Riječ je o heterogenoj skupini bolesti kojima su zajedničke miješane nefritičke i nefrotske osobine te mikroskopski nalazi. Većinom pogađaju djecu. Uzrok je taloženje imunih kompleksa idiopatske prirode ili se javljaju u sklopu sustavnih bolesti. Dijagnoza se postavlja biopsijom bubrega. prognoza je općenito loša. Liječenje, kada je indicirano se provodi kortikosteroidima i antiagregacijskim lijekovima.
Vidi također Pregled nefrotskog sindroma
Membranoproliferativni GN predstavlja skupinu imunološki posredovanih poremećaja koji su histološki obilježeni zadebljanjem GBM i proliferativnim promjenama vidljivih na svjetolosnoj mikroskopiji. Postoje 3 tipa, od kojih svaki može biti primaran (idiopatski) ili sekundaran. Primarni oblici pogađaju djecu i mlade odrasle osobe u dobi između 8 i 30 god., a odgovorni su za 10% NS u djece, dok sekundarni oblici više pogađaju odrasle osobe >30 god. Muškarci i žene podjednako često oboljevaju. Prijavljeni obiteljski slučajevi nekh vrsta ukazuju da genetski faktori igraju ulogu u barem nekim slučajevima. Mnogi faktori doprinose niskoj razini komplementa.
Membranoproliferativni glomerulonefritis tip I
Tip I (bujanje mezangija s imunim depozitima) je odgovorano za 80–85% slučajeva. Idiopatski oblik je rijedak. Tip I najčešće se javlja sekundarno na jednu od sljedećih mogućnosti:
-
Sustavni poremećaj imunih kompleksa (npr SLE, mješovita krioglobulinemija, Sjogrenov sindrom)
-
Kronične infekcije (npr bakterijski endokarditis, HIV infekcije, hepatitis B ili C infekcija, visceralni apsces, infekcija vezana uz ventrikoatrijalni šant
-
Karcinom (npr, kronična limfocitna leukemija, limfomi, melanom)
-
Drugi poremećaji (npr djelomična lipodistrofija, deficit C2 ili C3, sarkoidoza, trombotičke mikroangiopatije)
Bolest gustih depozita (membranoproliferativniglomerulonefritis tip II)
Tip II (sličan tipu I, ali s manje proliferacije mezangija i gustim depozitima u GBM) odgovoran je za 15–20% slučajeva. Vjerojatno je u pitanju autoimuni poremećaj u kojem se IgG autoprotutijelo (C3 nefritički faktor) veže za C3 konvertazu, čime C3 postaje otporan na inaktivaciju; imunofluorescentno bojanje indentificira C3 oko gustih depozita i u mezangiju.
Membranoproliferativni glomerulonefritis tip III
Tip III je isto sličan tipu I i javlja se rijetko. Uzrok je nepoznat, ali je možda posljedica odlaganja imunih kompleksa (IgG, C3). U oko 70% ovih bolesnika nalaze se IgG autoprotutijela na terminalnu komponentu komplementa. Supepitelijalni depoziti mogu se pojaviti fokalno i čini se poremetiti GBM.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znaci nefrotskog sindroma nalaze se u 60–80% slučajeva. Simptomi i znaci nefritičkog sindroma (akutni GN) su vodeći u 15–20% slučajeva tipa I i III, a u višem postotku u tipu II bolesti. U trenutku postavljanja dijagnoze, 30% bolesnika ima hipertenziju, a 20% ima zatajenje funkcije bubrega; hipertenzija često razvija još prije pada glomerularne filtracije.
Bolesnici s tipom II imaju veću incidenciju očnih promjena (druze u bazalnoj lamini, difuzne promjene pigmenta u mrežnici, ablacija makule u obliku diska, neovaskulariziranje korioideje), koje dovode do oštećnja vida.
Dijagnoza
-
Biopsija bubrega
-
Serum profil dopuna
-
serološki testovi
Dijagnozu potvrđuje biopsija bubrega. Lokacija taloga imunih kompleksa mogu pomoći razlikovati vrste; obično subendotelni i mezangijalnih tipa I, intramcmbranskc tipa II, a sup tipa III. Ostali testovi su učinili.
Otkloni profila serumskog komplementa su češći u membranoproliferativnom GN nego u drugim glomerulopatijama pa potkrepljuju dijagnozu; C3 razine često su niske. Tipa I bolesti, klasična dopuna aktivira stazu i C3 i C4 su smanjeni. U tipu I je C3 u vrijeme postavljanja dijagnoze više snižen od C4, dalje se snižava tijekom bolesti, ali se konačno normalizira. U tipa II bolesti, dopunske aktivira stazu i C3 je češće i ozbiljno smanjena u odnosu na tip I dok C4 razine su normalni. U tipa III bolesti, C3 je smanjen, ali C4 je normalan. U 80% bolesnika s tipom II te u nekih bolesnika s tipom I može se dokazati C3 nefritički faktor. Nefritički faktor terminalnog komplementa se nalazi u 20% bolesnika tipa I, rijedak je u tipu II, a u tipu III se nalazi u 70% slučajeva.
