Uzroci granuloma jetre su brojni, a bolesnik obično nema simptoma. Međutim, poremećaji koji uzrokuju granulome mogu dovesti do ekstrahepatalnih manifestacija i/ili upale jetre, fibroze i portalne hipertenzije. Dijagnoza se temelji na biopsiji jetre, ali ona je potrebna jedino ako se sumnja na izlječiv uzrok (npr. infekcija), ili ukoliko je potrebno isključiti druge moguće bolesti jetre. Liječenje ovisi o osnovnom uzroku.

Granulomi jetre mogu biti beznačajni, ali mnogo češće odražavaju klinički značajnu bolest. Termin granulomatozni hepatitis često se koristi u opisu ovog stanja, ali navedeni poremećaj nije pravi hepatitis, a granulomi ne podrazumijevaju hepatocelularnu upalu.

Etiologija

Etiologija jetrenih granuloma

Uzroci granuloma jetre su brojni (vidi tablicu Uzroci granuloma jetre); lijekovi i sistemne bolesti (često infekcije) su češći nego primarne bolesti jetre. Važno je prepoznati infekcije, zbog toga što zahtijevaju specifično liječenje. Tuberkuloza i shistosomijaza su najvažniji infektivni uzročnici širom svijeta; gljivični i virusni uzročnici su rjeđi. Sarkoidoza je najčešći neinfektivni uzrok; jetra je zahvaćena u oko dvije trećine pacijenata i ponekad je to glavna klinička manifestacija bolesti.

Granulomi su rjeđi u primarnim bolestima jetre; primarna bilijarni kolangitis (PBC, prijašnji naziv primarna bilijarna ciroza) je jedini važniji uzrok. Mali granulomi se ponekad javljaju u drugim jetrenim bolestima, ali nemaju klinički značaj.

Idiopatski granulomatozni hepatitis je rijedak sindrom, karakteriziran pojavom granuloma jetre, recidivirajućom povišenom tjelesnom temperaturom, mijalgijama, umorom i drugim sistemskim simptomima, koji se obično javljaju povremeno tijekom više godina. Neki stručnjaci vjeruju da je to jedan od oblika sarkoidoze.

Patofiziologija

Patofiziologija jetrenih granuloma

Granulom predstavlja žarišno nakupljanje kroničnih upalnih stanica, s epiteloidnim i divovskim multinuklearnim stanicama. Moguća je prisutnost kazeozne nekroze ili granuloma stranog tijela (npr. jaja shistosome). Većina granuloma se javlja u parenhimu, ali u primarnom bilijarnom kolangitisu, granulomi se mogu javiti u jetrenim trijadama.

Nastanak granuloma nije u potpunosti razumljiv. Mogu se javiti kao odgovor na slabo topive egzogene ili endogene iritanse. Određeni imunološki mehanizmi su odgovorni za njihov nastanak.

Granulomi jetre rijetko utječu na hepatocelularnu funkciju. Međutim, kad su granulomi dio šire upalne reakcije koja zahvaća jetru (npr. reakcija na lijekove, infektivna mononukleoza), izražena je hepatocelularna disfunkcija. Ponekad upala dovodi do progresivne fibroze jetre i portalne hipertenzije, tipično u sklopu shistosomijaze a ponekad i u sklopu opsežne sarkoidozne infiltracije.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi jetrenih granuloma

Granulomi su sami po sebi uglavnom asimptomatski; čak i izražena infiltracija obično dovodi samo do blage hepatomegalije sa ili bez žutice. Simptomi, ukoliko se jave, odražavaju primarni uzrok (npr. opći simptomi u infekciji, hepatosplenomegalija u shistosomijazi).

