaznom traktu. Nedihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala, beta-blokatori i dizopiramid smanjuju gradijent u izlaznom traktu svojim negativno inotropnim učinkom. Dizopiramid se čini najučinkovitijim za bolesnike s gradijentom u mirovanju, dok su beta-blokatori najbolji za smanjenje gradijenta koji se javlja pri naporu.
Bolesnici koji i dalje imaju simptome povezane sa značajnim gradijentom u izlaznom traktu (≥ 50 mm Hg) unatoč medikamentnoj terapiji kandidati su za invazivno liječenje. Kada se izvodi u iskusnom centru, kirurška mijektomija ima nisku operativnu smrtnost i izvrsne ishode, zbog čega predstavlja terapiju izbora u ovoj skupini bolesnika. Perkutana kateterska alkoholna septalna ablacija alternativa je operaciji u starijih bolesnika i drugih osoba s visokim kirurškim rizikom.
Lijekovi koji smanjuju predopterećenje (npr. nitrati, diuretici, ACE inhibitori, inhibitori receptora angiotenzina II) smanjuju veličinu klijetke i pogoršavaju simptome i znakove. Vazodilatatori povećavaju gradijent u izlaznom traktu i uzrokuju refleksnu tahikardiju, koja dodatno pogoršava dijastoličku funkciju. Inotropni lijekovi (npr. glikozidi digitalisa, katekolamini) pogoršavaju opstrukciju izlaznog trakta, ne smanjuju visok krajnji dijastolički tlak i mogu inducirati aritmije. Nedavno je mavakamten, oralni inhibitor srčanog miozina koji smanjuje stvaranje poprečnih aktin-miozinskih mostova, pokazao obećavajuće rane rezultate. Ublažava simptome, smanjuje opstrukciju izlaznog trakta lijeve klijetke (LVOT) i povećava toleranciju napora u bolesnika s hipertrofičnom kardiomiopatijom (1).
Ako dođe do sinkope ili naglog srčanog zastoja ili se postojana ventrikulska aritmija potvrdi EKG zapisom ili Holterom, treba ugraditi implantabilni kardioverter-defibrilator (ICD). Postoje kontroverze oko potrebe ugradnje defibrilatora u bolesnika bez sinkope, iznenadnog zastoja ili ventrikulskih aritmija. Uvriježeno je mišljenje da treba razmotriti ugradnju ICD-a u bolesnika s visokorizičnim značajkama (2). Značajke visokog rizika uključuju:
-
obiteljsku anamnezu preuranjenog iznenadnog srčanog zastoja
-
debljinu stijenke lijeve klijetke ≥ 3 cm
-
kasno gadolinijsko pojačanje na MR-u srca
-
neobjašnjivu nedavnu sinkopu
-
preživljenje nakon srčanog zastoja zbog ventrikulske aritmije
-
višestruke epizode nepostojane ventrikulske tahikardije (NSVT)
-
ejekcijsku frakciju lijeve klijetke ≤ 50% (krajnji stadij bolesti)
-
aneurizmu lijeve klijetke
Ranije se preporučivalo izbjegavanje kompetitivnih sportskih aktivnosti jer tijekom napora može doći do nagle smrti. Trenutačne smjernice preporučuju da sportaši s HCM-om prođu sveobuhvatnu procjenu i zajedničku raspravu o potencijalnom riziku sa stručnjakom za HCM.
Liječenje dilatacijske kongestivne faze hipertrofične kardiomiopatije isto je kao i liječenje dilatacijske kardiomiopatije s pretežno sistoličkim zatajenjem.
Genetsko savjetovanje prikladno je za bolesnike s asimetričnom hipertrofijom septuma.
Literatura
-
1. Olivotto I, Oreziak A, Barriales-Villa R, et al: Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 396:759–769, 2020.
-
2. Maron MS, Rowin EJ, Wessler BS, et al: Enhanced American College of Cardiology/American Heart Association Strategy for Prevention of Sudden Cardiac Death in High-Risk Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. JAMA Cardiol 4(7):644–657, 2019. doi:10.1001/jamacardio.2019.1391
Ključne poruke
-
Hipertrofična kardiomiopatija obično nastaje zbog jedne od brojnih genetskih mutacija koje uzrokuju različite tipove ventrikulske hipertrofije, koja može ometati punjenje (odnosno uzrokovati dijastoličku disfunkciju) i katkad opstrukciju izlaznog trakta LK.
-
Koronarni krvotok može biti poremećen i bez koronarne bolesti, zbog nedostatne gustoće kapilara i suženja intramiokardijalnih koronarnih arterija koje su sužene intimalnom i medijalnom hiperplazijom i hipertrofijom.
-
U mlađoj dobi bolesnici mogu imati bol u prsima, dispneju, palpitacije, sinkopu i katkad iznenadnu smrt, obično izazvanu naporom.
-
Izvodi se ehokardiografija, no ako je dostupan, MR srca najbolje prikazuje patološke promjene u miokardu.
-
Primjena beta-blokatora i/ili negativno kronotropnih blokatora kalcijevih kanala (obično verapamila) smanjuje kontraktilnost miokarda i usporava srčanu frekvenciju, čime se produljuje dijastoličko punjenje i smanjuje tlak u izlaznom traktu.
-
Izbjegavajte nitrate i druge lijekove koji smanjuju predopterećenje (npr. diuretike, ACE inhibitore, blokatore receptora angiotenzina II) zbog smanjenja veličine lijeve klijetke i pogoršanja funkcije lijeve klijetke.
-
Ugradite implantabilni kardioverter-defibrilator bolesnicima sa sinkopom ili iznenadnim srčanim zastojem.
-
U bolesnika sa simptomima unatoč medikamentnoj terapiji potrebno je izvesti kiruršku mijektomiju ili alkoholnu septalnu ablaciju.
Više informacija
Sljedeći izvor na engleskom jeziku može biti koristan. Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.
-
Smjernice Američkog kardiološkog društva o hipertrofičnoj kardiomiopatiji: Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al: 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 20 November 2020. doi: 10.1161/CIR.0000000000000937