Lijekovi za smanjenje aciditeta koriste se za peptički vrijed, gastroezofagealnu refluksnu bolest (GERB) i brojne oblike gastritisa. Neki se lijekovi koriste u kombinacijama za liječenje infekcije Helicobacter pylori. Lijekovi su:
(Vidi također Lučenje kiseline.)
Inhibitori protonske pumpe
Ovi lijekovi su snažni inhibitori H+,K+-ATPaze. Ovaj enzim, smješten u apikalnoj sekretornoj membrani parijetalne stanice, igra ključnu ulogu u lučenju H + (protona). Inhibitori protonske pumpe mogu u potpunosti zaustaviti sekreciju kiseline i imaju dugo djelovanje. Pomažu u zacjeljivanju vrijeda pa su ključna sastavnica mnogih terapijskih režima za eradikaciju H. pylori. Inhibitori protonske pumpe zamijenili su H2–blokatore u većini kliničkih situacija zbog bržeg i učinkovitijeg djelovanja.
U inhibitore protonske pumpe spadaju esomeprazol, lanzoprazol i pantoprazol, svi dostupni u oralnom i intravenskom obliku, te omeprazol i rabeprazol, u SAD-u dostupni samo u oralnom obliku (vidi tablicu). Omeprazol, esomeprazol i lansoprazol dostupni su bez recepta u SAD-u. Za nekomplicirani vrijed dvanaesnika ili želuca 4 tjedna se daje omeprazol u dozi od 20 mg per os 1×/dan ili lanzoprazol 30 mg per os 1×/dan. Duodenalni ulkusi s komplikacijama (npr. multipli ulkusi, krvareći ulkusi, ulkusi > 1,5 cm ili ulkus koji se nađe u bolesnika s ozbiljnim komotbiditetima) bolje reagiraju na veće doze (omeprazol 40 mg 1×/dan, lanzoprazol 60 mg 1×/dan ili 30 mg 2×/dan). Liječenje želučanog vrijeda traje od 6 do 8 tjedana. Gastritis i GERB treba liječiti od 8 do 12 tjedana; osim toga, GERB često zahtijeva dugoročnu terapiju održavanja.
Inhibitori protonske pumpe
|
Lijek
|
U većini slučajeva*
|
Želučani vrijed i komplicirani duodenalni vrijed
|
|
*Gastritis, gastroezofagealna refluksna bolest, nekomplicirani duodenalni vrijed.
|
|
†Tipične doze. Podaci o korištenju inhibitora protonske pumpe u djece su ograničeni.
|
|
esomeprazol
|
40 mg jednom dnevno
|
40 mg 2×/dan
|
|
lansoprazol
|
30 mg jednom/dan
(Pedijatrijske doze:
< 10 kg 7,5 mg jednom dnevno
10–20 kg 15 mg jednom dnevno
≥ 20 kg 30 mg jednom dnevno)†
|
30 mg 2×/dan
|
|
omeprazol
|
20 mg jednom dnevno
(Pedijatrijska doza: 1 mg/kg/dan u jednoj dozi ili podijeljeno u dvije doze)†
|
40 mg 1×/dan
|
|
pantoprazol
|
40 mg jednom dnevno
|
40 mg 2×/dan
|
|
rabeprazol
|
20 mg jednom dnevno
|
20 mg 2×/dan
|
Dugotrajna primjena inhibitora protonske pumpe dovodi do povišene razine gastrina, što uzrokuje hiperplaziju enterokromafinih stanica. Međutim, nema dokaza o metaplaziji ili malignoj transformaciji u bolesnika koji primaju ovakvu terapiju. Produžena supresija želučane kiseline povezana je s malapsorpcijom vitamina B12.
H2 blokatori
Ovi su lijekovi (cimetidin, ranitidin i famotidin postoje u parenteralnom i peroralnom obliku, a nizatidin samo u peroralnom) kompetitivni inhibitori histamina na H2 receptorima te blokiranjem receptora suprimiraju gastrinom stimulirano lučenje kiseline i proporcionalno reduciraju volumen želučanog soka. Smanjeno je i lučenje pepsina posredovano histaminom. Nizatidine, famotidin, cimetidin i ranitidin u SAD-u se mogu dobiti bez recepta.
H2–blokatori se dobro apsorbiraju iz gastrointestinalnog trakta, počinju djelovati za 30 do 60 minuta nakon uzimanja, a vršni učinak postižu za 1 do 2 sata. Djelovanje nastupa još brže ako se primjene intravenski. Učinak je proporcionalan dozi i traje od 6 do 20 sati. Starijim pacijentima dozu često treba smanjiti.
Za duodenalni vrijed je dovoljna jedna peroralna doza cimetidina od 800 mg, ranitidina od 300 mg, famotidina od 40 mg ili nizatidina od 300 mg prije spavanja ili nakon večere, a liječenje traje 6 do 8 tjedana. Za želučani vrijed je potrebno liječenje produžiti na 8 do 12 tjedana, a lijek davati ujutro jer je noćna sekrecija kiseline tada manje važna, a lijek može biti učinkovitiji. Djecu s ≥ 40 kg liječi se dozama za odrasle. Ukoliko su ispod te težine, svakih 12 sati peroralno se daje ranitidin 2 mg/kg ili cimetidin 10 mg/kg. H2–blokatori se kod GERB–a danas koriste najviše za liječenje boli. Gastritis cijeli ukoliko se 8 do 12 tjedana liječi famotidinom ili ranitidinom 2×/dan.
