Kod endometrioze, funkcionalno tkivo sluznice maternice prisutno je u zdjelici izvan šupljine maternice. Simptomi ovise o smještaju presadaka i mogu obuhvaćati dismenoreju, dispareuniju, neplodnost, dizuriju i bol pri defekaciji. Jačina simptoma ne korelira sa stadijem bolesti. Dijagnoza se postavlja direktnom vizualizacijom, ponekad biopsijom, obično putem laparoskopije. Liječi se protuupalnim lijekovima, lijekovima za potiskivanje funkcije jajnika i rasta endometrija, kirurškim odstranjenjem ektopičnog endometrija i, u teškim slučajevima, ako se ne planira trudnoća, odstranjenjem maternice i jajnika.
Endometrioza je obično smještena na peritoneumu ili seroznim površinama zdjeličnih organa, obično na jajnicima, širokim ligamentima, Douglasovom prostoru i sakrouterinim ligamentima. Rijetka sijela su serozne površine jajovoda, tankog i debelog crijeva, uretera, mokraćnog mjehura, rodnice, vrata maternice, kirurških ožiljaka, i mnogo rjeđe pleure i perikarda.
Smatra se kako krvarenje iz peritonealnih promjena izaziva upalu s posljedičnim odlaganjem fibrina, stvaranjem priraslica te, konačno, ožiljkavanjem koje mijenja peritonealnu površinu organa i anatomiju zdjelišta.
Prijavljena prevalencija varira, ali je vjerojatno oko
Prosječna dob pri postavljanju dijagnoze iznosi 27 godina, no endometrioza se razvija i u adolescentica.
Etiologija i patofiziologija
Najšire prihvaćena pretpostavka o patofiziologiji endometrioze je da se endometralne stanice prenose iz šupljine maternice tijekom menstruacije i kasnije implantiraju na ektopična mjesta. Retrogradni protok menstrualnog tkiva kroz jajovode je čest i može prenositi stanice sluznice maternice unutar trbušne šupljine; limfni ili krvožilni sustav može transportirati stanice sluznice maternice na udaljena mjesta (npr pleuralna šupljina).
Druga hipoteza je metaplazija celomskog epitela: celomski epitel se pretvara u žlijezde nalik onima u sluznici maternice.
Mikroskopski, endometriotični implantati sastoje se od žlijezda i strome i jednaki su stanicama sluznice maternice. Ova tkiva sadrže estrogenske i progesteronske receptore te obično rastu, diferenciraju se i krvare ovisno o hormonalnim promjenama tijekom menstruacijskog ciklusa; također ova tkiva mogu proizvoditi estrogen i prostaglandine. Implantati mogu postati samoodrživi ili regredirati jer se mogu pojaviti tijekom trudnoće (vjerojatno zato što su razine progesterona visoke). U konačnici, implantati izazivaju upalnu reakciju i povećavaju broj aktiviranih makrofaga i proizvodnju proupalnih citokina.
Povećana incidencija endometrioze kod krvnih srodnika u 1. koljenu žena s endometriozom govori u prilog nasljednog faktora koji pridonosi razvoju boelsti.
Kod bolesnica s teškom endometriozom i poremećenim anatomskim odnosima u zdjelici, stopa neplodnosti je visoka, vjerojatno zbog narušenih anatomskih odnosa i upale koji interferiraju s mehanizmima privlačenja jajne stanice, oplodnje i prijenosa oplođene jajne stanice.
