Hematurija je prisustvo eritrocita u urinu, točnije > 3 E po vidnom polju velikog povećanja prilikom pretrage sedimenta mokraće. Mokraća može biti crvena, krvava ili boje cole (makrohematurija s oksidacijom krvi retinirane u mokraćnom mjehuru) ili joj boja nije vidljivo promijenjena (mikrohematurija) Izolirana hematurija je nalaz E u mokraći bez drugih patoloških nalaza u mokraći (npr. proteinurije, cilindara).
Crvena boja mokraće nije uvijek posljedica prisustva eritrocita. Crvena ili crvenkastosmeđa boja može nastati zbog:
-
Hemoglobina ili mioglobina u mokraći
-
Porfirije (većine oblika)
-
Hrane (npr. cikle, rabarbare, ponekad prehrambenih boja)
-
Lijekova (najčešće fenazopiridina, ali ponekad i kaskare, difenilhidantoina, metildope, fenacetina, fenindiona, fenolftaleina, fenotijazina, sene)
Patofiziologija
Eritrociti mogu dospjeti u mokraću iz bilo kojeg dijela mokraćnog sustava – bubrega, sabirnog sustava i mokraćovoda, prostate, mokraćnog mjehura i uretre.
Etiologija
U većini slučajeva riječ je o prolaznoj mikrohematuriji koja je idiopatska i samoograničavajuća. Prolazna mikrohematurija je osobito česta kod djece, prisutna u gotovo 5% njihovih uzoraka urina. Postoje brojni specifični uzroci (vidi tablicu).
Najčešći specifični uzroci donekle se razlikuju po dobi, ali ukupno gledajući najčešći su
Intenzivno vježbanje može izazvati prolaznu hematuriju. Rak i bolesti prostate su od važnosti poglavito u bolesnika >50 g., iako se i u mlađih bolesnika s čimbenicima rizika može razviti rak.
Bolesti glomerula mogu biti uzrok kod svih uzrasta. Glomerularni poremećaji mogu predstavljati primarni bubrežni poremećaj (stečeni ili urođeni) ili nastati sekundarno u sklopu infekcija (npr. BHS-A), poremećaja vezivnog tkiva i vaskulitisa (npr. SLE u svim dobnim skupinama, vaskulitis povezan s IgA [Henoch-Schönleinova purpura] kod djece), te krvnih poremećaja (npr. miješana krioglobulinemija, serumska bolest). U svijetu je IgA nefropatija najčešći oblik glomerulonefritisa.
Schistosoma haematobium, parazitski metilj koji uzrokuje značajne bolesti u Africi (i, u manjoj mjeri, u Indiji i dijelovima Bliskog istoka), može invadirati mokraćni sustav, što uzrokuje hematuriju. Shistosomijaza se uzima u obzir samo ako su ljudi provodili vrijeme u endemskim područjima. Mycobacterium tuberculosis također može izazvati upalu donjeg ili gornjeg mokraćnog trakta i izazvati hematuriju, a povremeno i strikture uretre.
Neki uobičajeni specifični uzroci hematurije
|
Uzrok
|
Indikativni nalazi
|
Dijagnostički pristup*
|
|
* Svi bolesnici zahtijevaju analizu urina i procjenu funkcije bubrega; stariji bolesnici zahtijevaju slikovnu obradu bubrega i zdjelice.
|
|
PSA = prostata-specifični antigen.
|
|
Infekcija
|
Nadražajni urinarni simptomi, s vrućicom ili bez nje
|
Pretraga mokraće i urinokultura
|
|
Kamenci
|
Iznenadna, jaka bol tipa kolika u slabini ili abdomenu, ponekad uz povraćanje
|
Nativni CT abdomena ili ultrazvuk abdomena
|
|
Bolest glomerula (brojni oblici)
|
U mnogih bolesnika hipertenzija, edem ili oboje
Moguće crvena ili tamna (boje cole) mokraća
Ponekad prethodna infekcija, bolesti bubrega ili bolest vezivnog tkiva u obiteljskoj anamnezi
obično proteinurija
|
Analiza urina
Pregled sedimenta urina na eritrocitne cilindre i dismorfne eritrocite
Serološki testovi
Biopsija bubrega
|
|
Genitourinarni malignitet (mokraćnog mjehura, bubrega, prostate, mokraćovoda)
|
Uglavnom u bolesnika > 50 g. ili s čimbenicima rizika (pušenje, obiteljska anamneza, izloženost kemikalijama ili lijekovima [npr. fenacetin, ciklofosfamid])
Kod raka mjehura ponekad simptomi prilikom mokrenja
Kod raka bubrega često sustavni simptomi
|
Kod svih bolesnika bez drugog očiglednog uzroka, cistoskopija i moguće biopsija mjehura; ako se sumnja na rak prostate PSA i moguće biopsija prostate
|
|
Hiperplazija prostate
|
Uglavnom u bolesnika > 50 g.
