Kako aspirirati ili ubrizgati subakromijalnu burzu

    Autor: Alexandra Villa-Forte, MD, MPH
    Urednik sekcije: prof. dr. sc. Srđan Novak, dr. med.
    Prijevod: Ana Vrbanović, dr. med.

    Injekcijska terapija subakromijalne burze proces je punkcije subakromijalne burzalne vrećice iglom i ubrizgavanja anestetika i/ili kortikosteroida u svrhu liječenja burzitisa.

    Bočni pristup (ovdje opisan) se obično koristi i nije ga teško izvesti.

    Subakromijalni burzitis, tendinitis supraspinatusa i kalcificirajući tendinitis mogu se teško razlikovati u svojim manifestacijama i odgovoru na terapiju injekcijama.

    Subakromijalna burza nalazi se između kosti i tetiva ramena. Budući da je burza duboko smještena, subakromijalni burzitis rijetko uzrokuje vidljivu oteklinu ili eritem. Međutim, dijagnostički ultrazvuk za vizualizaciju upaljene subakromijalne burze te za navođenje igle obično nije potreban.

    (Vidi Burzitis.)

    Indikacije

    • Za injekcije kortikosteroida u svrhu liječenja upale

    Simptomi ne-septičkog burzitisa često se učinkovito liječe mirovanjem i nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Međutim, kada je potrebno, injekcijska terapija burze pruža brzo olakšanje, što može biti korisno za subakromijalni burzitis koji je dužeg trajanja ili se ponavlja unatoč konzervativnim mjerama.

    Kontraindikacije

    Apsolutne kontraindikacije

    • Prekrivajući celulitis ili kožni ulkus, bakterijemija, ako je prisutna proteza ramena

    • Preosjetljivost na ubrizganu tvar

    • Kod injekcije kortikosteroida, sumnja na septički burzitis

    Relativne kontraindikacije

    • Neprepoznata ozljeda tetive: Analgezija koju uzrokuje injekcija kortikosteroida mogla bi odgoditi točnu dijagnozu.

    • Loše kontrolirani dijabetes: Svaka dobrobit kortikosteroida važe se u odnosu na rizik od pogoršanja kontrole glikemije.

    • Prethodna injekcija kortikosteroida na isto mjesto: mnogi stručnjaci savjetuju da se pričeka 3 do 4 mjeseca između injekcija i da se ne prijeđe ukupno 4 injekcije tijekom života.

    Koagulopatija nije kontraindikacija (1).

    Komplikacije

    Komplikacije nisu uobičajene i mogu uključivati:

    • Atrofija potkožnog masnog tkiva, atrofija kože i sinusnog trakta te privremena depigmentacija kože nenamjerne supkutane injekcije kortikosteroida

    • Bolna lokalna reakcija (ponekad nazvana ''steroid flare'') koja se javlja unutar nekoliko sati od depo injekcije kortikosteroida i obično traje ≤ 48 sati (vjerojatno iritacija zbog kristala u injekcijskom nosaču ili ubrizgavanjem u samu kalcificiranu naslagu - uobičajeno u ovom anatomskom području)

    • Infekcija

    • U bolesnika s dijabetesom, hiperglikemija koja može trajati tjednima nakon injekcije depo kortikosteroida

    • Oštećenje tetive, živca ili krvnih žila ili pogrešno usmjerena injekcija kortikosteroida zbog pogrešnog umetanja igle

    Oprema

    • Antiseptička otopina (npr. klorheksidin, jod, izopropilalkohol)

    • Sterilna gaza, sterilne rukavice, sterilni ljepljivi zavoj

    • Anestetik na mjestu uboda (npr. topikalni sprej za zamrzavanje i/ili injekcija 1% lidokaina bez epinefrina, u štrcaljki od 3 ml)

    • Opcionalno: Za terapijsku injekciju, štrcaljka od 5 do 10 ml s 2 do 3 ml 1% lidokaina bez epinefrina, rijetko s depo kortikosteroidom (npr.triamcinolon acetonid, 20 mg)

    • Hemostat

    • Igla 27 G, dužine 4-5 cm

    • Štrcaljke od 3, 5 i 10 ml

    Korisno je imati pomoćnika.

    Dodatno za razmotriti

    • Za terapijsko ubrizgavanje burze, lokalni anestetik i depo-kortikosteroid mogu se pomiješati u jednoj štrcaljki (anestetik uklanja bol koju uzrokuje kortikosteroida).

