Parodontitis

Autor: James T. Ubertalli, DMD
Urednici sekcije i prijevod: Martina Romić Knežević, dr. med. dent. i Ivica Knežević, dr. med. dent.

Parodontitis je kronična upalna bolest desni koja je posljedica oportunističke infekcije biofilmom endogenog plaka. Obično se manifestira kao pogoršanje gingivitisa, a zatim, ako se ne liječi, klimanjem i gubitkom zuba. Ostali simptomi su rijetki, osim kod bolesnika s HIV infekcijom ili kod onih kod kojih se razvije apsces, pri čemu su bol i oticanje česti. Dijagnoza se temelji na pregledu, parodontnom sondiranju i rendgenskim snimkama. Liječenje uključuje čišćenje zubi koje se proteže ispod gingive i opsežnu kućnu higijenu. Uznapredovali slučajevi mogu zahtijevati antibiotike i operativni zahvat.

Patofiziologija

Parodontitis se obično razvija kada gingivitis, obično s obilnim plakom i kamencem ispod ruba gingive, nije adekvatno liječen. Kod parodontitisa u dubokim džepovima mogu se nalaziti anaerobni organizmi koji čine više štete od onih koji su obično prisutni u jednostavnom gingivitisu. Mikroorganizmi pokreću kronično otpuštanje upalnih medijatora, uključujući citokine, prostaglandine i enzime iz neutrofila i monocita. Nastala upala zahvaća parodontni ligament, gingivu, cement i alveolarnu kost. Gingiva postupno gubi vezu sa zubima, započinje gubitak kosti, a parodontni džepovi se produbljuju. S progresivnim gubitkom kosti zubi se mogu rasklimati i gingiva se povlači. Migracija zuba česta je u kasnijim fazama, a može doći i do gubitka zuba.

Čimbenici rizika

Čimbenici rizika koji pridonose parodontitisu uključuju:

Rješavanje ovih problema može poboljšati rezultate liječenja parodontitisa.

Klasifikacija

Ovdje opisane klasifikacije temelje se na klasifikacijskom sustavu Američke akademije za parodontologiju (AAP) za parodontne bolesti i stanja iz 1999. godine:

  • Kronični parodontitis (ranije nazvan parodontitis odraslih osoba)

  • Agresivni parodontitis (prije rani i juvenilni parodontitis)

  • Parodontitis kao manifestacija sistemskih bolesti

  • Nekrotizirajući ulcerozni parodontitis (ranije zvan HIV parodontitis)

Ostale značajke AAP-a su parodontni apscesi, parodontitis povezan s endodontskim lezijama te razvojni ili stečeni deformiteti i stanja. Kod razvojnih ili stečenih deformiteta i stanja, neispravna okluzija uzrokuje prekomjerno funkcionalno opterećenje zuba, a plak i gingivitis mogu pridonijeti progresiji određene vrste parodontitisa koju karakteriziraju angularni koštani defekti.

Kronični parodontitis

Kronični parodontitis najčešća je vrsta parodontitisa. Najčešće se javlja kod odraslih osoba > 35 godina, ali mogu biti zahvaćeni i adolescenti, pa čak i djeca s mliječnom denticijom. Karakterizira ga sporo napredovanje, s razdobljima pogoršanja i remisije, kao i korelacija između stupnja destrukcije i prisutnosti lokalnih čimbenika, poput plaka.

Oko 85 % stanovništva pogođeno je blagim stupnjem, ali najuznapredovaliji slučajevi zabilježeni su u < 5 % stanovništva. Zbog sporog napredovanja, dob pacijenta na pregledu nije uvijek pokazatelj vremena kada je bolest počela. Bolesnici sa značajnom bolešću obično su > 35 godina, a gubitak zuba obično počinje kod bolesnika u 40-ima.

