Ulkus rožnice (vrijed) je defekt epitela rožnice sa posljedičnom upalom (koja ubrzo dovodi do nekroze tkiva rožnice) zbog invazije bakterija, gljiva, virusa ili Acanthamoebae. Može biti potaknut mehaničkom ozljedom ili prehrambenim nedostatcima. Simptomi su progresivno crvenilo, osjećaj stranog tijela, bol, fotofobija i suzenje. Dijagnoza se postavlja pregledom pomoću procjepne svjetiljke, bojenjem fluoresceinom i mikrobiološkim pretragama. Liječenje je hitno, od strane oftalmologa, lokalnom primjenom antibiotika i često kapljicama za širenje zjenice.
Etiologija
Ulkus rožnice ima mnogo uzroka (vidi tablicu). Bakterijski ulkus najčešće nastaje zbog nošenja kontaktnih leća i rjeđe zbog sekundarne infekcije nakon traumatske abrazije ili herpes simplex keratitisa. Odgovor na liječenje ovisi uglavnom o bakterijskim vrstama, a može biti posebno otporan na liječenje. Vremenski tijek ulkusa varira. Ulkusi uzrokovani Acanthamoeba (najčešće zbog izloženosti zagađenom vodom nosioca kontaktnih leća) i gljivama (najčešće zbog traume s biljnim materijalom) su spori, ali progresivni, dok se oni uzrokovani Pseudomonas aeruginosa (vidljivi gotovo isključivo kod nosioca kontaktnih leća) ubrzano razvijaju, što uzrokuje duboku i opsežnu nekrozu rožnice. Nošenje kontaktnih leća za vrijeme sapavanja ili nošenje neodgovarajuće dezinficiranih kontaktnih leća može uzrokovati ulkus rožnice ( vidi: Njega i komplikacije).
Uzroci ulkusa rožnice
Kategorija
|
Primjeri
|
Netraumatske abnormalnosti rožnice
|
Bulozna keratopatija (tj. rupturirane bule)
Pemfigoid sluznice (uzrokuje trihijazu i perzistentne defekte epitela rožnice zbog oštećenja matičnih stanica epitela rožnice)
Herpes simplex keratitissa sekundarnom bakterijskom superinfekcijom
Suhe oči, primarni poremećaj
Suhe oči, sekundarni poremećaj (npr. neurotrofički keratitis)
Trahom (sa sekundarnom trihijazom)
|
Ozljede rožnice
|
Abrazija rožnice
Probojna ozljeda rožnice
Strano tijelo rožnice (rijetko)
Kontaktne leće (najčešće kada se nose za vrijeme spavanja i/ili neodgovarajuće dezinficirane)
|
Abnormalnosti vjeđa
|
Kronična upala vjeđa (blefaritis)
Entropion
Nepotpuno zatvaranje oka (primjerice zbog neodgovarajućeg zatvaranja oka [lagoftalmus], periferne pareze facijalnog živca, defekata vjeđa nakon traume ili egzoftalmusa)
Trihijaza
|
Nutritivni nedostaci
|
Proteinska pothranjenost
Manjak vitamina A
|
Patofiziologija
Ulkus rožnice karakterizira defekt epitela rožnice s upalom u podlozi, a ubrzo se razvija i nekroza strome rožnice. Ulkusi rožnice cijele ožiljkom, što dovodi do zamućenja rožnice i smanjenja vidne oštrine. Uveitis, perforacija rožnice sa prolapsom šarenice , gnoj u prednjoj sobici (hipopion), panuveitis i destrukcija oka mogu nastati posljedično ukoliko se stanje ne liječi, pa čak i kada se ordinira adekvatna terapija, posebno ako se s primjenom počne prekasno. Obično se kod dubljih ulkusa javljaju teži simptomi i komplikacije.
Simptomi i znakovi
Crvenilo konjunktive, osjećaj boli, stranog tijela, fotofobija i suzenje mogu u početku biti neznatni.
Ulkus rožnice počinje kao defekt epitela rožnice koji se boja s fluoresceinom i blažim sivkastim ograničenim površinskim zamućenjem ispod. Nakon toga, nastaje gnojenje i nekroza tkiva u formi udubljenog ulkusa. Prisutna je značajna cilijarna hiperemija spojnice. U dugotrajnim slučajevima može doći do urastanja krvnih žila preko limbusa rožnice (neovaskularizacija rožnice). Ulkus se može proširiti preko cijele rožnice, može prodrjeti u dubinu rožnice ili oboje. Može se pojaviti i hipopion (nakupina upalnih stanica u prednjoj sobici).
Ulkusi rožnice koje uzrokuje Acanthamoeba su jako bolni i mogu pokazivati prolazna oštećenja epitela rožnice, brojne stromalne infiltrate i, kasnije, velike prstenaste infiltrate. Ulkusi koje uzrokuju gljive su dugotrajnijeg tijeka od bakterijskih, gusto su prožeti i ponekad pokazuju neupadljive otočiće infiltrata (satelitske promjene) na periferiji.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja pregledom sa procjepnom svjetiljkom na osnovu nalaza infiltrata rožnice uz oštećenje epitela koje se boja fluoresceinom. Potrebno je da oftalmolog kod svih ulkusa, osim kod malih, sterilnom spatulom od platine ili za to odgovarajućim sterilnim štapićem uzme razmaze za mikrobiološku analizu. Mikroskopskom analizom strugotina može se identificirati Acanthamoeba.