Cimetidin ima slabo antiadrenergično djelovanje koje se očituje reverzibilnom ginekomastijom i, rjeđe, impotencijom u nekih bolesnika koji su dulje vrijeme na visokim dozama. Nakon brze intravenske primjene svih H2– blokatora zabilježene su promjene duševnog stanja, proljev, osip, vrućica, mijalgije, trombocitopenija i sinus bradikardija te hipotenzija; navedene nuspojave javljaju se općenito u < 1% liječenih bolesnika, ali su češće u starijih.
Cimetidin, a u manjoj mjeri i ostali H2–blokatori, pokazuju interakciju s mikrosomalnim enzimskim sustavom P-450 pa mogu usporiti metabolizam drugih lijekova koji se eliminiraju preko tog sustava (npr. fenitoin, varfarin, teofilin, diazepam, lidokain).
Antacidi
Antacidi neutraliziraju klorovodičnu kiselinu i povećavaju želučani pH (aktivnost pepsina se smanjuje s rastom pH > 4). Osim toga, neki antacidi mogu i adsorbirati pepsin. Antacidi mogu ometati apsorpciju drugih lijekova (npr. tetraciklina, digoksina, željeza).
Antacidi ublažavaju simptome, pospješuju cijeljenje vrijeda te smanjuju broj recidiva. Relativno su jeftini, ali moraju se uzimati 5 do 7 puta dnevno. Čini se da je za liječenje vrijeda optimalno uzimati 15 do 30 ml antacida u tekućem obliku ili 2 do 4 tablete 1 sat i 3 sata nakon svakog obroka i prije spavanja. Ukupna dnevna doza antacida mora biti dostatna za neutralizaciju 200 do 400 mEq kiseline. Međutim, antacide su u liječenju peptičkog vrijeda potisnuli lijekovi koji suprimiraju lučenje kiseline pa se antacidi danas daju još samo za kratkotrajno ublažavanje simptoma.
Općenito, postoje 2 vrste antacida:
Antacidi koji se mogu apsorbirati (npr. natrijev bikarbonat, kalcijev karbonat) osiguravaju brzu i potpunu neutralizaciju, ali mogu uzrokovati alkalozu pa se smiju koristiti samo kraće vrijeme (1 do 2 dana).
Antacidi koji se ne mogu apsorbirati (npr. aluminijev ili magnezijev hidroksid) imaju manje sustavnih nuspojava pa se više propisuju.
Aluminijev hidroksid relativno je siguran, često propisivan antacid. Kronična primjena u rijetkim slučajevima može dovesti do manjka fosfata zbog vezivanja fosfata za aluminij u gastrointestinalnom traktu. Rizik od manjka fosfata raste u alkoholičara, pothranjenih te bubrežnih bolesnika, uključujući i one na hemodijalizi. Aluminijev hidroksid može izazvati opstipaciju.
Magnezijev hidroksid je učinkovitiji antacid od aluminijeva hidroksida, ali može izazvati proljev. Kako bi se ograničila mogućnost nastanka proljeva, mnogi odobreni antacidi sadrže i magnezijev i aluminijev hidroksid. Budući se male količine magnezija apsorbiraju, treba biti oprezan kad se preparati magnezija propisuju bubrežnim bolesnicima.
Prostaglandini
Neki prostaglandini (posebno mizoprostol) inhibiraju sekreciju kiseline jer smanjuju stvaranje cikličnog AMP-a, što pokreće stimulacija parijetalne stanice histaminom, i tako pojačava sluzničnu obranu. Derivati sintetskih prostaglandina propisuju se uglavnom za smanjenje rizika od oštećenja sluznice koje izazivaju NSAR. Bolesnici s visokim rizikom za nastanak ulkusa zbog uzimanja NSAR-a (odnosno stariji, oni s ulkusom ili komplikacijama ulkusne bolesti u ranijoj anamnezi, kao i oni koji također uzimaju i kortikosteroide) kandidati su za mizoprostol 200 mcg per os 4×/dan uz obrok zajedno sa svojim NSAR-om. Česte nuspojave mizoprostola su abdominalni grčevi i proljev, a javljaju se u 30% bolesnika. Mizoprostol je snažno sredstvo za izazivanje pobačaja pa je apsolutno kontraindiciran u žena u generativnoj dobi koje ne uzimaju kontraceptive.
Sukralfat
Lijek je spoj saharoze i aluminija koji se u kiseloj sredini želuca otapa tvoreći pokrov preko dna vrijeda štiteći ga od kiseline, pepsina i žučnih soli. Inhibira međureakcije pepsina i supstrata, stimulira stvaranje mukoznih prostaglandina i veže žučne soli. Nema učinka na lučenje kiseline i gastrina. Čini se da sukralfat ima i trofičke učinke na ulceriranu sluznicu, vjerojatno zbog vezanja čimbenika rasta i povećanja njihove koncentracije na mjestu gdje se nalazi vrijed. Sistemska apsorpcija sukralfata je zanemariva. Opstipacija se javlja u 3 do 5% bolesnika. Sukralfat može vezati druge lijekove i ometati njihovu apsorpciju što omogućuje cijeljenje vrijeda.