Leptospiroza

Autori: Larry M. Bush, MD
Maria T. Perez, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
Prijevod: Laura Prtorić, dr. med.

Leptospiroza je infekcija uzrokovana jednim od nekoliko patogenih serotipova spirohete Leptospira. Simptomi su bifazični. Obje faze uključuju akutne febrilne epizode, u drugoj fazi ponekad mogu biti zahvaćeni jetra, bubreg ili središnji živčani sustav. Dijagnostičke metode su mikroskopiranje u tamnom polju, kultivacija i serološki testovi. Liječi se doksiciklinom ili penicilinom.

Za porodicu Spirochaetales karakterističan je spiralni oblik bakterije. Pretanke su da bi se mogle vizualizirati običnim mikroskopom, ali se mogu prikazati mikroskopiranjem u tamnom polju. Postoje 3 roda: Treponema, Leptospira i Borrelia.

Leptospiroza je zoonoza koja se pojavljuje u mnogih domaćih i divljih životinja, a može uzrokovati inaparentnu ili ozbiljnu, čak i smrtonosnu bolest. Infekcije ljudi su rijetke u SAD-u.

LeptospiraLeptospire se održavaju u prirodi putem kronične bubrežne infekcije životinja nosioca - često su to štakori, psi, goveda, konji, ovce, koze i svinje. Ove životinje godinama mogu izlučivati leptospire u urinu. Psi i štakori su vjerojatno česti izvori infekcije u ljudi.

Ljudi se zaraze izravnim kontaktom s inficiranim životinjskim urinom i tkivom ili neizravno, kontaktom s kontaminiranom vodom i tlom. Uobičajena ulazna mjesta su oštećenja na koži ili eksponirane sluznice (konjunktive, nos, usna šupljina). Leptospiroza može biti profesionalna bolest (npr. poljodjelaca, čistača kanalizacije ili radnika u klaonicama), no većina se bolesnika u SAD–u zarazi slučajno za vrijeme rekreativnih aktivnosti (npr. plivanje u kontaminiranoj vodi). Izvan SAD-a su epidemije zabilježene nakon obilnih kiša ili poplava.

Slučajevi leptospiroze moraju se prijaviti CDC-ju. U SAD–u se godišnje registrira 40 do 100 bolesnika, uglavnom u kasno ljeto ili ranu jesen. Zbog nespecifične kliničke slike vjerojatno se mnoge bolesnike ne prepozna i ne prijavi.

Simptomi i znakovi

Inkubacijsko razdoblje iznosi 2 do 20 (najčešće 7 do 13) dana.

Bolest ima dvije karakteristične faze.

Bakterijemična faza počinje naglo, a praćena je glavoboljom, jakim mialgijama, zimicom, vrućicom, kašljem, faringitisom, bolovima u prsima te hemoptizom u nekih bolesnika. Supkonjuktivalna krvarenja obično se pojavljuju 3. ili 4. dan. Splenomegalija i hepatomegalija nisu uobičajene. Ova faza traje 4 do 9 dana, s rekurentnim zimicama i temperaturom koja je često >39° C. Potom uslijedi normalizacija tjelesne temperature.

Druga ili imuna faza pojavljuje se između 6. i 12. dana bolesti, što korelira s pojavom serumskih protutijela. Ponovno se pojavljuje vrućica i ostali simptomi iz prve faze bolesti, a može se razviti i meningitis. Rijetko se pojavljuju iridociklitis, optički neuritis i periferna neuropatija.

Leptospiroza u trudnoći, čak i u razdoblju rekonvalescencije, može uzrokovati pobačaj.

Weilov sindrom (ikterična leptospiroza) je težak oblik bolesti praćen žuticom te obično azotemijom, anemijom, poremećajem svijesti i kontinuiranom vrućicom. Početak bolesti sliči lakšim oblicima bolesti. Zbog oštećenja kapilara pojavljuju se hemoragijske manifestacije poput epistakse, petehija, purpura i ekhimoza koje rijetko progrediraju u subarahnoidalno, adrenalno ili gastrointestinalno krvarenje. Može se pojaviti i trombocitopenija. Znakovi hepatocelularnog i renalnog oštećenja javljaju se od 3. do 6. dana. Znakovi oštećenja bubrega uključuju proteinuriju, piuriju, hematuriju i azotemiju. Oštećenje jetre je minimalno, a oporavak potpun.

