Ruptura aorte može biti potpuna ili djelomična nakon tupe ili penetrantne ozljeda prsnog koša. Znakovi mogu uključivati asimetrični puls ili krvni tlak na gornjim ekstremitetima, smanjen protok krvi kroz donje ekstremitete i prekordijalni sistolički šum. Na ovu dijagnozu se posumnja na temelju mehanizma ozljede i nalaza rentgenske snimke, a potvrđuje se CT-om, ultrazvukom ili aortografijom. Liječenje je kirurško šivanje oštećene stijenke ili postavljanje stenta.
(Pregled traume toraksa.)
Etiologija
Mehanizam tupe ozljede prsnog koša najčešće je deceleracijski pri čemu bolesnici često imaju multiple prijelome rebara, prijelome prvog i drugog rebra ili druge znakove teške ozljede prsnog koša.
Kod penentrantnih ozljeda rana najčešće prolazi kroz medijastinum (tj. ulazi između bradavica ili lopatica).
Patofiziologija
Kompletna ruptura aorte izaziva brzu smrt koja je posljedica obilnog krvarenja. Djelomična ruptura aorte uglavnom nastaje oko ligamenta arteriosuma (vidi sliku) i ako je adventicija intaktna, protok krvi kroz lumen ostane održan. Međutim, djelomična ruptura aorte može uzrokovati razvoj medijastinalnog hematoma
Najčešće se djelomična ruptura aorte dogodi uz ligment arteriosum.
Simptomi i znakovi
Bolesnici imaju bolove u prsima.
Znakovi mogu uključivati oslabljen ili asimetričan puls na gornjim ekstremitetima, grubi sistolički šum nad prekordijem ili interskapularno te promuklost. Također mogu biti prisutni znakovi oslabljenog protoka krvi kroz donje ekstremitete koji uključuju oslabljen ili odsutan puls te snižen krvni tlak donjih ekstremiteta u odnosu na gornje.
Dijagnoza
Sumnja na rupturu aorte postavlja se na temelju mehanizma ozljede i fizikalnog pregleda. Napravi se rentgenska snimka prsnog koša.
Na rentgenskoj snimci može se vidjeti:
-
proširena sjena medijastinuma (visoka osjetljivost, osim kod starijih bolesnika)
-
prijelom prvog ili drugog rebra
-
obliteracija luka aorte
-
devijacija dušnika ili jednjaka (i nazogastrične sonde ako je postavljena) u desno
-
depresija glavnog lijevog bronha
-
zadebljanje apikalne pleure
-
hemotoraks, pneumotoraks ili kontuzija pluća
Međutim, neki od ovih nalaza nisu odmah prisutni. Također, niti jedan od ovih znakova nije dovoljno specifičan i osjetljiv za definitivnu dijagnozu te se stoga savjetuje učiniti druge slikovne pretrage aorte svim bolesnicima koji su imali tešku deceleracijsku ozljedu čak i kada na rendgenogramu nema vidljivih znakova koji bi upućivali na rupturu aorte.
Izbor slikovne pretrage varira između institucija. Pretrage koje su dovoljno osjetljive i specifične su:
-
CT angiografija: brzo i odmah dostupno (u većim trauma centrima).
-
Aortografija: najpreciznija metoda; glavni nedostaci su invazivnost (češće komplikacije) te dulje trajanje postupka (oko 1-2 sata)
-
transezofagealna ehokardiografija: brza (obično <30 min), ima nisku stopu komplikacija, može otkriti određene povezane ozljede (npr. ozljede brahiocefaličnog trunkusa) koje se mogu previdjeti na CT-u. Metoda izbora za nestabilne bolesnike jer se može napraviti uz krevet bolesnika. Međutim, ova dijagnostička pretraga nije uvijek dostupna i točnost nalaza ovisi o liječniku koji ju izvodi.
Kod bolesnika koji nisu dovoljno stabilni da bi se napravila ijedna od navedenih pretraga, a sumnja se da je uzrok šoka traumatska ruptura aorte, indicirana je hitna kirurška intervencija.
Liječenje
Indicirana je nadoknada tekućine, no nakon što su isključeni drugi potencijalni uzroci krvarenja potrebno je sniziti frekvenciju srca i krvni tlak (uglavnom beta blokatorima). Ciljevi: frekvencija srca ≤ 90 otkucaja / min i sistolički krvni tlak ≤ 120 mmHg; izvođenje Vlasalvinog manevra se ne preporučuje. Potrebno je poduzeti sve mjere s ciljem sprječavanja refleksa kašljanja i povraćanja kod svih bolesnika kod kojih je indicirano postavljanje endotrahealnog tubusa (npr. premedikacija s lidokainom 1mg/kg iv) ili nazogastrične sonde (izbjegavanje otpora prolaska cijevi).
Tradicionalno je metoda definitivnog liječenja bila kirurški zahvat, no novija istraživanja pokazuju da je trenutna metoda izbora endovaskularno postavljanje stenta. Kirurški popravak aorte se može odgoditi do završetka liječenja drugih potencijalno životno ugrožavajućih ozljeda.
Ključne točke
-
Kod bolesnika koji su imali tešku deceleracijsku ozljedu treba posumnjati na djelomičnu rupturu aorte.
-
Abnormalni nalazi na rentgenskim snimkama toraksa koji ukazuju na rupturu aorte su uobičajeni, no mogu biti odsutni i često nisu dovoljno specifični. Stoga se indiciraju preciznije slikovne pretrage koje uključuju CT angiografiju, aortografiju i transezofagealnu ehokardiografiju.
-
Liječenje: kontrola frekvencije srca i krvnog tlaka (uglavnom beta-blokatorima), postavljanje endovaskularnog stenta ili kirurški zahvat.