Ulkus rožnice (vrijed) je defekt epitela rožnice sa posljedičnom upalom (koja ubrzo dovodi do nekroze tkiva rožnice) zbog invazije bakterija, gljiva, virusa ili Acanthamoebae. Može biti potaknut mehaničkom ozljedom ili prehrambenim nedostatcima. Simptomi su progresivno crvenilo, osjećaj stranog tijela, bol, fotofobija i suzenje. Dijagnoza se postavlja pregledom pomoću procjepne svjetiljke, bojenjem fluoresceinom i mikrobiološkim pretragama. Liječenje je hitno, od strane oftalmologa, lokalnom primjenom antibiotika i često kapljicama za širenje zjenice.

(See also Introduction to Corneal Disorders.)

Etiologija

Uzroci ulkusa rožnice

Rožnični ulkus može imati više uzroka (vidi tablicu uzroci rožničnog ulkusa). Herpes simpleks keratitis je opisan zasebno.

Bakterijski ulkus najčešće nastaje zbog nošenja kontaktnih leća i rjeđe zbog sekundarne infekcije nakon traumatske abrazije ili herpes simplex keratitisa. Odgovor na liječenje ovisi uglavnom o bakterijskim vrstama, a može biti posebno otporan na liječenje.

Vremenski tijek rožničnog ulkusa varira. Ulkusi uzrokovani Akantamebom (najčešće uzorkovani izloženosti zagađenoj vodi za vrijeme nošenja kontaktnih leća) i gljivama (najčeće nakon trume biološkim materijalima) koji su bozbolni, ali progresivni, za razliku od onih uzorkovanih Pseudomonas aeruginosa (najčeše kod nosioca kontaktnih leća) koji su brzo napredujući, uzrokujući dublji ulkus uz opsežnu nekrozu. Nošenje kontaktnih leća za vrijeme spavanja ili nepravilno održavanje higijene kontaktnih leća može uzrokovati rožnični ulkus (vidi Kontaktne leće: Održavanje i komplikacije).

Patofiziologija

Uzroci ulkusa rožnice

Ulkus rožnice karakterizira defekt epitela rožnice s upalom u podlozi, a ubrzo se razvija i nekroza strome rožnice. Ulkusi rožnice cijele ožiljkom, što dovodi do zamućenja rožnice i smanjenja vidne oštrine. Uveitis, perforacija rožnice sa prolapsom šarenice, gnoj u prednjoj sobici (hipopion), panuveitis i destrukcija oka mogu nastati posljedično ukoliko se stanje ne liječi, pa čak i kada se ordinira adekvatna terapija, posebno ako se s primjenom počne prekasno. Obično se kod dubljih ulkusa javljaju teži simptomi i komplikacije.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi nutritivnog deficita

Crvenilo spojnice, osjećaj boli, stranog tijela, fotofobija i suzenje mogu u početku biti neznatni.

Ulkus rožnice počinje kao defekt epitela rožnice koji se boji s fluoresceinom i blažim sivkastim ograničenim površinskim zamućenjem ispod. Nakon toga, nastaje gnojenje i nekroza tkiva u formi udubljenog ulkusa. Prisutna je značajna cilijarna hiperemija spojnice. Ulkus se može proširiti preko cijele rožnice, može prodrjeti u dubinu rožnice ili oboje. Može se pojaviti i hipopion (nakupina upalnih stanica u prednjoj sobici). U dugotrajnim slučajevima može doći do urastanja krvnih žila preko limbusa rožnice (neovaskularizacija rožnice).

Ulkus rožnice

Gornja slika prikazuje bakterijski ulkus rožnice s neprozirnošću (obično samo sivo-bijelo zamućenje, ali žućkastozeleno na ovoj fotografiji jer je obojeno fluoresceinskom bojom), što pokazuje defekt epitela rožnice. Ostali znakovi obuhvaćaju eritem vjeđa i hiperemiju spojnice. Hipopion (nakupljanje leukocita u prednjoj sobici) nalazi se u slojevima u donjoj prednjoj sobici (strelica). Donja slika prikazuje poboljšanje nako tjedan dana intenzivne lokalne antibiotske terapije.

Slike istupio Sadeer Hannush, MD.

Ulkusi rožnice koje uzrokuje Acanthamoeba su jako bolni i mogu pokazivati prolazna oštećenja epitela rožnice, brojne stromalne infiltrate i, kasnije, velike prstenaste infiltrate. Ulkusi koje uzrokuju gljive su dugotrajnijeg tijeka od bakterijskih, gusto su prožeti i ponekad pokazuju neupadljive otočiće infiltrata (satelitske promjene) na periferiji. Dendritični ulkusi su karakteristični za herpes simplex keratitis.

Dijagnoza

Dijagnoza ulkusa rožnice

• Pregled procjepnom svjetiljkom

Herpes Simplex (Dendritic Keratitis)

Ova fotografija prikazuje dendritični (razgranati) ulkus (zelen) na pacijentovoj rožnici. Ovaj je ulkus zelen jer je obojan fluoresceinom.

DR P. MARAZZI/ZNANSTVENA KNJIŽNICA SLIKA

Dijagnoza je postavljena pregledom procjepnom svjetiljkom; dijagnostički je infiltrat rožnice s defektom epitela koji se boji preko fluoresceina. Potrebno je da oftalmolog kod svih ulkusa, osim kod malih, sterilnom spatulom od platine ili za to odgovarajućim sterilnim štapićem uzme razmaze za mikrobiološku analizu. Mikroskopskom analizom strugotina može se identificirati Acanthamoeba

Liječenje

Liječenje ulkusa rožnice

• U početku empirijska lokalna antibiotska terapija širokog spektra.

