Standardni EKG osigurava 12 različitih vektorskih pogleda električne aktivnosti srca koji odražavaju razlike električnih potencijala između pozitivne i negativne elektrode smještene na udovima i prsnom košu. Šest od tih pogleda su vertikalni (frontalni odvodi I, II i III, te aVR, aVL i aVF), a 6 su horizontalni (prekordijalni odvodi V1, V2, V3, V4, V5 i V6). 12-kanalni EKG je ključan za donošenje mnogih kardioloških dijagnoza (vidi tablicu), Uključujući
-
Aritmije
-
Ishemija miokarda
-
hipetrofija atrija
-
hipertrofija klijetke (vidi tablicu)
-
Stanja koja predisponiraju razvoju sinkope ili iznenadne smrti (npr Wolff-Parkinson-White sindrom, sindrom dugog QT intervala, Brugada sindrom)
Za više informacija o interpretaciji EKG, vidi Pregled aritmije, dijagnoza i EKG u akutnim koronarnim sindromom. A useful ECG tutorial dostupan je na Sveučilištu u Utahu.
Tumačenje abnormalnog EKG-a
|
Nenormalan Komponenta
|
Opis
|
Mogući uzroci
|
|
P val
|
abnormalan
|
Hipertrofija lijevog ili desnog atrija, atrijski ektopični otkucaj
|
|
P val
|
Odsutan
|
Fibrilacija atrija , SA blok ili izlazni blok, hiperkalijemija (teška)
|
|
PP interval
|
varirajući
|
Sinusna aritmija
|
|
PR interval
|
dug
|
Atrioventrikulski blok I stupnja
|
|
PR interval
|
varirajući
|
AV blok drugog stupnja tip Mobitz tip 1, multifokalna atrijska tahikardija
|
|
QRS kompleks
|
Širok
|
Blok desne ili lijeve grane, undulacija ili fibrilacija ventrikula, hiperkalijemija
|
|
QT interval
|
dug
|
Infarkt miokarda, miokarditis, hipokalcijemija, hipokalijemija, hipomagnezijemija, hipotireoza, subarahnoidalno ili intracerebralno krvarenje, moždani udar, prirođeni dugi QT interval, antiaritmici (npr. sotalol, amiodaron), triciklički antidepresivi, drugi lijekovi
|
|
QT interval
|
Kratak
|
Hiperkalcemija, hypermagnesemia, Graves-ova bolest, digoksin
|
|
ST segment
|
Depresija
|
Ishemija miokarda; akutni posteriorni infarkt miokarda; digoksin; hipertrofija klijetke; plućna embolija; blok lijeve grane u odvodima V5–V6 i vjerojatno I i aVL; blok desne grane u odvodima V1−V3 i vjerojatno II, III, i aVF; hiperventilacija; hipokalijemija
|
|
ST segment
|
elevacija
|
Ishemija miokarda, akutni infarkt miokarda, blok lijeve grane u odvodima V1−V3 i vjerojatno u II, III i aVF, akutni perikarditis, hipertrofija lijeve klijetke, hiperkalijemija, plućna embolija, digoksin, normalna varijantna (eg, sportsko srce), hipotermija
|
|
T val
|
Visok
|
hiperkalijemija, akutni infarkt miokarda, blok lijeve grane, moždani udar, hipertrofija ventrikula
|
|
T val
|
Malen, izravnan ili obrnut
|
Ishemija miokarda, miokarditis, dob, rasa, hiperventilacija, uznemirenost, konzumiranje vrućih ili hladnih pića, hipertrofija lijevog ventrikula, neki lijekovi (npr. digoksin), perikarditis, plućna embolija, poremećaji provođenja (npr. blok desne grane), elektrolitski poremećaji (npr. hipokalijemija)
|
|
U val
|
istaknut
|
Hipokalemija, hipomagnezemija, ishemija
|
EKG kriteriji za dijagnozu hipertrofije lijeve klijetke
|
Kriterij
|
Nalaz
|
Bodovi
|
|
HLK = hipertrofija lijeve klijetke
|
|
Romhilt-Estes (5 bodova =definitivno LVH; 4 boda = vjerojatno LVH)
|
R ili S val ≥ 20 mm u bilo kojem standarnom odvodu
ili
S–zubac u V1 ili V2≥ 30 mm
ili
R–zubac u V5 ili V6≥ 30 mm
|
3
|
|
ST–T promjene tipične za HLK
|
—
|
|
|
1
|
|
|
3
|
|
Promjene lijevog atrija: P–val u V1, amplitude ≥ 1 mm, i trajanja ≥ 0,04 sek
|
3
|
|
Lijeva električna os ≥−30°
|
2
|
|
QRS trajanja ≥ 90 milisekunde
|
1
|
|
Interval između QRS i vrška R vala u V5 ili V6 kasni za ≥ 0,05 sek
|
1
|
|
Sokolow-Lyon
|
S val u V1+ R val u V5 ili V6≥ 35 mm
ili
R u AVL ≥ 11 mm
|
N / A-
|
|
Cornell
|
Muškarci: S val u V3+ R val u aVL > 28 mm
|
N / A
|
|
Žene: S val u V3+ R val u aVL > 20 mm
|
N / A
|
Standardne sastavnice EKG–a
Prema konvenciji, EKG zapis je podijeljen na P–val, PR–interval, QRS–kompleks, QT– interval, ST–segment, T–val i U–val (vidi sliku).
