Farmakoterapija astme

Autori: Victor E. Ortega, MD, PhD

Emily J. Pennington, MD

Urednik sekcije: Željko Ivančević, dr. med.

Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.

Glavne farmakoterapijske skupine lijekova koje se obično koriste za liječenje astme i egzacerbacija astme su:

bronhodilatatori (beta-2 agonisti, antikolinergici)
kortikosteroidi
modifikatori leukotrijena
stabilizatori mastocita
metilksantini
imunomodulatori

Lijekovi iz ovih skupina (vidi tablicu) inhaliraju se, uzimaju oralno ili se ubrizgavaju supkutano ili intravenski; inhalacijski lijekovi dolaze u aerosoliziranim i praškastim oblicima. Primjena aerosoliziranih oblika sa spejserom ili komoricom olakšava depoziciju lijeka u dišnim putevima, a ne u ždrijelu; pacijentima se savjetuje da operu i osuše svoje spejsere nakon svake uporabe kako bi se spriječilo bakterijsko onečišćenje. Osim toga, uporaba aerosoliziranih oblika zahtijeva koordinaciju između aktiviranja inhalatora (isporuka lijeka) i udaha; pripravci u prahu smanjuju potrebu za koordinacijom, jer se lijek isporučuje samo kad bolesnik udahne svom snagom do kraja.

(Vidi također Astma i Liječenje akutnih egzacerbacija astme.)

