Krvarenje tijekom kasne trudnoće (≥ 20 tjedana trudnoće, ali prije rođenja) pojavljuje se u 3 do 4% trudnoća.
Patofiziologija
Neki poremećaji mogu izazvati značajan gubitak krvi, ponekad je dovoljno da izazove hemoragični šok ili diseminirane intravaskularne koagulacije.
Etiologija
Najčešći uzrok krvarenja tijekom kasne trudnoće
Krvavi iscjedak nagovješta početak poroda, oskudan je i pomiješan sa sluzi i rezultat je kidanja malih vena tijekom dilatacije i skraćenja vrata maternice u početku poroda
Ozbiljniji, ali manje česti uzroci (vidi tablicu) Neki uzroci krvarenja tijekom kasne trudnoće) uključuju
Abrupcija posteljice je prijevremeno odvajanje normalno implantirane posteljice od maternice u kasnoj trudnoći. Mehanizam je nejasan, ali to je vjerojatno posljedica kroničnog uteroplacentarne vaskularne insuficijencije. Neki slučajevi slijede traume (npr, napad, motorna vozila sudar). Budući da su neki ili većina krvarenja skriveni između placente i zida maternice, iznos od vidljivog (tj vaginalnog) krvarenja ne mora nužno odražavati opseg gubitka krvi. Abrupcija posteljice je najčešće, životno ugrožavajući uzrok krvarenja tijekom kasne trudnoće, što čini oko 30% slučajeva. Može se pojaviti u bilo koje vrijeme, ali se najčešće javlja tijekom 3. tromjesečja.
Placenta previja je implantacija posteljice preko ili blizu unutarnjeg cervikalnog ušća. To je posljedica raznih faktora rizika. Krvarenje može biti spontano ili pokrenuto vaginalnim pregledom. Na placentu previju otpada oko 20% uzroka krvarenja tijekom kasne trudnoće i najčešće se javlja tijekom 3. tromjesečja.
Kod vasa previje, krvne žile fetusa koje povezuju posteljicu i pupkovinu prekrivaju unutarnje ušće vrata maternice i nalaze se ispred predležećeg dijela fetusa. Obično se ovakva povezanost javlja kod velamentozne insercije posteljice. Mehaničke sile porođaja mogu dovesti do rupture malih krvnih žila. Zbog relativno malog volumena fetusa u krvi, čak i mali gubitak krvi zbog vasa previje može predstavljati katastrofalno fetalno krvarenje i uzrokovati smrt fetusa.
Ruptura maternice se mogu pojaviti tijekom porođaja, gotovo uvijek u žena koje su imale ožiljke maternice (primjerice, zbog carski rez, operacija maternice, ili infekcija maternice) -ili nakon teške traume abdomena.
Vaginalno krvarenje u kasnoj trudnoći
|
Uzrok
|
Klinička slika
|
Dijagnostički pristup
|
|
Porođaj
|
Ispadanje krvavog sluzavog čepa, a ne aktivno krvarenje
Bolni, redoviti trudovi praćeni dilatacijom i skraćenjem vrata maternice.
Uredni fetalni i maternalni status
|
Dijagnosticira se isključivanjem drugih bolesti.
|
|
Abrupcija posteljice
|
Bolna i napeta maternica
Tamna ili zgrušana krv
Ponekad majčina hipotenzija
Znakovi fetalnog distresa (npr. bradikardija ili produljene deceleracije, ponavljajuće kasne deceleracije, sinusoidalni CTG zapis)
|
Klinička sumnja
Često, ultrazvuk, iako nije jako osjetljiva metoda
|
|
Placenta previa
|
Nagli početak bezbolnog vaginalnog krvarenja svježom krvi, bez napetosti maternice.
|
Ponekad sumnjivo na temelju nalaza tijekom rutinskog probira ultrazvukom
Transvaginalni ultrazvuk
|
|
Vasa previa
|
Bezbolno vaginalno krvarenje u fetusa nestabilnosti, ali normalnim majčinskim znakova
Često, simptomi poroda
|
Ponekad sumnjivo na temelju nalaza tijekom rutinskog probira ultrazvuk
Transvaginalni ultrazvuk s color Doppler pretragom
|
|
Ruptura maternice
|
Jaka bol u trbuhu, osjetljivost, prestanak kontrakcija, često gubitak tonusa maternice
Blago do umjereno vaginalno krvarenje
Fetalna bradikardija ili izostanak kucajeva čedinjeg srca.
|
Klinička sumnja, obično povijest prethodne operacije maternice
laparotomija
|
Procjena
Evaluacija ima za cilj isključiti potencijalno ozbiljne uzroke krvarenja (abruptio placentae, placenta previa, Vasa previa, ruptura maternice). Krvavi iscjedak tijekom porođaja i abrupcija posteljice su dijagnoze isključenja.
Anamneza
Anamneza treba obuhvatiti
-
Graviditet (broj potvrđenih trudnoća), paritet (broj poroda nakon 20 tjedana) i broj pobačaja (spontanih ili namjernih);
-
Trajanje krvarenja
-
Količina i boja (svijetlo crvena ili tamna) krvi.
Važni povezani simptomi uključuju bol u trbuhu i prsnuće vodenjaka. Kliničari trebaju uzeti u obzir da li su prisutni ovi simptomi i opisati ih (npr, da li je bol povremena i grčevita, kao u porodu, ili konstantna i jaka, sugerirajući abrupciju posteljice ili rupture maternice).
Anamnestički potrebno je isključiti prethodnu pojavu sinkope (ukazujući na opsežno krvarenje)
Povijest bolesti Treba imati na umu faktore rizika glavnih uzroka krvarenja osobito prethodni carski rez. Kliničari trebaju utvrditi da li pacijenti imaju povijest hipertenzije, pušenja, in vitro oplodnje, ili bilo nezakonitog korištenja droga (posebno kokaina).