Neki bolesnice s blagim oblikom endometrioze i normalnom anatomijom zdjelice također su neplodne, razlozi poremećene fertilnosti su nejasni, ali mogu uključivati slijedeće:
-
Povećana incidencija sindroma luteinizirajućeg nerupturiranog folikula jajnika (zarobljena oocita)
-
Povećana peritonealna proizvodnja prostaglandina ili povećanje aktivnosti makrofaga koja može utjecati na funkciju spermija i jajne stanice
-
Endometrij koji nije receptivan (zbog disfunkcije lutealne faze ili druge abnormalnosti)
Potencijalni faktori rizika za endometriozu su
-
Endometrioza kod krvnih srodnika u 1. koljenu
-
Odgođeno rađanje ili nulipare
-
Rana menarha
-
Kasna menopauza
-
Skraćeni menstrualni ciklusi (<27 dana) s menstruacijom koja je teška i dugotrajna (> 8 dana)
-
Oštećenje Müllerovih kanalića
-
Izloženost dietilstilbestrolu u maternici
Potencijalni zaštitni čimbenici su
-
Multiparitet
-
Produljeno dojenje
-
Kasna menarha
-
Upotreba niskih doza oralnih kontraceptiva (kontinuirano ili ciklički)
-
Redovita tjelovježba (pogotovo ako je započeta prije 15 godina, ako se vježba > 4 sata / tjedno, ili oboje)
Simptomi i znakovi
Tipično se javlja ciklička bol u zdjelici u sredini ciklusa, bol koja prethodi ili traje za vrijeme menstruacije (dismenoreja) i za vrijeme spolnog odnosa (dispareunija), a može biti progresivna i kronična (traje> 6 mjeseci). Adneksalne mase i neplodnost tipično se povezuju s endometriozom. Često se pojavljuju intersticijski cistitis sa suprapubičnom ili zdjeličnom boli, učestalo morenje i urgencija. Moguća je pojava intermenstruacijskog krvarenja.
Neke žene s opsežnom endometriozom su asimptomatske dok neke s minimalnim nalazom imaju onesposobljavajuću bol. Dismenoreja je važan dijagnostički trag, osobito ako se pojavi nakon nekoliko godina relativno bezbolne menstruacije. Simptomi su često smanje ili nestanu tijekom trudnoće.
Simptomi mogu varirati ovisno o lokalizaciji promjena.
-
Debelo crijevo: Bolovi tijekom defekacije, abdominalna nadutost, proljev ili zatvor, ili rektalno krvarenje za vrijeme menstruacije
-
Mjehur: Dizurija, hematurija, suprapubična ili bol u zdjelici (osobito za vrijeme mokrenja), učestalo mokrenje, urgencija ili kombinacija
-
Jajnici: nastanak endometrioma (cistične mase lokalizirane na jajnicima promjera od 2 do 10 cm), koji povremeno rupturiraju ili iz kojih curi sadržaj, što uzrokuje akutnu bol u trbuhu i peritonealni podražaj
-
Adneksalne strukture: stvaranje adneksalnih priraslica, što rezultira stvaranjem zdjeličnih masa ili bolova
-
Strukture izvan zdjelice: nejasna bol u trbuhu (ponekad)
Ginekološki pregled može biti uredan, ili se nalazi mogu odnositi na retrovertiranu i fiksiranu maternicu, povećane i osjetljive jajnike, fiksirane mase jajnika, zadebljan rektovaginalni septum, zahvaćenost Douglasova prostora ili endometriotična žarišta u predjelu sakrouterinog ligamenta, i/ili adneksalne mase. Rijetko se žarišne promjene mogu vidjeti na stidnici, vratu maternice i u rodnici, umbilikalno ili u prijašnjim ožiljcima od operacije.
Dijagnoza
Na osnovi tipičnih simptoma posumnja se na endometriozu, ali ju se mora potvrditi izravnom vizualizacijom, obično pomoću laparoskopije zdjelice, iznimno laparotomijom, vaginalnim pregledom, sigmoidoskopijom ili cistoskopijom. Biopsija nije potrebna, ali rezultati mogu pomoći u postavljanju dijagnoze. Makroskopski izgled (npr. proziran, crveni, smeđi, crni) i veličina žarišne promjen mijenja se tijekom menstruacijskog ciklusa. Međutim, zdjelična endometrioza peritoneuma najčešće je točkasta, crvena, plava ili ljubičasto–smeđa, promjera >5 mm a promjene se često nazivaju “česticama baruta”. Mikroskopski, žlijezde sluznice maternice i stroma su prisutni. Stromalni elementi u odsustvu žlijezdanih elemenata upućuju na rijetku varijantu endometrioze koja se naziva stromalna endometrioza.
