Trbušni tifus

Autori: Larry M. Bush, MD
Maria T. Perez, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
Prijevod: Ivana Valenčak - Ignjatić, dr. med.

Tifus je sistemska bolest koju uzrokuje gram-negativna bakterija Salmonella enterica serotip Typhi (S.Typhi). Simptomi su visoka vrućica, prostracija, bol u abdomenu i crvenkasti osip po koži. Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje kulturama. Liječi se ceftriaksonom, ciprofloksacinom ili azitromicinom.

(Vidi također Pregled Samonella infekcija.)

U SAD-u, tifus nije čest i javlja se većinom u putnika koji se vraćaju iz endemskih regija. U svijetu se godišnje javlja oko 21 milijun slučajeva.

Prijenos

Ljudi su jedini prirodni domaćini. Bacili se izlučuju stolicom asimptomatskih nosilaca ili stolicom ili mokraćom osoba s aktivnom bolešću. Infekcija se prenosi gutanjem hrane ili vode kontaminirane izmetom. Neodgovarajuća higijena nakon obavljanja nužde može uzrokovati širenje S. Typhi na hranu ili izvore vode u zajednici. U endemskim područjima gdje su sanitarne mjere uglavnom neadekvatne, S. Typhi se prenosi češće vodom nego hranom. U razvijenim zemljama do prijenosa dolazi uglavnom hranom koju su tijekom pripreme zagadili zdravi nosioci. Muhe mogu proširiti bolest s izmeta na hranu.

Poneki slučaj prijenosa neposrednim dodirom (fekalno–oralno) se može dogoditi u djece prilikom igre i odraslih tijekom spolnih odnosa. Rijetko se dogodi da se bolničko osoblje koje nije poduzelo odgovarajuće mjere predostrožnosti, zarazilo prilikom mijenjanja zagađene posteljine.

Uzročnik ulazi u tijelo putem probavnog sustava te putem limfnih žila dospijeva u krvotok. U teškim slučajevima može doći do ulceracija, krvarenja i perforacije crijeva.

Stanje salmonela kliconoša

Oko 3% neliječenih bolesnika, o kojima se govori kao o kroničnim nosiocima, ima uzročnika u žučnom mjehuru, odakle se on izlučuje stolicom tijekom >1 god. U anamnezi nekih nosilaca nema podataka o kliničkoj bolesti. Većina od procijenjenih 2000 nosilaca u SAD–u su starije žene s kroničnom žučnom bolešću. Opstruktivna uropatija povezana sa shistosomijazom može u nekih bolesnika s tifusom stvoriti sklonost mokraćnom nosilaštvu.

Epidemiološki podaci ukazuju na to kako nosioci tifusa imaju veću sklonost razvoju hepatobilijarnog karcinoma od ostalog stanovništva.

Simptomi i znakovi

Za tifus, trajanje inkubacije (obično 8 do 14 dana) je obrnuto razmjerno broju unešenih uzročnika. Početak je obično postupan, s vrućicom, glavoboljom, artralgijom, faringitisom, opstipacijom, anoreksijom te abdominalnim bolovima i tenezmima. Manje česti simptomi su dizurija, neproduktivni kašalj i epistaksa.

U neliječenim slučajevima, temperatura se u skokovima diže kroz 2–3 dana, ostaje povišena (obično 39,4–40 °C) daljnjih 10–14 dana, počinje postupno opadati na kraju 3. tjedna te doseže normalne vrijednosti u 4. tjednu. Dugotrajna vrućica je često praćena relativnom bradikardijom i prostracijom. U teškim slučajevima pojavljuju se simptomi SŽS–a, npr. delirij, stupor ili koma. U oko 10% do 20% bolesnika se tijekom 2. tjedna na koži prsa i abdomena pojavljuju neupadljive ružičaste, anemizirajuće promjene u nakupinama, koje se povlače za 2–5 dana.

Česte su splenomegalija, leukopenija, anemija, poremećaji jetrene funkcije, proteinurija i blaga potrošna koagulopatija. Mogući su akutni kolecistitis i hepatitis.

U kasnom stadiju bolesti, kad su crijevne promjene najizraženije, dolazi do jakog proljeva, a stolica može sadržavati krv (u 20% slučajeva okultnu, u 10% vidljivu). U oko 2% bolesnika, u 3. tjednu dolazi do jakog krvarenja, sa smrtnošću od oko 25%. Akutni abdomen i leukocitoza u 3. tjednu mogu ukazivati na perforaciju crijeva, do koje obično dolazi u distalnom dijelu ileuma, a koja se zbiva u 1–2% bolesnika.