Na temelju opsega bolesti, kronični parodontitis dalje se klasificira kao:

  • Lokalizirani: ≤ 30 % zahvaćenih zuba

  • Generalizirani: > 30 % zahvaćenih zuba

Agresivni parodontitis

Agresivni parodontitis mnogo je rjeđi od kroničnog parodontitisa. Obično se javlja kod djece, ponekad i prije 3. godine, ili mlađih odraslih, ali se javlja i kod starijih odraslih. Karakterizira ga obiteljska predispozicija i brzo napredovanje gubitka kosti, pa čak i gubitak zuba. Stupanj uništenja obično je nesrazmjeran opsegu plaka ili kamenca. Po definiciji, pacijenti nemaju sistemsku bolest, dok kod parodontitisa kao manifestacije sistemske bolesti pacijenti imaju sistemsku bolest. Funkcija neutrofila i makrofaga/monocita može biti neuobičajena.

Lokalizirani agresivni parodontitis (ranije zvan lokalizirani juvenilni parodontitis) javlja se uglavnom kod zdravih adolescenata. Često pacijenti imaju značajnu kolonizaciju bakterijom Aggregatibacter actinomycetemcomitans (ranije Actinobacillus actinomycetemcomitans) i često se javlja snažan odgovor antitijela na bakterijsku infekciju. Znakovi upale minimalno su izraženi. Bolest se otkriva parodontnim sondiranjem ili rendgenskom snimkom, koji pokazuju lokalizirani, duboki (vertikalni) gubitak kosti. Bolest uključuje najmanje dva prva kutnjaka i sjekutića i ne više od dva druga zuba. Gubitak kosti napreduje brže nego kod kroničnog parodontitisa, često brzinom od 3 do 4 μm/dan; nejasno je može li se lokalizirani agresivni parodontitis zaustaviti sam.

Generalizirani agresivni parodontitis (ranije nazvan brzo progresivni parodontitis) javlja se uglavnom u bolesnika u dobi od 20 do 35 godina. Često je povezan s A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens i mnogim gram-negativnim bacilima, ali uzrok i posljedica nisu jasni. Često se javlja slab odgovor protutijela na bakterijsku infekciju. Mogu biti zahvaćeni svi zubi, pri čemu moraju biti uključena ≥ 3 zuba koji nisu prvi kutnjaci ili sjekutići.

Prepubertalni parodontitis, neuobičajena vrsta agresivnog parodontitisa koja nije prepoznata u AAP klasifikaciji iz 1999. godine, može biti rezultat jednog od genetskih poremećaja navedenih u nastavku (link), ali može imati i vlastitu mutaciju. Zahvaća mliječne zube, obično ubrzo nakon erupcije. Generalizirani akutni proliferativni gingivitis i brzo uništavanje alveolarne kosti njegova su obilježja. Pacijenti također imaju česte upale srednjeg uha i obično im se dijagnoza postavlja u dobi od 4 godine. U nekih bolesnika bolest nestane prije nego što trajni zubi niknu.

Parodontitis kao manifestacija sistemske bolesti

Parodontitis kao manifestacija sistemske bolesti dijagnosticira se u bolesnika koji imaju upalu nesrazmjernu količini plaka ili drugih lokalnih čimbenika i koji također imaju sistemsku bolest. Međutim, često je teško razlikovati uzrokuje li sistemska bolest parodontitis ili doprinosi parodontitisu izazvanom plakom.

Sistemske bolesti povezane s hematološkom bolešću koje se mogu očitovati kao parodontitis uključuju:

Sistemske bolesti povezane s genetskim poremećajima koji se mogu očitovati kao parodontitis uključuju:

Nekrotizirajući ulcerozni parodontitis

Nekrotizirajući ulcerozni parodontitis virusna je, brzo napredujuća bolest. Često je nazvan parodontitis povezan s HIV-om jer je HIV česti uzrok. Klinički sliči akutnom nekrotizirajućem ulcerativnom gingivitisu u kombinaciji s generaliziranim agresivnim parodontitisom. Pacijenti mogu izgubiti 9 do 12 mm pričvrstka za samo 6 mjeseci.