Često simptomi opstrukcije mokraćnog trakta
Prostata povećana na palpaciju
|
PSA
Mjerenje postmikcijskog rezidualnog volumena mokraće
Ultrazvuk zdjelice
|
|
Prostatitis
|
Uglavnom u bolesnika > 50 g.
Često, simptomi urinarnog nadražaja i opstrukcije mokraćnog trakta
Bolna i osjetljiva prostata uz akutnu infekciju
|
Klinička obrada
Ponekad transrektalni ultrazvuk ili cistoskopija
|
|
Policistična bolest bubrega
|
Kronična bol u lumbalnim ložama ili abdomenu
Hipertenzija
Veliki bubrezi
|
Ultrazvuk ili nativni CT/MR abdomena
|
|
Infarkt ili nekroza bubrežnih papila
|
Često kod osoba s bolesti srpastih stanica ili sklonosti (npr. crnci, uglavnom djeca i mladi odrasli, često s poznatom bolesti)
Ponekad obilna uporaba analgetika (analgetička nefropatija)
|
Ponekad razmaz krvi (drepanociti), elektroforeza hemoglobina
|
|
Endometrioza
|
Hematurija koja se podudara s menstruacijom
|
Klinička obrada
|
|
Trauma (tupa ili penetrirajuća)
|
Obično se prezentira kao ozljeda, a ne kao hematurija
|
CT abdomena i zdjelice
|
|
Sindrom boli u slabini s hematurijom
|
Bol u slabini
Hematurija
|
Analiza urina i CT
|
|
Sindrom orašara
|
Hematurija
Bol u lijevom testisu
Varikokela
|
CT angiografija
|
Obrada
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti uključuje podatke o trajanju i prethodnim epizodama hematurije. Treba zabilježiti simptome opstrukcije mokraćnog sustava (npr. nepotpuno pražnjenje, nikturiju, tegobe prilikom početka i završetka mokrenja) i simptome nadražaja (npr. pečenje, urgenciju, frekvenciju, disuriju). Bolesnike treba pitati o prisustvu boli, njezinoj lokalizaciji i jačini, kao i za podatak o intenzivnom vježbanju.
Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući bol u zglobovima i osipe (bolest vezivnog tkiva). Također treba zabilježiti prisustvo vrućice, noćnog znojenja ili gubitka na tjelesnoj masi.
Anamneza dosadašnjih bolesti treba sadržavati pitanja o svim nedavnim infekcijama, osobito o grlobolji koja može ukazivati na infekciju β–hemolitičnim streptokokima skupine A. Treba tražiti poremećaje koji uzrokuju krvarenje iz mokraćnog sustava (osobito bubrežne kamence, drepanocitozu i bolesti glomerula). Također treba otkriti bolesti koje stvaraju sklonost bolestima glomerula, poput bolesti vezivnog tkiva (osobito SLE i RA), endokarditis, infekcije šantova i abdominalne apscese. Otkriti treba i čimbenike rizika za razvoj raka mokraćnog sustava, uključujući pušenje (najvažniji), lijekove (npr. ciklofosfamid, fenacetin) i izlaganje industrijskim kemikalijama (npr. nitratima, nitrilotriacetatu, nitritima, trikloretilenu).
U obiteljskoj anamnezi treba otkriti rođake s poznatom policističnom bolesti bubrega, bolesti glomerula ili rakom mokraćnog sustava. Bolesnike treba pitati o putovanju u područja s endemskom shistosomijazom te treba procijeniti čimbenike rizika za TBC. U anamnezi uzimanja lijekova treba zabilježiti uporabu antikoagulantnih ili antiagregacijskih lijekova (iako kontrolirana antikoagulacija sama po sebi ne uzrokuje hematuriju) i obilnu uporabu analgetika.
Fizikalni pregled:
Među vitalnim znakovima treba tražiti vrućicu i hipertenziju.
Auskultacijom srca treba tražiti šumove (koji ukazuju na endokarditis).
Palpacijom abdomena treba tražiti mase; treba učiniti lumbalnu sukusiju tražeći bol iznad bubrega. Kod muškaraca treba učiniti digitorektalni pregled kako bi se našlo povećanje prostate, čvorovitost i bolna osjetljivost.
Na licu i ekstremitetima treba tražiti edem (koji ukazuje na bolest glomerula), a na koži osipe (koji ukazuju na vaskulitis, SLE ili HSP).
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Makrohematurija s proteinurijom
-
Perzistentna mikrohematurija, osobito u starijih bolesnika
-
Dob > 50
-
Hipertenzija i edem
-
Sustavni simptomi (npr, vrućica, noćno znojenje, gubitak tjelesne mase)
Interpretacija nalaza
Kliničke manifestacije raznih uzroka znatno se preklapaju, stoga su često potrebne pretrage krvi i urina. Ovisno o nalazima, može biti potrebna slikovna obrada. Međutim, neki klinički nalazi od osobite su koristi (vidi tablicu).