Farmakoterapija astme*

Beta-agonisti kratkog djelovanja (engl. SABA)
Lijek	Oblik	Doza		Komentari
Lijek	Oblik	Djeca	Odrasli	Komentari
*Sve dobne skupine osim ako nije navedeno drugačije.
DPI = inhalator suhog praška; HFA = hidrofluoroalkan; MDI inhalator fiksnih doza; PEF = ekspiratorni vršni protok.
Prilagođeno i preneseno iz Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv: Izvještaj stručne skupine 3, Dijagnostičke i terapijske smjernice za astmu—cjelovito izvješće 2007. 28. kolovoz 2007. Dostupno na www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf.
salbutamol	HFA: 90 mcg/udah	Isto kao i odrasle osobe	2 udaha (potiska) q 4–6 h po potrebi i 2 udaha 15–30 minuta prije tjelesnog napora	Salbutamol se koristi uglavnom kao lijek za brzo ublažavanje simptoma (spašavanje). Ne preporučuje se kao terapija održavanja. Redovita uporaba ukazuje na slabu kontrolu astme i potrebu za dodatnim lijekom. MDI/DPI je jednako učinkovit kao i nebulizirani lijek ako bolesnik može uskladiti inhaliranje i rukovanje raspršivačem/“pumpicom”. Nebulizirani salbutamol može se miješati s drugim otopinama za nebulizator.
	DPI: 90 mcg/potisak	≥ 4 godine: Isto kao i odrasle osobe < 4 godine: Ne propisuje se (ne koriste)	2 udaha (potiska) q 4–6 h po potrebi i 2 udaha 15–30 minuta prije tjelesnog napora
	Nebulizirana otopina: 5 mg/ml i 0,63, 1,25 i 2,5 mg/3 ml	< 5 godina: 0,63–2,5 mg u 3 ml fiziološke otopine q 4–6 h po potrebi ≥ 5 godina: 0,05 mg/kg u 3 ml fiziološke otopine q 4–6 h po potrebi (najmanje 1,25 mg, najviše 2,5 mg)	1.25–5 mg u 3 ml fiziološke otopine q 4–6 h po potrebi
levsalbutamol	HFA: 45 mcg/potisku (udahu)	< 5 godina: Nije utvrđeno ≥ 5 godina: Isto kao i odrasle osobe	2 potiska q 4–6 h po potrebi	Levsalbutamol je R-izomer salbutamola. 0,63 mg je ekvivalent 1,25 mg racemskog salbutamola. Levsalbutamol može imati manje nuspojava.
levsalbutamol	Nebulizirana otopina: 0,31, 0,63 i 1,25 mg/3 ml i 1,25 mg/0,5 ml	< 5 godina: 0,31–1,25 mg u 3 ml q 4–6 h po potrebi 5–11 godina: 0,31–0,63 mg q 8 h po potrebi (najviše 0,63 mg q 8 h) ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	0,63–1,25 mg q 6–8 h po potrebi
Beta-2 agonisti dugog djelovanja (engl. LABA) (ne smiju se koristiti kao monoterapija)
arformoterol	Nebulizirana otopina: 15 mcg/2 ml	Nije određeno	15–25 mcg q 12 h	Arformoterol je R-izomer formoterola.
formoterol	Nebulizirana otopina: 20 mcg/2 ml	Nije određeno	20 mcg q 12 h	DPI pripravak više nije dostupan.
salmeterol	HFA: 21 mcg/potisak	≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	2 potiska (udaha) q 12 h; kad se uzima prije tjelesnog napora, treba ga uzeti 30–60 min prije tjelesnog napora	Djelovanje traje 12 h. Jedna doza svaku noć pomaže kod noćne astme. Salmeterol se ne smije koristiti za akutno ublažavanje simptoma kod egzacerbacije.
salmeterol	DPI: 50 mcg/potisak	< 4 yr: Not established ≥ 4 godine: Isto kao i odrasle osobe	1 potisak (udah) q 12 h i 30 min prije tjelesnog napora
Beta-2 agonisti ultra-dugog djelovanja (ne smiju se koristiti kao monoterapija)
indakaterol	DPI: 75 mcg/potisak	Nije određeno	1 potisak jednom/dnevno	—
olodaterol	SMI: 2,5 mcg/potisak	Nije određeno	2 potiska (udaha) jednom dnevno	—
vilanterol	DPI: 25 mcg/potisak	Nije određeno	1 udah jednom dnevno	Vilanterol je dostupan samo u kombinaciji s flutikazonom od 100 mcg ili 200 mcg.
Antikolinergici
ipratropij	HFA: 17 mcg/potisak	< 12 godina: Nije utvrđeno ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	2 udaha q 6 h po potrebi (maksimalno 12 udaha/dan)	Ipratropij se može miješati u istom nebulizatoru kao i salbutamol. Ne smije se koristiti kao terapija prvog reda. Redovita primjena ne pokazuje jasnu korist za dugotrajnu terapiju održavanja, ali se mora dodati za liječenje akutnih simptoma.