Slikovne metode (npr ultrazvuk) nisu specifične ili primjerene za postavljenje dijagnoze. Međutim, ponekad prikazuju opsežnost endometrioze i stoga se mogu koristiti za praćenje nakon što se postavi dijagnoza. Razina serumskog karcinomskog antigena 125 (CA125) može biti povišena, ali određivanje razine ne pomaže, niti je specifično kod postavljanja dijagnoze i odluke o daljnjem postupanju. Može biti indicirano ispitivanje na druge poremećaje koji uzrokuju neplodnost.
Određivanje stadija bolesti pomaže liječniku prilikom oblikovanja plana liječenja i procjene odgovora na liječenje. Prema American Society for Reproductive Medicine, endometrioza se može podijeliti u stadije I (minimalna), II (blaga), III (umjerena) ili IV (teška), na osnovi
-
Broj, mjesto i dubina implantata
-
Prisutnost endometrioma i rahlih ili čvrstih priraslica (vidi tablicu)
Stadiji endometrioze
|
Stadij
|
Klasifikacija
|
Opis
|
|
I
|
Minimalan
|
Nekoliko površnih žarišta
|
|
II
|
Blag
|
Više dubljih žarišta
|
|
III
|
Umjeren
|
Mnogo dubokih žarišta, mali endometriomi na jednom ili oba jajnika, i poneka rahla priraslica
|
|
IV
|
Teški
|
Mnogo dubokih žarišta, veliki endometriomi na jednom ili oba jajnika sa mnogo čvrstih priraslica, ponekad uz prirastanje rektuma za stražnju stranu maternice
|
Indeks plodnosti kod endometrioze (EFI) razvijen je u svrhu određivanja stupnja neplodnosti udruženim s endometriozom; ovaj sustav može pomoći previdjeti stopu trudnoća nakon različitih oblika liječenja. Čimbenici koji se koriste za EFI uključuju
-
Dob žene
-
Broj godina ženine neplodnosti
-
Anamneza ili podatak o izostanku prethodnih trudnoća
-
Indeks funkcije za oba jajovoda, fimbrije i jajnike
-
Indeks endometrioze (ukupni i žarišni) Američkog društva za Reproduktivnu medicinu
Liječenje
-
NSAID za nelagodu
-
Lijekovi za suzbijanje funkciju jajnika
-
Kirurška resekcija ili ablacija endometriotičnog tkiva, sa ili bez lijekova
-
Totalna abdominalna histerektomija s ili bez obostrane salpingoovarijektomije ako je bolest teška i pacijentica ne želi više rađati.
Simptomatsko liječenje započinje s analgeticima (obično NSAID) i hormonskim kontraceptivima. Individualizirani pristup u liječenju mora se temeljiti na dobi bolesnice, simptomima i želji za očuvanjem plodnosti te proširenosti bolesti.
Konzervativno kirurško liječenje endometrioze je ekscizija ili ablacija endometriotičnih žarišta i priraslica tijekom laparoskopije.
Liječenje lijekovima i konzervativnim kirurškim zahvatom je simptomatsko. Kod većine bolesnica, endometrioza se nakon prestanka liječenja vraća 6 mjeseci do 1 godine nakon prestanka uzimanja lijekova osim ako je funkcija jajnika u potpunosti prekinuta. Endometrioza se može ponovno pojaviti nakon konzervativnog kirurškog liječenja.
Totalna abdominalna histerektomija s ili bez obostrane salpingoovarijektomije smatra se definitivnom terapijom endometrioze. Ona pomaže u sprečavanju komplikacija i mijenja tijek bolesti, olakšava simptome; međutim može recidivirati.
