Perinatalna tuberkuloza (TB)

Autor: Brenda L. Tesini, MD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.
Prijevod: dr. sc. Katarina Bojanić, dr. med.

Tuberkuloza može biti stečena u perinatalnom razdoblju. Simptomi i znakovi su nespecifični. Dijagnoza se postavlja kulturom, ponekad rendgenom i biopsijom. Liječi se izonijazidom i drugim antituberkuloticima.

Pregled neonatalnih infekcija

Tuberkuloza kod novorođenčeta može nastati:

  • Transplacentarno širenjem kroz umbilikalne vene do jetre fetusa

  • Udisanjem ili gutanjem zaražene plodne vode

  • Kapljičnim putem od bliskih kontakata (članovi obitelji ili osoblje bolnice)

Oko 50% djece majki s aktivnom plućnom tuberkulozom razvija bolest tijekom prve godine života ako nije dobilo kemoprofilaksu ili cijepljeno BCG–om.

Simptomi i znakovi

Klinička slika novorođenačke tuberkuloze je nespecifična, obično zahvaća više organa. Novorođenče može biti akutno ili kronično bolesno, febrilno, letargično, razviti respiratorni distres, pneumoniju koja ne reagira na lijekove, hepatosplenomegaliju ili nenapredovati na tjelesnoj težini.

Dijagnoza

  • Kultura aspirata traheje, aspirata želuca, urina i likvora.

  • Rentgenska slika

  • Ponekad kožni test

Obrada novorođenčadi sa sumnjom na kongenitalnu tuberkulozu i novorođenčad majki koje imaju aktivnu tuberkulozu uključuje RTG pluća, kulture aspirata traheje, želuca i urina, te analizu likvora uključujući kulturu, citologiju i biokemiju. Posteljica se pregleda i kultivira na tuberkulozu. Kožni test nije izrazito osjetljiv, pogotovo inicijalno, ali ga treba napraviti. Specifičan test za tuberkulozu, Quantiferonski test (interferon-gama) koristan je kod odraslih ali nije odobren za novorođenčad zbog niske osjetljivosti. Za potvrdu dijagnoze ponekad je potrebna biopsija jetre, limfnih čvorova, pluća ili pleure. Novorođenče je potrebno testirati i na HIV.

Novorođenčad dobrog općeg stanja, čije majke imaju pozitivan kožni test ali negativnu sliku pluća bez znakova aktivne bolesti, prate se a ukućane treba obraditi. Ako novorođenče nije bilo izloženo aktivnoj tuberkulozi, ne obrađuje se i ne liječi se. Ako se utvrdi izloženost aktivnoj tuberkulozi nakon rođenja, novorođenče se obrađuje kao sumnju na tuberkulozu kao što je prethodno opisano.

Savjeti i zamke

  • Kožni test nije izrazito osjetljiv za perinatalnu tuberkulozu pogotovo inicijalno, ali ga treba napraviti.

Liječenje

Obrada i liječenje ovisi o tome postoji li aktivna bolest ili samo pozitivan kožni test (kod majke, djeteta ili oboje), što ukazuje na infekciju ali bez bolesti.

Trudnice s pozitivnim tuberkulinskim testom

Trudnice s pozitivnim tuberkulinskim testom se obrađuju na aktivnu bolest. Ako se isključi aktivna tuberkuloza, davanje izoniazida može se odgoditi i uvesti nakon poroda jer je hepatotoksičnost veća u trudnoći a rizik zaraze je veći za novorođenče nego za fetus. Međutim, ako je trudnica nedavno bila u kontaktu s osobom koja je zaražena tuberkulozom (u ovom slučaju korist je veća od rizika) liječenje se provodi kroz 9 mjeseci, uz dodatak piridoksina. Liječenje trudnice koja je samo izložena tuberkulozi treba odgoditi do kraja prvoj trimestra.