U 2. ili 3. tjednu se uslijed sekundarne pneumokokne infekcije može razviti pneumonija, premda i S. Typhi samostalno može uzrokovati pneumoniju. Bakterijemija ponekad dovodi do žarišnih infekcija poput osteomijelitisa, endokarditisa, meningitisa, apscesa mekih tkiva, glomerulitisa ili zahvaćanja mokraćno-spolnog sustava.

Atipične kliničke slike, poput pneumonitisa, samo vrućice ili simptoma koji odgovaraju mokraćnoj infekciji mogu odgoditi postavljanje dijagnoze.

Oporavak može trajati mjesecima.

U 8–10% neliječenih bolesnika simptomi i znakovi slični prvotnom kliničkom sindromu vraćaju se oko 2 tjedna nakon povlačenja temperature. Iz nejasnih razloga, liječenje antibioticima tijekom početne bolesti povećava učestalost febrilnog recidiva na 15–20%. Ako se liječenje antibioticima ponovno poduzme u vrijeme recidiva, vrućica se naglo povlači, za razliku od polaganog povlačenja do kojeg dolazi tijekom prvotne bolesti. Ponekad dolazi i do drugog recidiva.

Dijagnoza

  • Kulture

Druge infekcije sa sličnom kliničkom slikom uključuju ostale infekcije Salmonellom, glavne rikecioze, leptospirozu, diseminiranu TBC, malariju, brucelozu, tularemiju, infektivni hepatitis, psitakozu, infekcije Yersinijom enterocoliticom i limfom.

Potrebno je učiniti kulturu krvi, stolice i mokraće. Zbog otpornosti na lijekove bitno je ispitivanje osjetljivosti. Test probira kojim se određuje osjetljivost na nalidiksičku kiselinu više se ne preporučuje, jer nije pouzdan za ispitivanje osjetljivosti na ciprofloksacin. Hemokulture su obično pozitivne samo u prva 2 tjedna bolesti, no koprokulture su obično pozitivne od 3. do 5. tjedna. Ako su ove kulture negativne, a postoji jaka sumnja na tifus, kultura bioptata koštane srži može otkriti uzročnika.

Bacili tifusa sadrže antigene (O i H) koji potiču domaćina na stvaranje odgovarajućih protutijela. Četverostruki porast titrova protutijela na O i H u dva uzorka uzeta u razmaku od 2 tjedna ukazuje na infekciju S. Typhi. Međutim, ovaj test je samo umjereno (70%) osjetljiv i nedostaje mu specifičnost; mnogi netifoidni Salmonella sojevi unakrsno reagiraju, a ciroza jetre uzrokuje lažno pozitivne rezultate.

Prognoza

Bez primjene antibiotika smrtnost iznosi oko 12%. Uz rano započetu terapiju, smrtnost je 1%. Većina smrtnih slučajeva događa se u pothranjenih ljudi, dojenčadi i starijih osoba.

Na teški oblik bolesti i lošu prognozu ukazuju stupor, koma ili šok.

Komplikacije se razvijaju uglavnom u neliječenih bolesnika ili kad je liječenje kasno započeto.

Liječenje

Rezistencija bakterija na antibiotike je česta i raste, posebno u endemskim područjima, tako da ispitivanje osjetljivosti treba voditi odluku o izboru lijeka.

Općenito, preferiraju se sljedeći antibiotici

  • Ceftriakson 1 g IM ili IV svakih 12 h (25 do 37,5 mg/kg kod djece) tijekom 14 dana

  • Razni fluorokinoloni (npr. ciprofloksacin 500 mg po dva puta dnevno tijekom 10 do 14 dana, levofloksacin 500 mg po ili IV jednom dnevno tijekom 14 dana, moksifloksacin 400 mg po ili IV jednom dnevno tijekom 14 dana)

U širokoj upotrebi je još uvijek kloramfenikol (500 mg po ili IV svakih 6 h), no otpornost je u porastu.

Djeci se mogu dati fluorokinoloni, no uz oprez. Za sojeve rezistentne na florokinolone, može se pokušati s azitromicinom 1 g PO 1. dan, a zatim 500 mg jednom dnevno tijekom 6 dana Rezistencija na alternativne terapije (npr. amoksicilin, trimetoprim/sulfametoksazol [TMP/SMX]) je visoka, pa korištenje tih lijekova ovisi o osjetljivosti in vitro.

