Atrezija žučnih vodova je opstrukcija žučnih vodova uslijed progresivne skleroze ekstrahepatičnih žučnih vodova. Dijagnosticira se ultrazvukom, biopsijom jetre i hepatobilijarnom scintigrafijom. Liječenje je kirurško.

(Također pogledajte Pregled prirođenih anomalija probavnog sustava.)

Incidencija bilijarne atrezije u SAD je 1 na 8 000 do 1/18 000 živorođene djece (1).

U većini slučajeva se bilijarna atrezija manifestira nekoliko tjedana ili mjeseci nakon rođenja, najvjerovatnije nakon upale i ožiljkivanja ekstrahepatičnih (i ponekad intrahepatičnih) žučnih vodova. Rijetko se prezentira u nedonoščadi ili pri rođenju (ili se ne prepozna). Uzrok upalnog odgovora je nepoznat. Predloženo je nekoliko zaraznih organizama, uključujući reovirus tip 3 i citomegalovirus, ali nije utvrđena njihova jasna povezanost. Osim toga, može postojati genetska komponenta s defektima u jednom od nekoliko gena (CFC1, FOXA2).

Ciroza, s progresivnim, ireverzibilnim ožiljcima jetre, može biti prisutna u dobi od 2 mjeseca ako se bolest ne liječi.

Oko 15 do 25% dojenčadi ima druge kongenitalne anomalije, uključujući polispleniju/aspleniju, intestinalnu atreziju, situs inversus, i srčane anomalije ili bubrežne anomalije.

Literatura

• 1. Harpavat S, Garcia-Prats JA, Anaya C, et al: Diagnostic yield of newborn screening for biliary atresia using direct or conjugated bilirubin measurements. JAMA 323(12):1141–1150, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.0837

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi atrezije žučnih vodova

Dojenčad s atrezijom žunčih vodova je ikterična i često imaju tamnu mokraću (koja sadrži konjugirani bilirubin), aholičnu (blijedu) stolicu i hepatosplenomegaliju.

Do dobi od 2 do 3 mjeseca starosti, djeca mogu imati usporen rast s pothranjenošću, svrbež, splenomegaliju i mogu biti razdražljiva.

Neliječena, fibroza jetre progredira u cirozu što rezultira portalnom hipertenzijom, distenzijom abdomena radi ascitesa, proširenim abdominalnim venama i krvarenjem iz gornjeg probavnog sustava iz varikoziteta jednjaka.

Dijagnoza

Dijagnoza atrezije žučnih vodova

• Ukupni i direktni bilirubin

• Testovi jetrene fukcije

• Serumska razina alfa-1 antitripsina

• Mjerenje koncentracije klorida u znoju

• Ultrazvuk trbuha

• Scintigrafija jetre i žučnih vodova

• Biopsija jetre i intraoperativna kolangiografija

Atrezija žučnih vodova se prepoznaje po porastu ukupnog i direktnog bilirubina. Treba odrediti razinu alfa-1 antitripsina u serumu zbog toga što je nedostatak alfa-1 antitripsina relativno čest uzrok kolestaze. Testovi koji su potrebni za procjenu funkcije jetre uključuju albumin, jetrene enzime, protrombinsko vrijeme/aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PT/ APTV), i razinu amonijaka. Kako bi se isključila cistična fibroza treba se izmjeriti koncentraciju klorida u znoju. Često su potrebna dodatna ispitivanja kako bi se procijenili drugi metabolički, infektivni, genetski i endokrini uzroci neonatalne kolestaze. Povišene serumske razine alanin aminotransferaze (ALT), aspartat aminotransferaze (AST) i gama-glutamil transferaze (GGT) govore u prilog dijagnoze atrezije žučnih vodova i isključuju druge rijetke uzroke kolestaze (npr. progresivnu obiteljsku intrahepatičnu kolestazu tipa 2 [PFIC2] ) kod koje se mjeri niski GGT.