ipratropij	Nebulizirana otopina: 500 mcg (0,02%, 2 ml)	< 12 god: Nije utvrđeno ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	500 mcg q 6–8 h po potrebi
tiotropij	SMI: 1,25 mcg/potisak	< 5 godina: Nije utvrđeno ≥ 6 godina: Isto kao i odrasle osobe	2 udaha jedanput/dan (maksimalno 2 udaha dnevno)	Tiotropij djeluje duže od ipratropija. Niža doza SMI tiotropija jedina je doza koja se preporučuje za primjenu kod astme.
tiotropij	DPI: 18 mcg/kapsula	Nije određeno	18 mcg (1 kapsula) jednom/dan
Kortikosteroidi (inhalacijski)
beklometazon	HFA: 40–80 mcg/potisak	< 5 godina: Nije utvrđeno 5–11 godina: 1 udah q 12 h (obično maksimalno 80 mcg 2×/dan) ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	1–2 udaha q 12 h (obično maksimalno 320 mcg 2×/dan)	Doza ovisi o težini astme i kreće se od 1–2 udaha do bilo koje doze potrebne za kontrolu astme. Svi mogu imati sistemske učinke ako se uzimaju dugotrajno. Maksimalni prag je onaj iznad kojeg dolazi do hipotalamo-hipofizno-adrenalne supresije. Ako su za kontrolu astme potrebne veće doze, treba zatražiti konzultaciju specjaliste.
budezonid	DPI: 90 ili 180 mcg/potisak	< 6 godina: Ne preporučuje se ≥ 6 godina: Početna doza od 180 mcg 2×/dan (maksimalno 360 mcg 2×/dan)	Početna doza 360 mcg 2×/dan (maksimalno 720 mcg 2×/dan)
budezonid	Nebulizirana otopina: 0,25, 0,5 ili 1,0 mg (svaka u 2 ml otopine)	Samo 1–8 godina: Ako je do sada uzimao samo bronhodilatatore, početna doza od 0,5 mg jednom dnevno ili 0,25 mg 2×/dan (maksimalno 0,5 mg/dan) Ako je do sada uzimao inhalacijske kortikosteroide, početna doza od 0,5 mg jednom dnevno ili 0,25 mg 2×/dan Ako je do sada uzimao oralne kortikosteroide, početna doza od 0,5 mg 2×/dan ili 1 mg jednom dnevno (maksimalno 1 mg/dan)	Nije indicirano za odrasle
ciklezonid	HFA: 80 ili 160 mcg/potisak	≤ 5 godina: 160 mcg dnevno 6–11 godina: niska doza = 80 mcg jednom/dan, srednja doza > 80 do 160 mcg jednom/dan, visoka doza > 160 mcg jednom/dan ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	Ako je do sada uzimao samo bronhodilatatore, početna doza od 80 mcg 2×/dan (maksimalno 320 mcg 2×/dan) Ako je do sada uzimao inhalacijske kortikosteroide, početna doza od 80 mcg 2×/dan (maksimalno 640 mcg 2×/dan) Ako je do sada uzimao inhalacijske kortikosteroide, početna doza od 320 mcg 2×/dan (maksimalno 640 mcg 2×/dan)
flunizolid	HFA: 80 mcg/potisak	< 5 godina: Nije utvrđeno 5–11 godina: 1 udah 2×/dan (najviše 2 udaha 2×/dan [320 mcg/dan]) ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	2 udaha 2×/dan (najviše 4 udaha 2×/dan [640 mcg/dan])
flutikazon propionat	HFA: 44, 110 ili 220 mcg/potisak	0–4 godine: u početku 88–176 mcg 2×/dan (obično najviše 176 mcg 2×/dan) 5–11 godina: u početku 88–176 mcg 2×/dan (obično najviše 176 mcg 2×/dan) ≥ 12 god: Isto kao i odrasle osobe	Ako je do sada uzimao samo bronhodilatatore, početna doza od 88 mcg 2×/dan (najviše 440 mcg 2×/dan) Ako je do sada uzimao inhalacijske kortikosteroide, početna doza od 88–220 mcg 2×/dan (najviše 440 mcg 2×/dan) Ako je do sada uzimao peroralne kortikosteroide, početna doza od 440–880 mcg 2×/dan (najviše 880 mcg 2×/dan)
flutikazon propionat	DPI: 50, 100 ili 250 mcg/potisak	0–4 godine: Nije utvrđeno 5–11 godina: Početna doza od 50 mcg 2×/dan (najviše 100 mcg 2×/dan) ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	Ako je do sada uzimao samo bronhodilatatore, početna doza od 100 mcg 2×/dan (najviše 500 mcg 2×/dan) Ako je do sada uzimao inhalacijske kortikosteroide, početna doza od 100–250 mcg 2×/dan (najviše 500 mcg 2×/dan) Ako je do sada uzimao peroralne kortikosteroide, početna doza od 500–1000 mcg 2×/dan (najviše 1000 mcg 2×/dan)