Novorođenčad s pozitivnim tuberkulinskim testom

Ako nema kliničkih, laboratorijskih ili radioloških znakova bolesti, novorođenče se liječi izonijazidom u dozi od 10-15 mg/kg PO jednom dnevno kroz 9 mjeseci uz česte kontrole. Isključivo dojenoj novorođenčadi uvodi se piridoksin 1 do 2 mg/kg jednom dnevno.

Trudnice s aktivnom tuberkulozom

Nije dokazan teratogeni učinak izonijazida, etambutola i rifampicina u preporučenim dozama. Početna terapija u SAD-u je: Izonijazid 300 mg PO, etambutol 15 do 25 mg/kg (max 2.5 g) i rifampicin 600 mg PO. Trudnicama i dojiljama koje primaju izonijazid potrebno je također uvesti piridoksin 25-30 mg PO. Lijekovi se mogu primjenjivati jednom dnevno. Preporučeno trajanje terapije je najmanje 9 mjeseci, ako je uzročnik otporan na lijekove preporučuje se savjetovanje s infektologom a liječenje se nastavlja i do 18 mj.

Streptomicin je potencijalno ototoksičan za fetus i ne koristi se u ranoj trudnoći, osim ako je rifampicin kontraindiciran. Ako je moguće, drugi antituberkulotici se izbjegavaju zbog teratogenosti (npr. etionamid) i nedostatka kliničkog iskustva u trudnoći.

Dojenje nije kontraindicirano kada majka prima lijekove i nije zarazna.

Pacijente sa aktivnom tuberkulozom potrebno je prijaviti javnozdravstvenoj ustanovi. Majke s aktivnom tuberkulozom proporučuje se testirati na HIV.

Asimptomatska novorođenčad čije majke ili bliski kontakti imaju aktivnu tuberkulozu

Novorođenče se obrađuje kao što je već opisano za kongenitalnu tuberkulozu, od majke se odvaja samo dok učinkovita terapija nije uvedena za majku i dijete. Ako je isključena kongenitalna tuberkuloza, a novorođenče prima izonijazid odvajanje nije potrebno, osim u slučajevima kada se sumnja na otporne mikroorganizme i nepridržavanja terapije (uključujući nošenje maske kod aktivne tuberkuloze). Prije nego se novorođenče otpusti kući, potrebno je isključiti neotkrivenu tuberkulozu kod obiteljskih kontakata.

Majka i novorođenče se otpuštaju kući ako se majka pridržava terapije i higijene, kod kuće nema rizičnih članova obitelji koji bi mogli prenijeti bolest, a novorođenče je započelo terapiju izonijazidom 10 do 15 mg/kg jednom/dan. Isključivo dojenoj djeci potreno je dati piridoksin 1 do 2 mg/kg jednom/dan.

Kožni test se radi u dobi od 3 ili 4 mjeseca života. Ako je novorođenče tuberkulin-negativno a inicijalni infektivni kontakt se pridržava terapije uz dobar odgovor bolesti, izonijazid se obustavlja. U slučaju pozitivnog kožnog testa, potrebno je napraviti rentgensku sliku pluća i kulturu kao što je već opisano i ako se isključi aktivna bolest liječenje izoniazidom se nastavlja kroz ukupno 9 mjeseci U slučaju da kulture postanu pozitivne u bilo kojem trenutku, novorođenče se liječi kao da ima aktivnu tuberkulozu.

Ako se može osigurati suradnja majke u okruženju gdje nema aktivne tuberkuloze, u obzir dolazi BCG cjepivo za novorođenče, a liječenje s izonijazidom se započinje što je prije moguće. Premda izoniazid sprječava razmnožavanje BCG mikroorganizama, kombinacija BCG cjepiva i izonijazida podupiru klinička ispitivanja. Cijepljenje BCG–om ne štiti od izlaganja i razvoja tuberkuloze ali pruža zaštitu od teške i opsežne invazije (npr. tuberkuloznog meningitisa). BCG se primjenjuje samo ako su rezultati kožnog testa i testa na HIV kod novorođenčeta negativni. Potreno je nadzirati novorođenče tijekom prve godine. UPOZORENJE: BCG cjepivo je kontraindicirano kod imunosuprimiranih i kod sumnje na infekciju HIV–om. Međutim, kod visoko rizičnih skupina, SZO (ali ne i AAP) preporučuje asimptomatsku novorođenčad zaraženu HIV–om cijepiti BCG cjepivo u vrijeme rođenja ili ubrzo nakon.