Simptomi i znakovi

Bol je obično odsutna, osim ako akutna infekcija ne nastane u jednom ili više parodontnih džepova ili ako je prisutan parodontitis povezan s HIV-om. Ulazak hrane u džepove može uzrokovati bol tijekom obroka. Karakteristično je obilje plaka, zajedno s crvenilom, oteklinom i eksudatom. Gingiva može biti meka i lako krvariti, a dah može biti neugodan. Kada se zubi rasklimaju, osobito kada je samo jedna trećina korijena u kosti, žvakanje postaje bolno.

Dijagnoza

  • Klinička procjena

  • Ponekad RTG

Pregled zuba i gingive u kombinaciji sa sondiranjem džepova i mjerenjem njihove dubine obično je dovoljan za dijagnozu. Džepovi dublji od 4 mm upućuju na parodontitis.

Rendgenske slike otkrivaju gubitak alveolarne kosti uz parodontne džepove.

Liječenje

  • Liječenje čimbenika rizika

  • Kiretiranje i poliranje korjenova

  • Antibiotici

  • Kirurški zahvat ili ekstrakcija

Liječenje promjenjivih čimbenika rizika, poput loše oralne higijene, dijabetesa i pušenja, poboljšava ishode.

Za sve oblike parodontitisa prva faza liječenja sastoji se od temeljitog kiretiranja, odnosno profesionalnog čišćenja ručnim ili ultrazvučnim instrumentima, i poliranja korijena, odnosno uklanjanja bolesnog ili inficiranog cementa i dentina, nakon čega slijedi zaglađivanje korijena, radi uklanjanja plaka i naslaga kamenca. Potrebna je temeljna higijena usne šupljine, a uključuje pažljivo četkanje, čišćenje koncem i korištenje gumenog čistača. Može uključivati ispiranje vodicama s klorheksidinom. Terapeut treba pomoći pacijentu da nauči kako obavljati ove postupke. Pacijent se kontrolira nakon 3 tjedna. Ako džepovi u tom trenutku nisu dublji od 4 mm, jedini potreban tretman je redovito čišćenje. Ponekad treba podići režanj kako bi se omogućilo kiretiranje i poliranje dubljih dijelova korijena.

Ako dublji džepovi i dalje postoje, mogu se koristiti sistemski antibiotici. Uobičajeni režim je amoksicilin 500 mg dnevno tijekom 10 dana. Osim toga, gel koji sadrži doksiciklin ili mikrosfere minociklina može se staviti u izolirane duboke džepove. Ovi se lijekovi resorbiraju tijekom 2 tjedna.

Drugi pristup je kirurško uklanjanje džepa i vraćanje kosti, odnosno operacija smanjenja ili uklanjanja džepa, kako bi pacijent mogao očistiti dubinu normalne udaljenosti (sulkus) između zuba i gingive. Kod određenih pacijenata regenerativna kirurgija i presađivanje kosti provode se kako bi se potaknuo rast alveolarne kosti. Može biti potrebno učvršćivanje pomičnih zuba i selektivno oblikovanje površina zuba kako bi se uklonila traumatična okluzija. Ekstrakcije su često potrebne u uznapredovaloj bolesti. Doprinos sistemskih čimbenika treba kontrolirati prije započinjanja parodontne terapije.

Devedeset posto pacijenata s nekrotizirajućim ulceroznim parodontitisom zbog HIV-a, odnosno parodontitisom povezanim s HIV-om, odgovara na kombinirano liječenje kiretiranjem i poliranjem, ispiranjem sulkusa povidon-jodom, što stomatolog primjenjuje špricom, redovitom primjenom vodica s klorheksidinom za ispiranje usta i korištenjem sistemskih antibiotika, obično metronidazola 250 mg na dan tijekom 14 dana.

Lokalizirani agresivni parodontitis zahtijeva parodontnu operaciju plus oralne antibiotike, npr. amoksicilin 500 mg qid ili metronidazol 250 mg tid tijekom 14 dana.

Zaključci

  • Parodontitis je upalna reakcija koju pokreću bakterije u zubnom plaku.

  • Dolazi do gubitka alveolarne kosti, stvaranja dubokih gingivnih džepova i na kraju rasklimavanja zubi.

  • Liječenje uključuje kiretiranje i poliranje korijena, a ponekad i antibiotike i/ili operaciju.

Politika privatnosti