flutikazon furoat	DPI: 100 ili 200 mcg/potisak	< 12 godina: Nije utvrđeno. ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	Ako je do sada uzimao samo bronhodilatatore, početna doza od 100 mcg 1×/dan (najviše 200 mcg/dan) Ako je do sada uzimao inhalacijske kortikosteroide, početna doza od 100–200 mcg 1×/dan (najviše 200 mcg/dan)
mometazon	DPI: 110 ili 220 mcg/potisak	< 4 yr: Not established < 4 godine: Nije određeno 4–11 godina: 110 mcg jednom na dan (uvečer) ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	Ako je do sada uzimao samo bronhodilatatore ili inhalacijske kortikosteroide, početna doza od 220 mcg jednom navečer (najviše 220 mcg 2×/dan ili 440 mcg jednom dnevno navečer) Ako je do sada uzimao peroralne kortikosteroide, početna doza od 440 mcg 2×/dan (najviše 880 mcg 2×/dan)
mometazon	HFA: 100 ili 200 mcg/potisak	–< 12 godina: Nije određeno ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	Ako je do sada uzimao samo bronhodilatatore, početna doza od 220 mcg (isporučuje 200 mcg) 1×/dan ili 2×/dan (najviše 440 mcg/dan) Ako je do sada uzimao inhalacijske kortikosteroide, početna doza od 110–220 mcg (isporučuje 100 ili 200 mcg) 2×/dan, (najviše 800 mcg/dan) Ako je do sada uzimao peroralne kortikosteroide, početna doza od 440 mcg (isporučuje 400 mcg) 2×/dan, (najviše 800 mcg/dan)
Sistemski kortikosteroidi (peroralni)
metilprednizolon	Tablete: 2, 4, 8, 16 ili 32 mg	0–11 godina: Kratkotrajno povećanje doze: 1–2 mg/kg jedanput na dan (najviše 60 mg) kroz 3–10 dana ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	7,5–60 mg jednom/dan ujutro ili svaki drugi dan ujutro Kratkotrajno povećanje doze: 40–60 mg jedanput na dan (ili 20–30 mg 2×/dan) kroz 3–10 dana	Doze za održavanje treba davati u jednoj dozi svako jutro ili svaki drugi dan, koliko je potrebno za kontrolu. Neki dokazi upućuju na bolju kliničku učinkovitost bez povećanja adrenalne supresije kada se doza daje u 3 sata poslijepodne. Kratkotrajno povećanje doze je učinkovito za postizanje kontrole bolesti tijekom inicijalne faze terapije ili u razdoblju postupnog pogoršanja. S pojačanom terapijom treba nastaviti dok PEF = 80% najboljeg osobnog rezultata ili do nestanka simptoma, za što može biti potrebno > 3–10 dana terapije.
prednizolon	Tablete: 5 mg Otopina: 5 mg/5 ml ili 15 mg/5 ml
prednizon	Tablete: 1, 2,5, 5, 10, 20 ili 50 mg Otopina: 5 mg/ml ili 5 mg/5 ml
Kombinacija lijekova
ipratropij i salbutamol	SMI: 20 mcg/potisak ipratropija i 100 mcg/potisak salbutamola	Nije određeno	1 udah 4×/dan (najviše 6 udaha/dan)	Ipratroprium produžuje bronhodilatatorski učinak albuterola.
ipratropij i salbutamol	Nebulizirana otopina: 0,5 mg ipratropija i 2,5 mg salbutamola u bočici od 3 ml	Nije određeno	3-ml bočica pomoću raspršivača 4×/dan za hitnu ambulantnu terapiju (najviše 6 doza/24 h)	—
flutikazon i salmeterol	DPI: 100, 250 ili 500 mcg flutikazona i 50 mcg salmeterola	< 4 godine: Nije utvrđeno 4–11 godina: 1 udah (100/50) 2×/dan ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	1 udah (potisak) 2×/dan	Doza od 250/50 indicirana je za astmu koja nije kontrolirana niskim do srednjim dozama inhalacijskih kortikosteroida. Doza od 500/50 indicirana je za astmu koja nije kontrolirana srednjim do visokim dozama inhalacijskih kortikosteroida.
flutikazon i salmeterol	HFA: 45, 115 ili 230 mcg flutikazona i 21 mcg salmeterola	< 12 yr: Not established 12 godina: Nije utvrđeno ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	2 udaha 2×/dan	—
budezonid i formoterol	HFA: 80 ili 160 mcg budezonida i 4,5 mcg formoterola	< 12 yr: Not established < 12 godina: Nije utvrđeno ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	2 udaha 2×/dan (najviše 2 udaha od 160/4,5 mcg 2×/dan)	Doza od 80/4,5 indicirana je za astmu koja nije pod kontrolom s niskim do srednjim dozama inhalacijskih kortikosteroida. Doza od 160/4,5 indicirana je za astmu koja nije pod kontrolom sa srednjim do visokim dozama inhalacijskih kortikosteroida.