Test klorida u znoju za cističnu fibrozu

Ultrazvučni pregled trbuha je neinvazivan, može procijeniti veličinu jetre te određene abnormalnosti žučnog mjehura i zajedničkog žučnog voda. Dojenčad s atrezijom žučnih vodova često ima malen, kontrahiran žučni mjehur ili se on uopće ne može prikazati. Međutim, ovi su nalazi nespecifični. Potrebno je učiniti hepatobilijarnu scintigrafiju s hidroksi iminodiacetatnom kiselinom (HIDA skeniranje); izlučivanje kontrasta u crijevu isključuje bilijarnu atrezije, ali do izostanka izlučivanja može doći i kod bilijarne atrezije, teškog novorođenačkog hepatitisa i drugih uzroka kolestaze.

Konačna dijagnoza bilijarne atrezije potvrđuje se biopsijom jetre i intraoperativnom kolangiografijom. Klasični histološki nalazi su uvećani portalni kanali s fibrozom i proliferacijom žučnih vodova. U žučnim vodovima mogu se vidjeti i čepovi žuči. Intraoperativna kolangiografija otkriva nedostatak ekstrahepatičnog žučnog voda.

Prognoza

Prognoza atrezije žučnih vodova

Atrezija žučnih vodova je progresivna i ukoliko se ne liječi dovodi do ciroze jetre sa portalnom hipertenzijom u dobi od nekoliko mjeseci života, zatajenja jetre, i smrti u dobi od 1 godine.

Liječenje

Liječenje atrezije žučnih vodova

• Intraoperativni kolangiogram

• Portoenterostoma (operacija po Kasaiju)

• Često transplantacija jetre

U dojenčadi za koju se pretpostavlja kako imaju bilijarnu atreziju potrebno je učiniti kiruršku eksploraciju sa intraoperativnim kolangiogramom. Ako se bilijarna atrezija potvrdi, treba učiniti portoenterostomiju (Kasaijev postupak). To bi bilo najbolje učiniti u prvom mjesecu života. Nakon toga se prognoza značajno pogoršava. Poslije operacije, mnogi bolesnici imaju značajne kronične poteškoće, uključujući trajnu kolestazu, recidivirajući ascendentni kolangitis te zastoj u razvoju. Ako kolestaza potraje ≥ 3 mjeseca postoperativno, treba razmotriti upućivanje u transplantacijski centar. Profilaktična antibiotska terapija (npr trimetoprim / sulfametoksazol ili neomicin) se često propisuje tijekom godine dana nakon operacije s viljem sprečavanja kolangitisa. Lijekovi koji povećavaju proizvodnju žuči (koleretici), kao što je ursodiol oko 10 mg/kg oralno 3 puta dnevno, često se koriste postoperativno. Nutritivna terapija koja uključuje dodatak vitamina topivih u mastima vrlo je važna kako bi se osigurao odgovarajući unos i osigurao pravilan rast (1). Čak i uz optimalnu terapiju, 50% dojenčadi razvija cirozu i potrebna im je transplantacija jetre.

Dojenčad koja se ne može podvrgnuti portoenterostomiji često zahtijeva transplantaciju jetre tijekom prve godine života.

Literatura

• 1. Mouzaki M, Bronsky J, Gupte G, et al: Nutrition support of children with chronic liver diseases: A joint position paper of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 69(4):498–511, 2019. doi: 10.1097/MPG.0000000000002443

Važno za zapamtiti

• U većini slučajeva se atrezija žučnih vodova razvija tijekom nekoliko tjedana nakon rođenja, vjerojatno nakon upale i ožiljkavanja ekstrahepatičnih (i ponekad intrahepatičnih) žučnih vodova.

• Dojenče je ikterično i češto ima taman urin (koji sadrži konjuguirani bilirubin), aholičnu stolicu i hepatosplenomegaliju.

• Do dobi od 2 do 3 mjeseca, djeca mogu imati usporen rast i pothranjenost, svrbež, razdražljivost i splenomegaliju.

• Dijagnosticira se pomoću laboratorijskih nalaza krvi, ultrazvučnog pregleda trbuha, hepatobilijarne scintigrafije, biopsije jetre i intraoperativne kolangiografije.

• Ako potvrdi dijganoza atrezije žučnih vodova treba učiniti portoenterostomiju (po Kasai-u).

• Često je potrebna transplantacija jetre.