Toksini koje proizvode sojevi Clostridium difficile u probavnom traktu uzrokuju pseudomembranozni kolitis, tipično nakon primjene antibiotika. Simptomi su proljev, ponekad s primjesama krvi, koji rijetko napreduje do sepse i akutnog abdomena. Dijagnoza se postavlja utvrđivanjem C. difficile toksina u stolici. Prva linija liječenja je oralnim vankomicinom ili fidaksomicinom.

(Vidi također Pregled anaerobnih bakterija i Pregled klostridijskih infekcija.)

C. difficile je najčešći uzročnik postantimikrobnog kolitisa, te je obično vezan za bolničko liječenje, iako je broj izvanbolnički stečenih slučajeva u porastu. C. difficile zabilježen je u do 8% hospitaliziranih bolesnika, a odgovoran je za 20 do 30% bolničkih proljeva.

Faktori rizika za C. difficile inducirani proljev uključuju

• Ekstreme dobi

• Dugotrajni boravak u bolnici

• Život u staračkom domu

• Tešku bolest u podlozi

• Inhibitore protonske pumpe, H2 blokatore

Asimptomatski kliconoše C. difficile su 15 do 70% novorođenčadi, 3 do 8 % odraslih ljudi te moguće 20% hospitaliziranih odraslih ljudi (više u ustanovama za duži boravak bolesnika) te se često nalazi u okolišu (npr. u tlu, vodi, na kućnim ljubimcima). Bolest može nastati kao posljedica prekomjernog razmnožavanja endogenog C. difficile u crijevu ili iz vanjskog izvora. Zdravstveno osoblje je česti izvor infekcije.

Nedavno je virulentniji soj, BI NAP1 / 027 (Sjeverno Američki soj pulsirajućeg polja tip 1 [NAP1] / ribotip 027) postao istaknut uzročnik bolničkih epidemija. Ova vrsta proizvodi znatno više toksina, izaziva teži oblik bolesti s većom mogućnošću relapsa, lakše se prenosi i slabije reagira na liječenje antibioticima.

Patofiziologija

Glavni predisponirajući čimbenik je promjena gastrointestinalne flore uzrokovana primjenom antibiotika. Iako je većina antibiotika povezana s ovom infekcijom, sljedeći predstavljaju najveći rizik:

• Cefalosporini (osobito treća generacija)

• Penicilini (osobito ampicilin i amoksicilin)

• Klindamicin

• Fluorokinoloni

C. difficile inducirani kolitis može se pojaviti i nakon primjene nekih antineoplastičkih lijekova.

Ovi mikroorganizmi izlučuju i citotoksin i enterotoksin (toksin A i B). Međutim, nisu svi sojevi C. difficile proizvode toksine, a neki su ljudi asimptomatski nositelji sojeva koji proizvode toksine. Toksini uglavnom djeluju na debelo crijevo, koje zatim izlučuje tekućinu i na kojem se stvaraju karakteristične pseudomembrane—diskretni žućkasto–bijeli plakovi koji se lako odvajaju od podloge. U težim slučajevima plakovi se mogu međusobno spajati.

Rijetko, a nešto češće nakon primjene antiperistaltičkih lijekova, može doći do razvoja toksičnog megakolona. Vrlo rijetko dolazi do ograničenog prodora u tkivo, te sepse i akutnog abdomena. Nakon C. difficile induciranog proljeva opisan je i reaktivni artritis.

Simptomi i znakovi

SImptomi C. difficile–induciranog proljeva počnu 5 do 10 dana nakon započinjanja antibiotikac, ali se mogu pojaviti i prvi dan liječenja antibiotikom ili do 2 mjeseca nakon.. Proljev može biti blag, s poluformiranim stolicama ili pak s učestalim vodenastim, ponekad krvavim stolicama. Česti su grčevi i bol u trbuhu, ali mučnina i povraćanje su rijetki. Trbuh može biti blago bolan.

Bolesnici sa toksičnim kolitisom (fulminantni kolitis) javljaju više boli i odaju dojam teške bolesti, s tahikardijom i distenzijom abdomena. Ako dođe do perforacije kolona, prisutni su peritonealni znakovi.

Dijagnoza

• Ispitivanje stolice na glutamat dehidrogenazu (GDH) i C. difficile toksin te PCR za gen toksina

• Ponekad sigmoidoskopija

Na Clostridium difficile inducirani proljev valja posumnjati kod svakog bolesnika s proljevom koji je nastao unutar dva mjeseca nakon primjene antibiotika, ili unutar 72 h nakon primitka u bolnicu.