-
Nalaz krvnih ugrušaka u mokraći u osnovi isključuje bolest glomerula. Bolesti glomerula su često praćene edemom, hipertenzijom ili oboma; simptomima može prethoditi infekcija (osobito β–hemolitičnim streptokokima skupine A u djece).
-
Kamenci se obično očituju neizdrživo bolnim kolikama. Slabija, trajnija bol obično nastaje zbog infekcije, raka, policistične bolesti bubrega, glomerulonefritisa i »loin pain-hematuria« sindroma.
-
Simptomi nadražaja mokraćnog sustava ukazuju na infekciju mokraćnog mjehura ili prostate, ali mogu pratiti i neke oblike raka (mokraćnog mjehura, prostate).
-
Simptomi opstrukcije mokraćnog sustava obično ukazuju na bolest prostate
-
Tvorba u abdomenu ukazuje na policističnu bolest bubrega ili na adenokarcinom bubrega.
-
Postojanje nefritisa, bolesti srpastih stanica ili policistične bolesti bubrega u obiteljskoj anamnezi ukazuju kako bi uzrok mogao biti upravo jedno od toga.
-
Putovanje u Afriku, Indiju ili na Bliski istok ukazuje na mogućnost shistosomijaze.
-
Sustavni simptomi (npr, vrućica, noćno znojenje, gubitak tjelesne mase) mogu ukazivati na rak ili subakutnu infekcije (npr TB) ili na autoimuni poremećaj (vezivnog tkiva).
S druge strane, bez dodatne obrade ne treba pretpostaviti da su neki česti nalazi (npr. povećanje prostate, pretjerana antikoagulacija) koji mogu biti potencijalni uzrok hematurije doista i njezin uzrok.
Pretrage
Prije nego što se pristupi pretragama, treba razlikovati pravu hematuriju od nalaza crvene mokraće. Kod žena s vaginalnim krvarenjem uzorak treba uzeti kateterom kako bi se izbjegla kontaminacija krvlju koja ne potječe iz mokraćnog sustava. Crvena boja mokraće u kojoj se ne nalaze E ukazuje na mioglobinuriju ili hemoglobinuriju, porfiriju ili na ingestiju nekih lijekova ili hrane. Općenito, prisutnost hematurije treba potvrditi ispitivanjem iz drugog uzorka.
Nalaz cilindara, bjelančevina ili dismorfnih E (neobičnog oblika, s izdancima, udubljenjima ili izbočenjima) ukazuje na bolest glomerula. Leukociti ili bakterije u mokraći ukazuju na infekciju. Međutim, budući da se pretragom mokraće u nekih bolesnika s cistitisom nalaze pretežno E, obično se radi urinokultura. Pozitivni nalaz urinokulture zahtijeva liječenje antibioticima. Ako se hematurija povuče nakon liječenja, uz odsustvo drugih simptoma, bolesnicima <50 god., osobito ženama, nije potrebna dodatna obrada.
Ako bolesnici < 50 god. (uključujući i djecu) imaju samo mikrohematuriju, a bez nalaza mokraće koji ukazuju na bolest glomerula ili kliničkih nalaza koji ukazuju na uzrok te bez čimbenika rizika za rak, može ih se opservirati, uz ponavljanje analize mokraće svakih 6 do 12 mj. Ako hematurija traje, preporučuje se učiniti ultrazvuk ili CT s kontrastom.
Bolesnicima <50 god. s makrohematurijom ili nerazjašnjenim sustavnim simptomima treba učiniti ultrazvuk ili CT abdomena i zdjelice.
Ako nalazi mokraće ili klinički nalazi ukazuju na bolest glomerula, bubrežna funkcija se procjenjuje određivanjem ureje, serumskog kreatinina i elektrolita; pretragom mokraće i redovitim određivanjem omjera proteina/kreatinina u mokraći. Za dodatnu obradu bolesti glomerula mogu biti potrebne serološke pretrage, biopsija bubrega ili oboje.
Svim bolesnicima ≥ 50 god. treba učiniti cistoskopiju, kao i bolesnicima mlađim od 50 godina s čimbenicima rizika, poput raka u obiteljskoj anamnezi. Muškarcima ≥ 50 god. treba odrediti prostata-specifični antigen (PSA); onima s povišenim razinama je potrebno učiniti dodatnu obradu za rak prostate.
Liječenje
Liječenje je usmjereno na uzrok.
Ključne poruke
-
Crveno obojenu mokraću treba razlikovati od hematurije (E u mokraći).
-
Pretraga mokraće i sedimenta mokraće pomaže pri razlikovanju glomerularnih od neglomerularnih uzroka.
-
Opasnost od ozbiljne bolesti se povećava s dobi i trajanjem te stupnjem hematurije.
-
Cistoskopiju i slikovnu obradu je obično potrebno učiniti samo u bolesnika > 50 god., ili u mlađih bolesnika s rizičnim čimbenicima za rak.