    • Ako anamneza ili fizikalni pregled upućuju na mogući septički burzitis (npr. izražena regionalna toplina, eritem, distenzija), odgodite injekciju kortikosteroida.

    • Neposredna analgezija nakon injekcije lokalnog anestetika pomaže potvrditi točan položaj igle i potvrditi da je subakromijalna burza izvor boli.

    • Subakromijalni burzitis i tendinitis supraspinatusa ne mogu se uvijek klinički razlikovati, a tendinitis može biti kalcificirajući, ponekad s širenjem na burzu (kalcificirajući tendinitis).

    • Terapija injekcijama može biti učinkovita za bilo koji od ovih poremećaja; međutim, put ubrizgavanja može se razlikovati za tendinitis.

    • Razmislite o rendgenskom snimanju ramena prije injekcije kod bolesnika s dugotrajnom kroničnom boli u ramenu ili ako simptomi potraju, kako biste identificirali druge moguće uzroke boli (npr. glenohumeralni osteoartritis, prijelom).

    Važne anatomske strukture

    • Subakromijalna burza leži neposredno superiorno i lateralno od tetive supraspinatusa i inferiorno od korakoakromijalnog luka.

    • Injekcija u tetivu ili mišić naići će na otpor i treba je izbjegavati; injekcija u burzu (ili ponekad u ovojnicu tetive) je poželjna i neće naići na otpor.

    Anatomija ramena (prednji pogled)
     

    Položaj bolesnika

    • Posjednite pacijenta tako da mu je podlaktica položena u krilo. Sjedeći položaj omogućuje gravitaciji da povuče humerus prema dolje i proširi subakromijalni prostor.

    • Kako biste izbjegli vazovagalne epizode, zakrenite glavu pacijenta i orijentirajte svoje radno područje tako da pacijent ne vidi iglu.

    Opis procedure korak po korak

    Proceduru izvršite u sterilnim uvjetima.

    Pripremite mjesto

    • Označite mjesto ulaska igle na koži.

    • Pripremite područje antiseptičkom otopinom.

    • Opcionalno: Stavite sterilne zavjese (npr. ako uzimate uzorak tekućine za mikrobiološku dijagnostiku).

    • Raspršite sprej za smrzavanje na mjesto umetanja igle dok ne poblijedi i/ili ubrizgajte u kožu lokalni anestetik (npr. ≤ 1 mL).

    Ubodite burzu

    • Nosite sterilne rukavice.

    • Stražnji pristup: Umetnite iglu 2 do 3 cm niže od posterolateralnog kuta akromiona i usmjerite je sprijeda prema korakoidnom procesu, usmjeravajući iglu prema gore pod kutom od 10°.

    • Lateralni pristup: Umetnite iglu 2 cm ispod bočne granice akromiona i preko glave humerusa.

      Ako igla naiđe na akromion, povucite iglu natrag oko 1 mm.

    • Nježno povucite klip kako napredujete iglom kako biste isključili intravaskularno postavljanje.

    • Polako ubrizgajte mješavinu anestetika/kortikosteroida i izvucite iglu.

      Ako injekcija naiđe na otpor, vrh igle može biti unutar tetive supraspinatusa. Prestanite s injiciranjem, djelomično izvucite iglu, a zatim je ponovno pomaknite više prema gore (superiorno) sve dok injekcija ne naiđe na otpor.

    • Bol se odmah smanjuje nakon pravilne aplikacije anestetika.

    • Postavite sterilni zavoj ili bandažu.

    Kontrola

    • Preporučite ograničenje aktivnosti (poštedu), ali nemojte imobilizirati rame (kako biste izbjegli pojavu smrznutog zgloba).

    • Savjetujte korištenje leda i oralne nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID) dok bol ne prestane.

    • Uputite pacijenta na ponovnu procjenu kako bi se isključila infekcija ako bol kontinuirano i progresivno raste nakon nekoliko sati ilitraje > 48 sati.

    • Počnite s laganim vježbama opsega pokreta nakon 24 sata i povećajte intenzitet nakon 2 tjedna.

    Upozorenja i uobičajene pogreške

    • Kako biste izbjegli oštećenje tetiva, nemojte ubrizgavati kortikosteroide protiv otpora.

    Savjeti i trikovi

    • Kako biste povećali otvor u subakromijalni prostor kada koristite lateralni pristup, neka se pacijent uhvati prstima te ruke za jastuk stola za pregled, opusti mišiće ramena i nagne se na kontralateralnu stranu.

    Literatura

    • 1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007

    Politika privatnosti