mometazon i formoterol	HFA: 100 mcg ili 200 mcg salmeterola i 5 mcg formoterola	< 5 godina: Nije utvrđeno ≥ 5 godina: Isto kao i odrasle osobe	2 udaha 2×/dan	Doza od 100/5 preporučuje se za astmu koja nije pod kontrolom s niskim do srednjim dozama inhalacijskih kortikosteroida. Doza od 200/5 preporučuje se za astmu koja nije pod kontrolom s visokim dozama inhalacijskih kortikosteroida.
flutikazon i vilanterol	DPI: 100 ili 200 mcg flutikazona i 25 mcg vilanterola	Nije određeno	1 udah (potisak) jednom/dan	Preporučena početna doza ovisi o težini astme.
Stabilizatori mastocita
kromolin	Nebulizirana otopina: 20 mg/ampula	< 2 yr: Not established < 2 godine: Nije određeno ≥ 2 godine: Isto kao i odrasle osobe	1 ampula tid–qid	Kromolin treba uzimati prije tjelesnog napora ili izloženosti alergenima. Jedna doza osigurava učinkovitu profilaksu 1–2 sata.
Modifikatori leukotrijena
montelukast	Tablete, tablete za žvakanje i granule: 4, 5 ili 10 mg	12 mjeseci–5 godina: 4 mg per os jednom/dan (navečer) 6–14 godina: 5 mg per os jednom/dan (navečer) ≥ 15 godina: Isto kao i odrasle osobe	10 mg per os jednom/dan (navečer) Astma izazvana tjelesnim naporom: 10 mg per os 2 sata prije fizičkog opterećenja	Montelukast je antagonist leukotrijenskih receptora koji je kompetitivni inhibitor leukotrijena D4 i E4.
zafirlukast	Tableta: 10 ili 20 mg	< 5 godina: Nije utvrđeno 5–11 godina: 10 mg per os 2×/dan ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	20 mg per os navečer	Zafirlukast je antagonist leukotrijenskih receptora koji je kompetitivni inhibitor leukotrijena D4 i E4. Mora se uzeti 1 sat prije ili 2 sata poslije obroka.
zileuton	Tableta, s trenutnim oslobađanjem: 600 mg	< 12 godina: Nije utvrđeno ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	600 mg per os 4×/dan	Zileuton inhibira enzim 5-lipoksigenazu. Doziranje može utjecati na suradljivost. Zileuton može uzrokovati porast jetrenih enzima i inhibirati metabolizam lijekova preko CYP3A4, uključujući teofilin.
zileuton	Produljeno oslobađanje: 1200 mg	< 12 godina: Nije utvrđeno ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	1200 mg per os 2×/dan u roku od 1 sat nakon doručka i večere
Metilksantini
teofilin	Kapsula, s produljenim oslobađanjem: 100, 200, 300 i 400 mg Elixir: 80 mg/15 ml Tableta, s produljenim oslobađanjem: 100, 200, 400, 450 ili 600 mg	Početna doza od 10 mg/kg/dan do 600 mg/dan, a zatim podesiti kako bi se postigla serumska koncentracija od 5–15 mcg/ml u stabilnom stanju	Početna doza od 10 mg/kg/dan do 600 mg/dan, a zatim podesiti kako bi se postigla serumska koncentracija od 5–15 mcg/ml u stabilnom stanju	Velika varijabilnost u metaboličkoj eliminaciji, interakcije s lijekovima i moguće nuspojave nalažu redovito praćenje serumske koncentracije. Dostupnost sigurnijih alternativa dovela je do smanjene uporabe ovog lijeka. Sigurnost može biti bolja kad je ciljna koncentracija <10 mcg/ml.
Imunomodulatori
mepolizumab	Supkutana injekcija: 100 mg	< 12 godina: Nije utvrđeno ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	100 mg sc jednom svaka 4 tjedna	—
omalizumab	Injekcija sc: 150 mg/1,2 ml	< 12 godina: 75–375 mg sc svaka 2–4 tjedna, ovisno o tjelesnoj težini i razini IgE u serumu ≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe	150–375 mg sc q 2–4 tjedana, ovisno o tjelesnoj težini i razini IgE u serumu prije terapije	Maksimalna doza po mjestu ubrizgavanja je 150 mg.
reslizumab	Intravenski: 100 mg/10 ml	Nije određeno	3 mg/kg IV jedanput svaka 4 tjedna	—