Serumski profil komplementa u membranoproliferativnom glomerulonefritisu
|
VRSTA
|
Profil kompementa
|
KOMENTARI
|
|
TIP I
|
Aktivacija klasičnog puta komplementa
C3: Smanjen
C4: Smanjen
|
C3 je u vrijeme postavljanja dijagnoze snižen češće od C4, u nastavku bolesti se snižava, ali se potom konačno normalizira.
C3 nefritički faktor može se otkriti u nekih bolesnika.
Nefritički faktor terminalnog komplementa može se otkriti u 20% bolesnika.
|
|
TIP II
|
Aktiviran je alternativni put komplementa
C3: često i ozbiljno smanjen
C4: Normalan
|
C3 nefritički faktor može se otkriti u 80% bolesnika.
Nefritički faktor terminalnog komplementa rijetko može biti otkriven.
|
|
TIP III
|
C3: Smanjena
C4: Normalno
|
Nefritički faktor terminalnog komplementa može se naći u 70% bolesnika.
|
Serološke pretrage (npr. na SLE, hepatitis B i C ili krioglobulinemiju) su potrebne kako bi se isključio sekundarni oblik tipa I bolesti.
Krvna slika, često tražena pri dijagnostičkoj obradi, pokazuje normokromnu i normocitnu anemiju, često nerazmjernu stupnju bubrežne insuficijencije (moguće zbog hemolize), te trombocitopeniju zbog utroška trombocita.
Prognoza
Prognoza je dobra ako je uzrok sekundarnog membranoproliferativnog glomerulonefritisa uspješno liječen. Idiopatski tip I membranoproliferativnog glomerulonefritisa često napreduje polako; tip II napreduje brže. Dugoročna prognoza je općenito loša. Uremija nastupa u 50% bolesnika za 10 god., a u 90% za 20 god.; Do spontanih remisija dolazi u <5%. Tip I membranoproliferativnog glomerulonefritisa ponavlja u 30% bolesnika s transplantiranim bubregom; tip II ponavlja u 90%, ali unatoč ovoj visokoj stopi recidiva rijetko dovodi do gubitka presatka. Ishod je lošiji, ako je proteinurija nefrotskih razmjera.
Liječenje
-
Kortikosteroidi za djecu s nefrotskom proteinurijom
-
Dipiridamol i aspirin za odrasle
-
Transplantacija bubrega u bolesnika s krajnjim stadijem bubrežne bolesti
Kad je to moguće, liječi se osnovni poremećaj. Specifično liječenje vjerojatno nije indicirano ako proteinurija nije nefrotskog stupnja jer bolest tada većinom sporo napreduje.
U djece s nefrotskom proteinurijom primjena prednisona, 2,5 mg/kg 1×/dan svaki 2. dan (najviše 80 mg) kroz 12 mjeseci, potom snižavanje na dozu održavanja od 20 mg svaki drugi dan kroz 3–10 god., može stabilizirati bubrežnu funkciju. Međutim, liječenje kortikosteroidom može usporiti rast i uzrokovati hipertenziju.
U odraslih izgleda da dipiridamol (225 mg PO 1×/dan) uz ASK (975 mg PO 1×/dan) kroz 1 god. može stabilizirati bubrežnu funkciju tijekom 3–5 god., no nakon 10 god. nema razlike prema placebu. Studije s antitrombocitnom terapijom nisu dale jednoznačne rezultate.
Alternativne terapije ponekad zamjenjuju uobičajeno liječenje (primjerice kortikosteroidi mogu pogoršati hepatitis C). U ostale terapijske mogućnosti su pegilirani α–2a ili 2binterferon (uz dodatak ribavirina ako je klirens kreatinina >50 ml/min) za bolest vezanu uz infekciju hepatitis C virusom te plazmafereza s kortikosteroidima za prateću tešku krioglobulinemiju ili brzo progresivni GN. ACE inhibitori mogu snizi proteinuriju i kontrolirati hipertenziju.
Ključne točke
-
Membranoproliferativni glomerulonefritis je skupina imunološki posredovanih poremećaja s nekim uobičajenim histološkim obilježima.
-
Pacijenti najčešće imaju nefrotski sindrom, ali mogu biti prisutni i znaci nefritičkog sindroma.
-
Potvrditi dijagnozu biopsijom bubrega i odrediti profil komplementa u serumu i serološke testove.
-
Djecu s nefrotskom proteinurijom treba liječiti kortikosteroidom.