• Potom antibiotska terapija prema uzročniku.

Liječenje ulkusa rožnice bez obzira na vrstu uzročnika, ako se radi o malim ulkusima započinje 0,5%–tnim moksifloksacinom ili 0,3% do 0.5%–tnim gatifloksacinom antibiotskim kapljicama , a ako se radi o velikim ulkusima dodaju se jake (u koncentracijama većim od kupovnih) antibiotske kapi, poput tobramicinskih u dozi od 15 mg/mL i cefazolinskih u dozi od 50 mg/mL, osobito kod onih koji su smješteni bliže centru rožnice. U početku je potrebna česta primjena (npr. 4 kapanja u razmaku od 15 min, a nakon toga svakih 1 h tijekom 24 h). Prekrivanje oka je kontraindicirano jer se time stvara tamno, vlažno okruženje koje potiče rast bakterija i sprječava lokalnu primjenu lijekova.

Herpes simplex se tretira s trifluridin 1% kapima svaka 2 h dok je pacijent budan do ukupno 9 puta n/dan, ganciklovir 0,15% gel 5 puta/dan, valaciklovir 1000 mg pojedinačna doza ili aciklovir 400 mg po 5 puta/dan (ili za ponavljajuće herpes simplex keratitise) za oko 14 dana. Poželjne su kapi za oči, ali ako pacijenti ne mogu pouzdano primijeniti kapi ili kapi nisu dostupne, oralni lijekovi kao što je valaciklovir 1000 mg oralno dva puta dnevno ili aciklovir 400 mg oralno 3 do 5 puta dnevno (ili 3 puta dnevno za rekurentni herpes simplex keratitis) može se koristiti oko 14 dana.

Gljivične infekcije liječe se lokalnim antifungalnim kapima, kao što je natamicin 5% (lijek izbora za filamentozne gljivice, npr. Fusarium), amfotericin B 0,15% (lijek izbora za gljivice, npr. Candida), ili ponekad vorikonazol 1% (koji je manje učinkovit, ali ima najširi spektar). Doziranje na početku iznosi svakih sat vremena po danu i svakih dva sata po noći. Duboke infekcije mogu zahtijevati dodavanje oralno vorikonazola 400 mg dva puta dnevno, ketokonazola 400 mg jednom/dan, flukonazola 400 mg jednom dnevno, a zatim 200 mg jednom/dan ili 400 mg itrakonazola jednom dnevno, a zatim 200 mg jednom/dan.

Ako je Akantameba potvrđena, terapija može uključivati lokalni propamidin 0,1%, neomicin 0,175% i poliheksametilen bigvanid 0,02% ili klorheksidin 0,02% nadopunjen mikonazolom 1%, klotrimazolom 1%, ili oralnim ketokonazolom 400 mg jednom dnevno ili itrakonazolom 400 mg jednom, zatim 200 mg jednom dnevno . Kapljice se koriste svakih 1 do 2 h, sve dok ne nastane očito kliničko poboljšanje, potom se kapanje smanjuje na 4 puta/dan i nastavlja se nekoliko mjeseci sve dok se ne povuku svi znakovi upale. Poliheksametilen bigvanid i klorheksidin ne postoje u obliku pripravaka za oči, ali se mogu pripraviti u ljekarni. Topički kortikosteroidi ili ciklosporin za refrakterne slučajeve

Za sve ulkuse se u liječenje mogu također uključiti kapljice za širenje zjenice (cikloplegici), kao što su atropin 1% ili 0,25% skopolamin, 1 kap dnevno kroz duži vremenski period, da bi se umanjila bol i smanjila mogućnost formiranja stražnjih sinehija. U teškim slučajevima može biti potrebna nekrektomija zaraženog epitela ili čak transplantacija rožnice (penetrantna keratoplastika). Slabo suradljivi bolesnici ili oni s velikim, centralno smještenim ili tvrdokornim ulkusima moraju se hospitalizirati.

Određeni bolesnici mogu se liječiti dodatno s kortikosteroidnim kapljicama (npr prednizolon acetat 1% kroz jedan tjedan uz postupno smanjivanje terapije kroz dva do tri tjedna). Konačni izgled ožiljka i krajnji ishod vidne oštrine ne poboljšavaju se s lokalnim kortikosteroidima. Lokalni kortikosteroidi smanjuju bol i fotofobiju i dovode do značajnog poboljšanja vidne oštrine. Budući da postoji mali rizik za pogoršanje ulkusa, uvođenje lokalne kortikosteroidne terapije indicirano je samo kod pacijenta koji se brzo trebaju vratiti normalnom svakodnevnom životu (npr. posao, vožnja itd.) Takvo liječenje treba propisati samo oftalmolog i treba biti ograničeno na bolesnike u kojih klinički i mikrobiološki parametri pokazuju povoljan odgovor na antimikrobno liječenje i koji se mogu češće pratiti .

Ključne poruke

• Uzroci ulkusa rožnice uključuju infekcije rožnice (uključujući prekomjerno nošenje kontaktnih leća), traume oka, abnormalnosti vjeđa i prehrambene nedostatke.

• Uz ulkus može biti prisutna i cilijarna hiperemija spojnice i nakupljanje upalnih stanica u prednjoj sobici (hipopion).

• Kod svih ulkusa, osim kod malih, potrebno je uzeti uzorak za mikrobiološku analizu od strane oftalmologa.

• Liječenje obično uključuje čestu (npr. svakih 1 do 2 sata) primjenu lokalnih antimikrobnih lijekova.