Liječenje
Liječenje ulkusa rožnice bez obzira na vrstu uzročnika, ako se radi o malim ulkusima započinje 0,5%–tnim moksifloksacinom ili 0,3% do 0.5%–tnim gatifloksacinom antibiotskim kapljicama , a ako se radi o velikim ulkusima dodaju se jake (u koncentracijama većim od kupovnih) antibiotske kapi, poput tobramicinskih u dozi od 15 mg/mL i cefazolinskih u dozi od 50 mg/mL, osobito kod onih koji su smješteni bliže centru rožnice. U početku je potrebna česta primjena (npr. 4 kapanja u razmaku od 15 min, a nakon toga svakih 1 h tijekom 24 h). Prekrivanje oka je kontraindicirano jer se time stvara tamno, vlažno okruženje koje potiče rast bakterija i sprječava lokalnu primjenu lijekova.
Herpes simplex se tretira s trifluridin 1% kapi svaka 2 h dok je pacijent budan do ukupno 9 puta n/dan, ganciklovir 0,15% gel 5 puta/dan, valaciklovir 1000 mg pojedinačna doza ili aciklovir 400 mg po 5 puta/dan (ili za ponavljajuće herpes simplex keratitise) za oko 14 dana.
Gljivične infekcije se liječe sa fungicidnim kapima (npr. 5%–tnim natamicinom, 0,15%–tnim amfotericinom B, i ponekad 1%-tnim vorikonazolom- koji je manje učinkovit), u početku svakih 1 h tijekom dana i svakih 2 h tijekom noći. Duboke infekcije mogu zahtijevati dodavanje oralno vorikonazola 400 mg dva puta dnevno, ketokonazola 400 mg jednom/dan, flukonazola 400 mg jednom dnevno, a zatim 200 mg jednom/dan ili 400 mg itrakonazola jednom dnevno, a zatim 200 mg jednom/dan.
Ako je Acanthamoeba identificirana, terapija može uključivati lokalnu primjenu propamidina 0,1%, neomicina 0,175% i polyhexamethylene biguanidna 0,02% ili klorheksidina 0,02% uz dodatak mikonazola 1%, klotrimazola 1%, ili oralno ketokonazola 400 mg jednom na dan ili itrakonazola 400 mg jednom na dan, potom 200 mg jednom/dan. Kapljice se koriste svakih 1 do 2 h, sve dok ne nastane očito kliničko poboljšanje, potom se kapanje smanjuje na 4 puta/dan i nastavlja se nekoliko mjeseci sve dok se ne povuku svi znakovi upale. Poliheksametilen bigvanid i klorheksidin ne postoje u obliku pripravaka za oči, ali se mogu pripraviti u ljekarni.
Za sve ulkuse se u liječenje mogu također uključiti kapljice za širenje zjenice (cikloplegici), kao što su atropin 1% ili 0,25% skopolamin, 1 kap dnevno kroz duži vremenski period, da bi se umanjila bol i smanjila mogućnost formiranja stražnjih sinehija. U teškim slučajevima može biti potrebna nekrektomija zaraženog epitela ili čak transplantacija rožnice (penetrantna keratoplastika). Slabo suradljivi bolesnici ili oni s velikim, centralno smještenim ili tvrdokornim ulkusima moraju se hospitalizirati. Određeni bolesnici mogu se liječiti dodatno s kortikosteroidnim kapljicama (npr prednizolon acetat 1% kroz jedan tjedan uz postupno smanjivanje terapije kroz dva do tri tjedna). Konačni izgled ožiljka i krajnji ishod vidne oštrine ne poboljšavaju se s lokalnim kortikosteroidima. Lokalni kortikosteroidi smanjuju bol i fotofobiju i dovode do značajnog poboljšanja vidne oštrine. Budući da postoji mali rizik za pogoršanje ulkusa, uvođenje lokalne kortikosteroidne terapije indicirano je samo kod pacijenta koji se brzo trebaju vratiti normalnom svakodnevnom životu (npr. posao, vožnja itd.) Takvo liječenje treba propisati samo oftalmolog i treba biti ograničeno na bolesnike u kojih klinički i mikrobiološki parametri pokazuju povoljan odgovor na antimikrobno liječenje i koji se mogu češće pratiti .
Ključne poruke
-
Uzroci ulkusa rožnice uključuju infekcije rožnice (uključujući prekomjerno nošenje kontaktnih leća), traume oka, abnormalnosti vjeđa i prehrambene nedostatke.
-
Uz ulkus može biti prisutna i cilijarna hiperemija spojnice i nakupljanje upalnih stanica u prednjoj sobici (hipopion).
-
Kod svih ulkusa, osim kod malih, potrebno je uzeti uzorak za mikrobiološku analizu od strane oftalmologa.
-
Liječenje obično uključuje čestu (npr. svakih 1 do 2 sata) primjenu lokalnih antimikrobnih lijekova.