Dijagnoza

Dijagnostika jetrenih granuloma

• Testovi jetrene fukcije

• Slikovne pretrage

• Biopsija

Na jetrene granulome treba posumnjati kod

• Stanja koja obično uzrokuju granulome

• Neobjašnjivih nalaza jetrenih tvorbi tijekom slikovnih pretraga

• Abnormalnosti otkrivenih slikovnom pretragama, obavljenim za procjenu asimptomatskih povišenja jetrenih enzima, posebno alkalne fosfataze

Kad se postavi sumnja na granulome jetre, treba učiniti testove jetrene funkcije, ali rezultati nisu specifični i rijetko pomažu u postavljanju dijagnoze. Alkalna fosfataza (i γ–glutamil transferaza) je često blago povišena, a ponekad može biti i značajno povišena. Rezultati drugih testova mogu biti normalni ili mogu otkriti druge abnormalnosti, koje odražavaju dodatno jetreno oštećenje (npr. proširena upala jetre povezana s reakcijom na lijek). Obično, metode slikovne dijagnostike, kao što su ultrazvuk, CT ili MR, nisu dovoljne za postavljanje dijagnoze; oni mogu pokazati kalcifikaciju (kod dugogodišnjih granuloma) ili defekte punjenja, posebice kod konfluentnih lezija. U sarkoidoza, granulomi izgledaju hipodenzno na slikama presjeka i stoga se mogu pogrešno dijagnosticirati kao metastaze u jetri.

Dijagnoza se temelji na biopsiji jetre. Međutim, biopsija je obično indicirana samo za bolesti koje se mogu liječiti (npr. infekcije) ili za isključivanje negranulomatoznih bolesti (npr. kronični virusni hepatitis). Biopsija ponekad omogućuje dokazivanje specifičnog uzroka (npr. jaja shistosome, kazeozna nekroza kod tuberkuloze, gljivice). Međutim, često su potrebne druge pretrage (npr. kultivacija, kožni testovi, laboratorijske pretrage, RTG, uzorci drugih tkiva).

Kod pacijenata s konstitucijskim ili drugim simptomima koji upućuju na infekciju, (npr. vrućica nepoznatog uzroka [eng. fever of unknown origin - FUO]), poduzimaju se specifične mjere za povećanje dijagnostičke osjetljivosti biopsije na infekcije; npr. dio svježeg uzorka biopsije šalje se na mikrobiološku analizu ili se koriste posebne boje za kiselootporne bacile, gljivice i druge organizme Često se uzrok ne može utvrditi.

Prognoza

Prognoza jetrenih granuloma

Nakon liječenja granuloma jetre uzrokovanih lijekovima ili infekcijom, dolazi do potpune regresije. Sarkoidni granulomi mogu nestati spontano ili perzistirati godinama, obično bez klinički značajne jetrene bolesti. Progresivna fibroza i portalna hipertenzija (sarkoidna ciroza) se rijetko razvijaju.

U shistozomijaze tipičan je progresivni portalni ožiljak (fibroza u obliku vrata lule); funkcija jetre je obično sačuvana, uz moguću naznačenu splenomegaliju i varikozna krvarenja.

Liječenje

Liječenje jetrenih granuloma

• Liječenje uzroka

Liječenje je usmjereno na uklanjanje osnovnog uzroka. Kad uzrok nije poznat, liječenje se odgađa te se provodi praćenje bolesnika s periodičnim provođenjem testova jetrene funkcije. Međutim, ukoliko su izraženi simptomi TBC (npr. dugotrajna vrućica) i pogoršano opće stanje bolesnika, opravdana je empirijska antituberkulozna terapija.

Kortikosteroidi mogu riješiti abnormalnosti biokemije jetre i sistemske manifestacije sarkoidoze, kao što su gubitak težine i ekstrahepatična zahvaćenost; međutim, ne sprječavaju fibrozu jetre. Kortikosteroidi se preporučuju kod pacijenata sa sistemskim manifestacijama sarkoidoze i samo kada je isključena tuberkuloza i druge infekcije.

Ključne poruke

• Granulomi jetre mogu nastati uporabom mnogih lijekova i u sklopu sustavnih bolesti; rijeđi uzroci su primarni poremećaji jetre.

• Tuberkuloza i shistosomijaza su najčešći infektivni uzroci širom svijeta; sarkoidoza je najčešći neinfektivni uzrok.

• Simptomi i komplikacije nastaju uglavnom zbog osnovne bolesti, a ne samih granuloma.

• Liječenje je usmjereno na uzrok.