Antigen glutamat dehidrogenaze (GDH) proizvode svi C. difficile naprezanja. Ispitivanje antigena enzimski imunoanalizom (ELISA) osjetljivo je i može se obaviti vrlo brzo. Međutim, pozitivan test ukazuje samo na prisutnost organizma, a ne i na to je li toksigen (1).

Testovi toksina pomoću ELISA-e također se mogu napraviti brzo i vrlo su specifični za aktivnu bolest, ali nisu osobito osjetljivi, tako da postoji značajan broj lažno negativnih rezultata.

A test amplifikacije nukleinske kiseline (NAAT) pomoću PCR-a za testiranje gena toksina vrlo je osjetljiv na toksigene sojeve, ali ne može reći proizvode li oni aktivno toksin. Ovaj test često ostaje pozitivan nakon uspješnog liječenja, pa može biti teško protumačiti u bolesnika s poznatom prethodnom bolešću.

Zbog mogućnosti kliconoštva, testiranje se obično provodi samo na simptomatskim pacijentima (tj. onima s više tekućih stolica). Zbog karakteristika testa, nekoliko ili svi od ovih testova se obično rade, uzastopno ili odjednom. Jedna od strategija je da se najprije naprave testovi GDH i toksina. Ako su oni podudarni (tj. oba pozitivna ili oba negativna), tada se bolest smatra potvrđenom ili isključenom. Neskladni rezultati testa (tj. jedan pozitivan, jedan negativan) rješavaju se na temelju rezultata NAAT testiranja.

Obično je dovoljno dijagnozu postaviti klinički. Ako je prvi uzorak negativan, ponovne uzorke ne treba predavati najmanje 7 dana osim ako postoji klinička promjena i sumnja je velika. U stolici su često prisutni leukociti, no taj nalaz nije specifičan.

Sigmoidoskopiju, kojom se može potvrditi prisutnost pseudomembrana, treba učiniti ako pacijenti imaju ileus ili ako su testovi na toksin nedijagnostički.

Rendgen abdomena, CT abdomena, ili oboje se obično rade pri sumnji na fulminantni kolitis, perforaciju ili megakolon.

Literatura

• 1. Solomon DA, Milner, Jr, DA: ID nastavna jedinica: Razumijevanje i tumačenje testiranja za Clostridium difficile. Open Forum Infect Dis 1(1):ofu007, 2014. doi: 10.1093/ofid/ofu007

Liječenje

• Oralni vankomicin ili oralni fidaksomicin

Metronidazol se više ne preporučuje kao terapija proljeva prouzročenog Clostridium difficile. Međutim, oralni metronidazol se može koristiti ako vankomicin ili fidaksomicin nisu dostupni.

Vancomycin 125 to 500 mg every 6 hours for 10 days is used when severe illness is present (white blood cell count > 15,000/mcL [15 × 10⁹/L] and/or creatinine > 1.5 times baseline).

U iznimnim slučajevima, vankomicin se može dati kao klistir; doza je slična onoj kod oralne primjene vankomicina.

Fidaksomicin 200 mg po svakih 12 sati tijekom 10 dana je alternativa; on smanjuje rizik ponovnog pojavljivanja više nego vankomicin.

Ako se koriste antibiotici koji su mogući uzročnici bolesti, treba ih obustaviti što je prije moguće, ili pacijente treba prebaciti na antibiotski režim za koji je manje vjerojatno da će uzrokovati C. difficile proljev.

Kolestiramin smola, Saccharomyces boulardii kvasac i probiotici nisu se pokazali korisnima, ali se često pridodaju liječenju.

Nitazoksanid 500 mg svakih 12 sati se čini usporediv s oralnim vankomicinom u dozi od 125 mg, ali njegova uporaba nije uobičajena u SAD-u.

U nekoliko je bolesnika za izlječenje bilo potrebno učiniti totalnu kolektomiju.

Liječenje recidiva

Clostridium difficile inducirana dijareja se ponavlja u 15 do 20% bolesnika, obično u roku od nekoliko tjedana nakon prestanka liječenja. Recidiv je često posljedica reinfekcije (istim ili različitim sojem), ali u nekim slučajevima može uključivati perzistentne spore iz početne infekcije. Prvi recidivi se liječe istim režimom kao i primarna epizoda. Za višestruke recidive daje se vankomicin u dozi od 125 mg svakih 6 sati, a zatim se vrijeme između doza produžuje tijekom nekoliko tjedana, nakon čega slijedi rifaksimin u dozi od 400 mg po dva puta dnevno tijekom 14 dana. Druga opcija je fidaksomicin 200 mg dva puta dnevno tijekom 14 dana.