Farmakoterapija:
Lijekovi koji smanjuju funkciju jajnika inhibiraju rast i aktivnost žarišta endometrioze. Najčešće se koriste slijedeći lijekovi:
Kada je liječenje kombiniranim oralnim kontraceptivima neučinkovito ili kad ih pacijentica ne može uzimati, upotrebljavaju se slijedeći lijekovi:
LijekovI za liječenje endometrioze
|
Lijek
|
Doziranje
|
Neželjeni učinci:
|
|
* Liječenje je ograničeno na ≤ 6 mj.
|
|
†Leuprolid se često daje s progestinom poput noretindron acetat (2.5-5 mg jednom na dan), kako bi spriječio gubitak koštane mase i smanjio valove vrućine tijekom liječenja.
|
|
GnRH = gonadotropin–otpuštajući hormon;
|
|
Kombinirani estrogen / progesteron oralni kontraceptiv
|
|
Etinil estradiol 30–35 μg uz progestin
Etinil estradiol 10 μg uz progestin
|
Kontinuirana, produljena primjena (1 tableta jednom na dan, 3-4 ciklusa, a zatim se prestaje s uzimanjem tijekom 4 dana) ili ciklička upotreba (prema uputama za kontracepciju, obično se ne uzima od nekoliko dana do 1 tjedan svaki mjesec)
|
Napuhnutost trbuha, osjetljivost dojki, povećanje apetita, edem, mučnina, probojno krvarenje, duboka venska tromboza, infarkt miokarda, moždani udar, periferna vaskularna bolest, promjene raspoloženja
|
|
Progestini
|
|
Levonorgestrel- otpuštajući intrauterini uložak (IUD)
|
Oko 20 mcg / dan, smanjuje se progresivno tijekom 5 godina do 10 mcg (spontano otpuštanje IUD-a)
|
Neredovito krvarenje iz maternice, a ponekad amenoreja (razvija se tijekom vremena)
|
|
Medroksiprogesteron acetat
|
20–30 mg oralno jednom na dan tijekom 6 mjeseci, potom 100 mg i.m.svaka 2 tjedna tijekom 2 mjeseca, zatim 200 mg i.m. jednom mjesečno tijekom 4 mjeseca
|
Probojno krvarenje, emocionalna nestabilnost, depresija, atrofični vaginitis, dobivanje na težini
|
|
Noretindron acetat
|
2.5-5 mg oralno prije spavanja
|
Probojno krvarenje, emocionalna nestabilnost, depresija, atrofični vaginitis, dobivanje na težini
|
|
Androgen
|
|
Danazol
|
100–400 mg oralno tijekom 3-6 mjeseci.
|
Dobivanje na težini, akne, produbljenje glasa, hirzutizam, valovi vrućine, atrofični vaginitis, edem, mišićni grčevi, probojno krvarenje, smanjenje dojki, emocionalna nestabilnost, disfunkcija jetre, sindrom karpalnog kanala, nepoželjni učinci na razinu lipida
|
|
Agonisti GnRH
|
|
leuprolid†
|
1 mg sc jednom / dan
|
Valovi vrućine, atrofični vaginitis, gubitak minerala iz kostiju, emocionalna nestabilnost, ukočenost zglobova, glavobolje, slabost, mialgija, smanjen libido
|
|
Leuprolid depo
|
3,75 mg i.m. tijekom 28 dana
ili
11.25 mg i.m. tijekom 3 mj
|
Isto kao i za subkutanu primjenu
|
|
Nafarelin
|
200-400 mcg intranazalni potisak
|
Valovi vrućine, atrofični vaginitis, gubitka minerala iz kostiju, emocionalna nestabilnost, glavobolje, akne, smanjen libido, ukočenost zglobova, suhoća rodnice
|
Agonisti GnRH privremeno suzbijaju produkciju estrogena od strane jajnika; Međutim, liječenje je ograničeno na ≤ 6 mj jer dugoročno korištenje može dovesti do gubitka koštane mase. Ako liječenje traje >4 do 6 mj, mogu se koristiti istovremeno progestin ili bisfosfonat (kao dodatak terapiji) kako bi smanjili gubitak koštane mase. Ako se endometrioza ponovno pojavi, pacijentice načešće zahtjevaju opetovano liječenje.
Danazol, sintetski androgen i antigonadotropin, sprječava ovulaciju. Međutim, njegovi nepoželjni androgeni učinci ograničavaju primjenu.