Beta-2 agonisti

Beta-2 agonisti relaksiraju glatke mišiće bronha, smanjuju degranulaciju mastocita i oslobađanje histamina, inhibiraju mikrokrvarenje u dišnim putovima i povećavaju mukocilijarno čišćenje. Pripravci beta-2 agonista mogu biti kratkog, dugog ili ultra dugog djelovanja (vidi tablicu i vidi: Farmakoterapija egzacerbacije astme*).

Kratkodjelujući beta-2 agonisti (npr. salbutamol) 2 udaha q 4 h po potrebi su lijekovi izbora za ublažavanje akutne bronhoopstrukcije i sprečavanje astme izazvane naporom. Ne smiju se koristiti sami za dugotrajno održavanje kronične astme. Počinju djelovati unutar nekoliko minuta, a učinak im traje od 6 do 8 h, ovisno o lijeku. Tahikardija i tremor su najčešće akutne nuspojave inhalacijskih beta-2 agonista, a ovise o dozi. Blaga hipokalijemija je rijetka pojava. Levsalbutamol (otopina R-izomera salbutamola) teoretski nuspojave svodi na najmanju moguću mjeru, ali nema dokaza o njegovoj dugoročnoj učinkovitosti i sigurnosti. Oralni beta-2 agonisti imaju više sistemskih učinaka pa ih općenito treba izbjegavati.

Dugodjelujući beta-2 agonisti (npr. salmeterol) djeluju do 12 h, a ultra dugodjelujući beta-2 agonisti do 24 sata. Koriste se za umjerenu i tešku astmu, ali nikad se ne smiju koristiti kao monoterapija. Djeluju sinergistički s inhalacijskim kortikosteroidima i omogućavaju niže doziranje kortikosteroida.

Sigurnost redovite dugotrajne uporabe beta-2 agonista ostaje nejasna (sporna). Beta-2 agonisti dugog djelovanja mogu povećati rizik od smrti povezane s astmom ako se koriste kao monoterapija. Stoga, za liječenje astmatičara ove lijekove (salmeterol, formoterol i vilanterol) treba primjenjivati samo u kombinaciji s inhalacijskim kortikosteroidom kod bolesnika čije stanje nije adekvatno kontrolirano s drugim kontrolerima astme (npr. niska ili srednja doza inhalacijskih kortikosteroida) ili kod onih s teškom astmom koja zahtijeva dodatnu terapiju održavanja. Svakodnevno uzimanje, povećanje doze ili sve slabiji učinak beta-2 agonista kratkog djelovanja, ili trošenje ≥ 1 "pumpice" mjesečno ukazuje na neodgovarajuću kontrolu bolesti što nalaže da se uvede ili pojača druga terapija.

Antikolinergici

Antikolinergici opuštaju glatke mišiće bronha kompetitivnom inhibicijom muskarinskih (M₃) kolinergičnih receptora. Ipratropij može imati jači učinak u kombinaciji s beta-2 agonistima kratkog djelovanja nego sam. Nuspojave su dilatacija zjenica, zamagljen vid i suha usta. Tiotropij inhaler koji izbacuje oblačić maglice (1,25 mcg/potisak) je 24-satni inhalacijski antikolinergik koji se može propisati astmatičarima. Nedavno provedene kliničke studije na astmatičarima kojima je tiotropij dodan bilo inhalacijskim kortikosteroidima ili kombinaciji beta-2 agonista dugog djelovanja i kortikosteroida pokazale su poboljšanje plućne funkcije i manji broj egzacerbacija astme.