Novorođenčad s aktivnom tuberkulozom

Za kongenitalnu tuberkulozu, Američka Akademija Pedijatara preporučuje liječenje izonijazidom 10 do 15 mg m/kg PO, rifampicin 10 do 20 mg/kg PO, pirazinamid 30 do 40 mg/kg PO i aminoglikozidom (npr. amikacin) jednom dnevno. Ovaj protokol se može modificirati na temelju otpornosti mikroorganizama. Piridoksin se daje isključivo dojenoj djeci. Etambutol se izbjegava jer postoji mogučnost toksičanosti za oči, a što je nemoguće ispitati kod novorođenčadi.

Za tuberkulozu stečenu nakon rođenja, predloženi protokol liječenja je; izonijazid 10 do 15 mg/kg PO, rifampin 10 do 20 mg/kg PO, i pirazinamid 30 do 40 mg/kg jednom dnevno. U slučaju sumnje na rezistenciju lijekova, tuberkulozni miningitis ili kada dijete živi u području gdje je prevalencija HIV-a među pacijentima TB ≥ 5% uključuje se i četvrti lijek kao što je etambutol 20 do 25 mg/kg jednom/dan, etionamid 7,5 do 10 mg/kg dvaput dnevno PO (ili 5 do 6,67 mg/kg dva puta dnevno) ili aminoglikozid. Nakon 2 mjeseca liječenja, izonijazid i rifampin se nastavljaju do završetka 6 ili 12 mjesečne ukupne terapije (ovisno o kategoriji bolest) a drugi lijekovi se obustavljaju. Dojenoj djeci nastavlja se davati piridoksin do završetka terapije tuberkulostaticima.

Kada je zahvaćen središnji živčani sustav, početno liječenje uključuje kortikosteroide (prednizon 2 mg/kg PO jednom/dan [max. 60 mg/dan] tijekom 4 do 6 tj.), koji se onda postupno smanjuju. Liječenje se nastavlja dok znakovi meningitisa ne nestanu a kulture su negativne u barem dvije uzastopne lumbalne punkcije u razmaku od mjesec dana. Liječenje se potom može nastaviti izonijazidom i rifampicinom jednom/dan ili dvaput/tjedno još 10 mjeseci. Terapija kortikosteroidima se također može uključiti kod dojenčadi i djece s teškom milijarnom bolesti, pleuralnim ili perikardijalnim izljevima, endobronhijalnom bolesti ili kod djece s abdominalnom tuberkulozom.

Tuberkuloza dojenčadi i djece koja nije kongenitalno stečena ili diseminirana, ne zahvaća središnji živčani sustav, kosti ili zglobove, a uzročnici su osjetljivi na lijekove, učinkovito se liječi terapijom u trajanju od 6 do 9 mjeseci. Uzročnici izolirani kod novorodenčeta ili majke ispituju se na osjetljivost lijekova. Hematološke, jetrene i slušni simptomi često se provjeravaju kako bi se utvrdio terapijski odgovor i toksičnost lijekova. Česte laboratorijske pretrage nisu uvijek nužne.

Za bolju suradnju i uspjeh liječenja provodi se i nadzirano liječenje (engl. directly observed therapy = DOT). Za većinu antituberkulotika nema pedijatrijskih doza. Kada je to moguće, iskusno osoblje treba prepisati terapiju djeci.

Prevencija

Rutinsko cijepljenje nije indicirano u razvijenim zemljama ali može smanjiti incidenciju kod djece ili težinu bolesti kod stanovništva s povećanim rizikom od infekcije.

Ključne točke
Politika privatnosti