Smrtnost u anikteričnim oblicima bolesti nije zabilježena. U ikteričnih pacijenata stopa smrtnosti je 5 do 10%; viša je kod pacijenata > 60 god.

Dijagnoza

  • Hemokultura

  • Serologija

  • Ponekad PCR

Slični simptomi se pojavljuju u virusnom meningoencefalitisu, hemoragijskoj vrućici s renalnim sindromom uzrokovanoj Hantavirusima, drugim spirohetalnim infekcijama, influenci i hepatitisu. Podatak o bifazičnoj bolesti može pomoći u postavljanju dijagnoze leptospiroze.

Na leptospirozu treba misliti u svih bolesnika s vrućicom nepoznatog uzroka (VNU) koji su mogli biti izloženi leptospirama.

U bolesnika sa suspektnom leptospirozom treba uzeti hemokulture, učiniti parno serološko testiranje (u razmaku od 3-4 tjedna), kompletnu krvnu sliku, biokemijske pretrage i hepatogram.

Kod pozitivnih meningitičkih znakova treba učiniti lumbalnu punkciju. Kod bolesti SŽS broj stanica u likvoru se kreće između 10 i 1.000/μL (obično <500 /μL), s predominacijom mononuklearnih stanica. Razina glukoze u cerebrospinalnom likvoru je normalna; proteini su < 100 mg/dL. Razine bilirubina u cerebrospinalnom likvoru su više nego razine bilirubina u serumu.

Broj leukocita u krvnoj slici obično je normalan ili blago povišen, no u težih, ikteričnih bolesnika, može dosegnuti i do 50.000/μL. Prisutnost više od 70% neutrofila pomaže razlučiti leptospirozu od virusnih bolesti. Serumski bilirubin je nesrazmjerno povišen u odnosu na povišenje aminotransferaza u serumu. U ikteričnih bolesnika vrijednost bilirubina obično je <20 mg/dl (<342 μmol/L), a u teškoj infekciji može biti i do 40 mg/dl (684 μmol/L);

Dijagnoza leptospiroze je potvrđena ako su leptospire izolirane iz kliničkih uzoraka ili viđene u tekućinama ili tkivima. Hemokulture i kulture likvora će vjerojatno biti pozitivne u prvom tjednu bolesti, kada leptospire mogu biti prisutne u krvi i likvoru, a antitijela još nisu detektabilna; urinokultura će vjerojatno biti pozitivna od prvog do trećeg tjedna bolesti. Ako se sumnja na leptospirozu potrebno je obavijestiti laboratorij jer su potrebna posebna bojenja i produžena inkubacija.

Dijagnozu leptospiroze također potvrđuje:

  • Četverostruki porast titra protutijela na Leptospira spp, (mikroaglutinacijski test na parnim uzorcima u razmaku od 2 tjedna).

  • Kad je samo jedan uzorak dostupan, a titar je ≥ 1:800 u bolesnika s tipičnim simptomima i znakovima (ili ≥ 1:400 ili čak ≥ 1: 100 u regijama gdje je prevalencija leptospiroza niska).

Molekularni testovi poput PCR-a, također mogu brzo potvrditi dijagnozu u ranoj fazi bolesti. IgM enzimski vezan imunosorbentni test (ELISA) otkriva infekciju u roku od 3 do 5 dana, ali pozitivni rezultat treba potvrditi definitivnim testom (kultivacija, test mikroskopske aglutinacije, PCR).

Liječenje

Liječenje antibioticima je najučinkovitije u ranom stadiju infekcije.

U ozbiljnih bolesnika preporučuje se jedno od navedenog:

  • Penicilin G 5 do 6 milijuna i.j. iv. svakih 6 sati

  • Ampicilin 500 do 1000 mg iv. svakih 6 sati

U manje teškim slučajevima jedan od sljedećih antibiotika može se davati 5 do 7 dana:

Suportivne mjere poput nadoknade tekućine i elektrolita također su važne u teških pacijenata.

Izolacija bolesnika nije potrebna, ali je potreban oprez pri rukovanju urinom.

Doksiciklin 200 mg po. jedanput tjedno sprječava bolest tijekom izloženosti u endemskom području.

Ključne točke