Kortikosteroidi

Kortikosteroidi inhibiraju upalu dišnih putova, okreću proces supresije beta receptora u drugom smjeru te inhibiraju proizvodnju citokina i aktivaciju adhezijskog proteina. Blokiraju kasni odgovor (ali ne rani odgovor) na inhalacijske alergene. Daju se peroralno, intravenski ili se inhaliraju. Kod akutne egzacerbacije astme, rana primjena sistemskih kortikosteroida često prekida akutni napad, smanjuje potrebu za hospitalizacijom, sprječava recidiv i ubrzava oporavak. Peroralni ili intravenski pripravci su podjednako djelotvorni.

Inhalacijski kortikosteroidi nemaju nikakvu ulogu u akutnoj egzacerbaciji, ali su indicirani za dugotrajnu supresiju astme i njenu kontrolu jer sprječavaju razbuktavanje upale i pojavu simptoma. Značajno smanjuju potrebu za oralnom kortikosteroidnom terapijom održavanja. Lokalne nuspojave inhalacijskih kortikosteroida su disfonija i oralna kandidijaza, što se može spriječiti ili ublažiti upotrebom spejsera, ispiranjem usne šupljine vodom nakon inhalacije kortikosteroida ili primjenom obadva navedena postupka. Sistemske nuspojave ovise o dozi, može ih izazvati oralna i inhalacijska terapija, a uglavnom se javljaju kad je inhalacijska doza > 800 mcg/dan. Sistemske nuspojave su supresija adrenalno-hipofizne osovine, osteoporoza, katarakta, atrofija kože, hiperfagija i sklonost modricama. Pitanje da li inhalacijski kortikosteroidi suprimiraju rast u djece je sporno. Većina djece liječene inhalacijskim kortikosteroidima na kraju dostiže očekivanu visinu odraslih. Zbog sistemske primjene kortikosteroida može se ponovno aktivirati latentna TBC.

Stabilizatori mastocita

Stabilizatori mastocita inhibiraju oslobađanje histamina iz mastocita, smanjuju bronhalnu hiperreaktivnosti i blokiraju rani i kasni odgovor na alergene. Profilaktički se daju u obliku inhalacije bolesnicima s astmom koju izazivaju tjelesni napor ili alergeni. Nemaju učinka kad su se simptomi već pojavili. Najsigurniji su od svih antiastmatika, ali zato imaju najslabiji učinak.

Modifikatori leukotrijena

Leukotrijenski modifikatori se uzimaju oralno, a služe za dugotrajnu kontrolu i prevenciju simptoma blage trajne do teške trajne astme. Glavna nuspojava je porast jetrenih enzima (što izaziva zileuton). Iako rijetko, bolesnici su razvijali klinički sindrom sličan eozinofilnoj granulomatozi s poliangiitisom.

Metilksantini

Metilksantini relaksiraju glatke mišiće bronha (vjerojatno inhibicijom fosfodiesteraze), a mogu poboljšati kontraktilnost miokarda i ošita nepoznatim mehanizmima. Izgleda da metilksantini inhibiraju intracelularno oslobađanje kalcija, smanjuju mikrovaskularno krvarenje u sluznici dišnih putova i sprječavaju kasni odgovor na alergene. Smanjuju infiltraciju eozinofila u bronhalnoj sluznici i T limfocita u epitelu.

Metilksantin teofilin koristi se za dugotrajnu kontrolu astme kao dodatak beta-2 agonistima. Teofilin s produljenim oslobađanjem pomaže u liječenju noćne astme. Teofilin se prestao koristiti zbog brojnih nuspojava i interakcija u usporedbi s drugim lijekovima. Nuspojave su glavobolja, povraćanje, srčane aritmije i konvulzije.

Metilksantini imaju uski terapijski indeks; brojni lijekovi (bilo koji metabolizirani putem citokroma P-450, npr. makrolidni antibiotici) i stanja (npr. vrućica, bolest jetre, zatajenje srca) mijenjaju metabolizam i eliminaciju metilksantina. Koncentraciju teofilina u serumu treba povremeno pratiti i održavati između 5 i 15 μg/ml (28 i 83 μmol/L).

Imunomodulatori

Imunomodulatori su omalizumab, anti-IgE antitijelo i dva antitijela na IL-5 (mepolizumab i reslizumab) koja se koriste za liječenje teške alergijske astme.