Ciklički ili kontinuirani kombinirani oralni kontraceptivi primijenjeni nakon danazola ili agonista GnRH mogu usporiti napredovanje bolesti i preporučuju se ženama koje žele odgoditi rađanje.
Liječenje lijekovima ne mijenja stopu plodnosti kod žena s minimalnom ili blagom endometriozom.
Kirurški zahvat:
Umjereni do teški slučajevi najučinkovitije se liječe odstranjenjem što je moguće više endometriotičnih žarišta, čuvajući pri tome zdjeličnu anatomiju i reproduktivni potencijal. Površna žarišta endometrioze mogu se ukloniti ablacijom (kauterizacija). Duboke žarišne promjene treba ukloniti u cijelosti (ekscidirati).
Posebne indikacije za laparoskopiju i histerektomija uključuju
-
Umjerenu do tešku bol u zdjelici koja ne reagira na lijekove
-
Prisutnost endometrioma
-
Značajne priraslice u zdjelici
-
Opstrukcija jajovoda
-
Želja za održavanjem plodnosti
-
Bol tijekom spolnog odnosa
Lezije se obično uklanjaju laparoskopskim putem; peritonealne ili žarišne promjene na jajnicima ponekad se mogu kauterizirati bipolarnom strujom, odstraniti izrezivanjem, ili, rijetko, uništiti laserskom vaporizacijom. Endometriome treba ukloniti, budući da uklanjanje učinkovitije prevenira pojavu recidiva od drenaže. Nakon ovakvog liječenja, stope plodnosti obrnuto su proporcionalne težini endometrioze. Ako je resekcija nepotpuna, ponekad se daju agonisti GnRH tijekom perioperacijskog perioda, ali nije jasno da li ti lijekovi povećavaju stope plodnosti. Laparoskopska resekcija sakrouterinih ligamenata elektrokauterom ili laserom može smanjiti zdjeličnu bol u središnjoj liniji.
Rektovaginalna endometrioza, najteži je oblik bolesti, može se liječiti uobičajenim načinom liječenja endometrioze; Međutim, kolonoskopska resekcija ili kirurški zahvat mogu biti potrebni u svrhu prevencije opstrukcije debelog crijeva.
Histerektomija sa ili bez prezervacije jajnika obično je rezervirana za pacijentice s umjerenim do jakim bolovima u zdjelici, koje su završile sa rađanjem, i koje žele definitivan postupak izliječenja. Histerektomijom se uklanjaju priraslice i žarišta endometrioze koja su fiksirana za uterus i Douglasov prostor. Ako žene <50 zahtijevaju histerektomiju s obostranom salpingoovarijektomijom, treba uzeti u obzir nadomjesno hormonsko liječenje estrogenom (npr, kako bi se spriječili simptomi menopauze). Međutim, često se preporuča istovremena kontinuirana terapija progestinom (npr medroksiprogesteron acetat 2,5 mg oralno jednom na dan), jer ako se daje samo estrogen, zaostalo tkivo može rasti, rezultirajući nastankom recidiva. Ako simptomi perzistiraju nakon salpingoovarijektomije u žena > 50, može se pokušati uzimati kontinuirana terapija progestinom (noretindron acetat 2,5 do 5 mg, medroksiprogesteron acetat 5 mg oralno jednom na dan, mikronizirani progesteron od 100 do 200 mg oralno prije spavanja).
Ključne točke
-
Endometrioza je čest uzrok cikličke kronične zdjelične boli, dismenoreje, dispareunije i neplodnosti.
-
Stupanj endometrioze ne korelira s težinom simptoma.
-
Laparoskopskim putem najčešće se potvrdi dijagnoza endometrioze; biopsija nije neophodna, ali može pomoći u dijagnozi.
-
Za liječenje boli (npr, s NSAID), a ovisno o želji za reprodukcijom, uvode se lijekovi koji suprimiraju funkciju jajnika da bi zaustavili rast i aktivnost žarišta endometrioze.
-
Umjereni do teški slučajevi najučinkovitije se liječe odstranjenjem što je moguće više žarišta endometrioze uspostavljajući pri tome željene anatomske odnose.