Za liječenje jake toksičnosti, antibioticima se mogu dodati kortikosteroidi. Obično dolazi do jenjavanja temperature i kliničkog poboljšanja. Dovoljan je prednizon 20–40 mg po jednom dnevno (ili ekvivalent) prva 3 dana liječenja. Veće se doze kortikosteroida (deksametazon 3 mg/kg IV na početku, a kasnije 1 mg/kg IV svakih 6 h, ukupno 48 h) daju bolesnicima s delirijem, komom ili šokom.

Prehranu treba održavati čestim obrocima. Dok su febrilni, pacijenti obično trebaju odmor u krevetu. Salicilate (koji mogu izazvati hipotermiju i hipotenziju), kao i laksative i klizme treba izbjegavati. Proljev može biti minimiziran tekućom prehranom; privremeno može biti potrebna parenteralna prehrana. Može biti potrebna i parenteralna rehidracija i nadoknada elektrolita, kao i transfuzija krvi.

Kod perforacije crijeva i popratnog peritonitisa potreban je kirurški zahvat, kao i zaštita antibioticima šireg gram–negativnog spektra kao i onima koji djeluju protiv Bacteroides fragilisa.

Recidivi se liječe kao i prvotna bolest, premda je rijetko potrebno liječenje antibioticima >5 dana.

Bolesnike treba prijaviti lokalnoj javnozdravstvenoj službi te im se mora zabraniti rukovanje hranom sve dok se ne dokaže da više nemaju uzročnika. U osoba koje ne postaju nosioci, bacili tifusa se mogu izolirati i 3–12 mjeseci nakon akutne bolesti. Kako bi se isključilo kliconoštvo, 3 kulture stolice u razmaku od mjesec dana moraju biti negativne.

Kliconoše

Nosiocima s normalnim bilijarnim sustavom potrebno je dati antibiotike. Stopa izlječenja je oko 80% s amoksicilinom, TMP-SMX ili ciprofloksacinom ako se daju 4 do 6 tjedana.

U nekih nosilaca s bolešću žučnog mjehura, izlječenje se postiglo TMP–SMX i rifampicinom. U drugim slučajevima je učinkovita kolecistektomija uz primjenu antibiotika 1–2 dana prije, i 2–3 dana nakon operacije. Međutim, kolecistektomija ne osigurava uklanjanje kliconoštva, vjerojatno zbog zaostalih žarišta infekcije negdje drugdje u hepatobilijarnom stablu.

Prevencija

Pitku vodu treba pročistiti, a kanalizaciju treba učinkovito zbrinuti.

Kronični nosioci trebaju izbjegavati rukovanje hranom i ne bi trebali skrbiti za bolesnike i djecu do dokaza prestanka kliconoštva; treba primijeniti odgovarajuće mjere izolacije. Posebnu pozornost treba obratiti probavnim predostrožnostima.

Putnici u endemska područja trebaju izbjegavati konzumaciju sirovog lisnatog povrća, druge hrane pohranjene ili poslužene na sobnoj temperaturi te nepročišćene vode. Ako nije poznato kakva je voda, prije uzimanja ju treba prokuhati ili klorirati.

Cijepljenje

Postoji živo oslabljeno peroralno cjepivo protiv tifusa (soj Ty21a); koristi se u putnika u endemska područja s učinkovitošću od oko 70%. Također se može uzeti u obzir za kućne ili druge bliske kontakte nosioca.

Ty21a cjepivo daje se oralno svaki drugi dan, ukupno 4 doze, što treba završiti tjedan dana prije putovanja. Booster doza je potrebna nakon 5 godina za ljude koji su i dalje pod rizikom bolesti. Cjepivo bi trebalo biti odgođeno za > 72 sata nakon što su pacijenti uzeli bilo koji antibiotik i ne smije se koristiti s antimalarikom meflokinom. Cjepivo sadrži živu S. Typhi i kontraindicirano je u imunosuprimiranih bolesnika. U SAD–u se Ty21a cjepivo ne primjenjuje u djece <6 god.

Alternativa je jednokratno, IM Vi kapsularno polisaharidno cjepivo, dano ≥ 2 tjedna prije putovanja. Cjepivo je učinkovito 64 do 72% i dobro se podnosi, ali se ne koristi u djece < 2 godine. Za ljude koji su ostali u opasnosti, booster doza je potrebna nakon 2 godine.

Ključne točke
Politika privatnosti