Omalizumab je indiciran za bolesnike s teškom alergijskom astmom koji imaju povišenu razinu IgE. Omalizumab može smanjiti broj egzacerbacija astme, potrebu za kortikosteroidima i ublažiti simptome. Doza se određuje prema tablici doziranja a prema tjelesnoj težini bolesnika i razini IgE. Lijek se daje sc svaka 2 do 4 tjedna.

Mepolizumab i reslizumab razvijeni su za primjenu u bolesnika s eozinofilnom astmom i monoklonska su antitijela koja blokiraju IL-5. IL-5 je citokin koji potiče eozinofilnu upalu dišnih putova. Mepolizumab smanjuje učestalost egzacerbacija, ublažuje simptome astme i smanjuje potrebu za sistemskim kortikosteroidima kod astmatičara ovisnih o kroničnoj sistemskoj kortikosteroidnoj terapiji. Na temelju podataka iz kliničkih ispitivanja, djelotvornost nastupa kad je apsolutni broj eozinofila u krvi > 150/µL; međutim, za bolesnike koji su na kroničnoj sistemskoj kortikosteroidnoj terapiji, prag djelotvornosti nije jasan. Mepolizumab se daje supkutano 100 mg svaka 4 tjedna.

Čini se da reslizumab također smanjuje učestalost egzacerbacija i ublažuje simptome astme. U kliničkim ispitivanjima, bolesnici su imali apsolutni broj eozinofila u krvi od oko 400/μL. Kod bolesnika liječenih kroničnim sistemskim kortikosteroidima, nije jasno koliki broj eozinofila predstavlja prag za učinkovitost. Reslizumab se daje 3 mg/kg IV tijekom 20 do 50 minuta.

Kliničari koji daju bilo koji od ovih imunomodulatora trebaju biti spremni prepoznati i liječiti anafilaksiju ili alergijsku reakciju preosjetljivosti. Anafilaksija se može pojaviti nakon bilo koje doze omalizumaba ili reslizumaba, čak i ako su se prethodne doze dobro podnosile. Zabilježene su alergijske reakcije preosjetljivosti na mepolizumab. Primjena mepolizumaba povezana je s herpes zoster infekcijom; stoga je potrebno razmotriti cijepljenje protiv zostera prije početka terapije.

Savjeti i zamke

Pripremite se za moguću anafilaksiju ili reakciju preosjetljivosti kod bolesnika liječenih omalizumabom, mepolizumabom ili reslizumabom bez obzira na raniju podnošljivost tih lijekova.

Ostali lijekovi

Drugi se antiastmatici koriste rijetko i samo u određenim stanjima. Magnezij se često primjenjuje u hitnim slučajevima, ali se ne preporučuje za liječenje kronične astme. Imunoterapija može biti indicirana kad simptome provocira alergija (pozitivna anamneza i alregološki testovi). Imunoterapija je općenito učinkovitija kod djece nego kod odraslih. Ukoliko se simptomi ne povuku u značajnoj mjeri nakon 24 mjeseca, imunoterapiju treba prekinuti. Ako simptomi postanu blaži, terapiju treba nastaviti ≥ 3 godine, iako je optimalno trajanje nepoznato.

Ostali lijekovi koji suprimiraju imunološki sustav daju se povremeno kako bi se smanjila ovisnost o visokim dozama oralnih kortikosteroida, ali toksičnost tih lijekova predstavlja značajan rizik. Niska doza metotreksata (5 do 15 mg per os ili IM jednom/tjedan) može dovesti do umjerenog poboljšanja FEV₁ i umjerenog smanjenja dnevne doze oralnih kortikosteroida. Zlato i ciklosporin su također umjereno učinkoviti, ali je njihova primjena ograničena zbog toksičnosti i obaveznih kontrolnih pretraga.

Od drugih lijekova za kroničnu astmu daju se nebulizirani lidokain, nebulizirani heparin, kolhicin i visoke doze IV imunoglobulina. Ograničeni dokazi podržavaju primjenu bilo koje od ovih terapija, a njihove su prednosti nedokazane, tako da se trenutno nijedna ne preporučuje za rutinsku kliničku primjenu.