Neki čimbenici rizika za glavni uzroci krvarenja tijekom kasne trudnoće
|
Uzrok
|
Faktori rizika:
|
|
Abrupcija posteljice
|
hipertenzija;
Dob > 35
višerodilje
pušenje
Ovisnost o kokainu
Prethodna abrupcija posteljice
Trauma
|
|
Placenta previa
|
Prethodni carski rez
višerodilje
višeplodna trudnoća
Prethodna placenta previa
Dob > 35
pušenje
|
|
Vasa previa
|
nisko sijelo posteljice
bilobarna ili sukcenturijatna posteljica
višeplodna trudnoća
In vitro oplodnja
|
|
Ruptura maternice
|
Prethodni carski rez
Svaka operacija maternice
Dob > 30
Prethodna infekcije maternice
indukcija porođaja
Trauma (npr prostrijelne rane)
|
Fizikalni pregled
Ispitivanje počinje s pregledom vitalnih znakova, naročito vrijednosti krvnog tlaka, za znakove hipovolemije. Potrebna je procjena kucajeva čedinjeg srca uz započeti CTG monitoring ako je izvedivo.
Palpacijom abdomena određuje se veličina maternice, napetost stijenke i tonus (normalan, povišen ili smanjen)
Digitalni pregled vrata maternice je kontraindiciran kod krvarenja u kasnoj trudnoći dok se ultrazvučno ne isključi nisko sijelo posteljice (i isključi vasa previa i placenta previa) Potrebno je napraviti oprezan pregled u spekulima. Kod normalnog ultrazvučnog nalaza, kliničar može učiniti digitalni ginekološki pregled kako bi odredio duljinu i otvorenost vrata maternice.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
hipotenzija
-
napetost maternice
-
Fetalna patnja (gubitak srčanih tonova, bradikardija, varijabilni ili kasne usporavanja otkrivena tijekom praćenja)
-
Prestanak rada te oslabljen maternice
Interpretacija nalaza
Ako se uoči veći opseg krvarenja ili znakovi fetalnog distresa, potrebno je isključiti ozbiljne uzroke: abrupcija posteljice, placenta previja, vasa previja i ruptura maternice. Međutim, neke trudnice s abrupcijom posteljice ili uterinom rupturom imaju minimalno vidljivo krvarenje unatoč velikom intraabdominalnom i intrauterinom gubitku krvi.
Nalazi fizikalnog pregleda mogu sugerirati uzrok (vidi također Uzroci krvarenja u 3. trimestru trudnoće).
-
Svijetlo krvarenje uz prisutnost sluzi ukazuje na krvavi iscjedak karakterističan za porod.
-
Iznenadno, bezbolno krvarenje žarko crvenom krvlju ukazuje na placentu previju ili vasu previju.
-
Tamno crveni krvavi ugrušci ukazuju na abrupciju posteljice ili rupturu uterusa.
-
Napeta i kontrahirana maternica ukazuje na abrupciju posteljice.
-
Atonija uz abnormalno oblikovan uterus s napetošću trbušne stijenke ukazuje na rupturu maternice.
Pretrage
Pretrage trebaju uključiti sljedeće:
Sve žene s krvarenjem tijekom kasne trudnoće zahtijevaju transvaginalni ultrazvuk, a u slučaju hemodinamske nestabilnosti potrebno ga je napraviti uz krevet bolesnice. Normalan posteljica i normalna insercija pupkovine isključuju placentu previju i vasa previju. Iako se ultrazvučno katkad može verificirati abrupciju posteljice, pretraga nije dovoljno pouzdana u razlikovanju abrupcije posteljice od rupture maternice. Ove dijagnoze su kliničke, na temelju čimbenika rizika i fizikalnog nalaza (napeta maternica je češća kod abrupcije posteljice, gubitak tonusa je češći kod rupture). Rupturu možemo jedino potvrditi laparotomijom.
Osim toga, KKS i testiranje krvi na križnu reakciju je potrebno učiniti. Ako je krvarenje žestoko, ako je suspektna ozbiljna abrupcija posteljice ili je prisutna majčina hipotenzija, potrebno je učiniti laboratorijsku obradu na koagulacijske enzime (PV / PTT, razina fibrinogena, razina D-dimera).
Kleihauer-Betke test može biti učinjen kako bi se izmjerila količina krvi fetusa u majčinoj cirkulaciji i utvrditi potrebu za dodatnim dozama Rh0(D) imunoglobulin kako bi se spriječilo majčinsku preosjetljivost.
Liječenje
Liječenje je usmjereno k osnovnom uzroku poremećaja. Bolesnici s znakovima hipovolemije zahtijeva intravensku nadoknadu tekućinama počevši s 20 ml / kg fiziološke otopine (najbolje Ringerove otopine). Transfuziju krvi treba uzeti u obzir kod trudnica koje nisu reagirale na 2 litre fiziološke otopine.
Ključne točke
-
Svi pacijenti zahtijevaju intravenski pristup za nadoknadu tekućine ili krvi, kao i kontinuirani nadzor majke i fetusa.
-
Digitalni cervikalni pregled je kontraindiciran u procjeni krvarenja tijekom kasne trudnoće dok nisu isključeni placenta previa i vasa previa.
-
Kod abrupcije posteljice, vaginalno krvarenje može izostati ako se krv zadrži između posteljice i uterinog zida.
-
Na rupturu uterusa valja pomisliti kod prethodnog carskog reza ili drugih kirurških zahvata na maternici.
-
Vaginalno krvarenje može biti blago, unatoč hipotenziji majke.