EKG valovi.
|
P–val = aktivacija (depolarizacija) atrija. PR–interval = vremenski interval između nastupa depolarizacije atrija i nastupa depolarizacije ventrikula. QRS–kompleks = depolarizacija ventrikula, sastoji se od Q–, R– i S–zubaca. QT–interval = vremenski interval između nastupa ventrikulske depolarizacije i kraja ventrikulske repolarizacije. R–R–interval = vremenski interval između 2 QRS–kompleksa. T–val = repolarizacija ventrikula. ST–segment plus T–val (ST–T) = repolarizacija ventrikula. U–val = vjerojatno naknadna depolarizacija (relaksacija) ventrikula.
|
P val
P–val predstavlja depolarizaciju atrija. Uspravan je u većini odvoda osim u aVR. Može biti bifazičan u odvodima II i V1; inicijalna komponeta predstavlja aktivaciju desnog atrija, dok druga komponetna predstavlja aktivaciju lijevog atrija.
Povećanje amplitude bilo koje ili obje komponente nalazi se kod hipertrofije atrija. Hipertrofija desnog atrija se očituje s P val > 2 mm u odvodima II, III i AVF (P pulmonale); dok se hipertrofija lijevog atrija očituje s širokim i dvošiljnim p valovum u II odvodu (P mitrale). Normalno, P osovina je 0°–75°.
PR interval
PR–interval je vremenski razmak između depolarizacije atrija i početka depolarizacije ventrikula. ormalno je 0.10 do 0.20 sec; produženje se smatra atrioventrikulskim (AV) blokom I stupnja.
QRS kompleks
QRS–kompleks predstavlja depolarizaciju ventrikula.
Q zubac je inicijalna negativna defleksija, traje <0,05 sekundi u svim odvodima osim V1–3, u kojima se svaki Q–zubac smatra patološkim, i označava preboljeli ili akutni infarkt.
R val je prva pozitivna defleksija, kriteriji za normalnu visinu nisu apsolutni, ali viši R–zupci mogu biti posljedica hipertrofije ventrikula. Druga uzlazna defleksija u QRS–kompleksu se označuje kao R′.
S–zubac je druga silazna defleksija ako postoji Q–zubac odnosno prva ako ne postoji.
QRS–kompleks može biti samo R, QS (bez R), QR (bez S), RS (bez Q), ili RSR′, ovisno o EKG odvodu, vektoru, te prisutnosti srčanih poremećaja.
Normalno, QRS–interval traje 0,07–0,10 sek. Interval od 0,10 i 0,11 sekundi se smatra nepotpunim blokom grane ili nespecifičnim intraventrikulskim smetnjama provođenja, ovisno o morfologiji QRS–kompleksa; ≥0,12 sekundi se smatra kompletnim blokom grane ili intraventrikulskim smetnjama provođenja.
Normalno, QRS osovina je 90° do –30°. Osovina –30° do –90° se smatra patološkom lijevom osi i nastaje kod lijevog prednjeg fascikularnog bloka (–60°) i inferiornog infarkta miokarda.
Osovina od 90° do 180° se smatra desnom osi; nastaje u svakom stanju koje povećava plućne tlakove i uzrokuje hipertrofiju desnog ventrikula (plućno srce, plućna embolija, plućna hipertenzija), a ponekad je prisutna i kod bloka desne grane ili lijevog stražnjeg fascikularnog bloka.
QT interval
QT–interval je vremenski razmak između početka depolarizacije ventrikula i kraja repolarizacije ventrikula. QT–interval se mora korigirati prema frekvenciji srca a formula je:
gdje QTc je korigirani QT interval , a RR interval je vrijeme između 2 QRS kompleksa. Svi intervali se mjere u sekundama. Prolongacija QTc intervala se povezuje s razvojem torsades de pointe ventrikulske tahikardije. QTc je često teško izračunati jer je kraj T–vala često nejasan. Brojni lijekovi se povezuju s prolongacijom QT intervala (vidi CredibleMeds).
ST segment
ST–segment predstavlja depolarizaciju ventrikula. Normalno je horizontalan duž bazalne linije PR– (ili TP–) intervala ili blago ispod.
ST elevaciju može uzrokovati
-
rana repolarizacija
-
Hipertrofija lijeve klijetke
-
Ishemija miokarda ili infarkt
-
Aneurizma lijevog ventrikula:
-
Perikarditis
-
hiperkalijemija;
-
hipotermija
-
plućna embolija;
depresiju ST segmenta može uzrokovati
T val
T–val predstavlja repolarizaciju ventrikula. Obično je usmjerena u istom smjeru kao i QRS kompleks (konkordancija); ako je usmjerena u suprotnom smjeru (diskordancija) može ukazivati na preboljeli ili akutni infarkt miokarda. T–val je obično jasan i zaobljen, ali može biti niske amplitude kod hipokalijemije i hipomagnezijemije, dok u hiperkalijemiji i hipokalcijemiji te hipertrofiji lijeve klijetke može biti šiljast (šatorast).
U val
U–val se često javlja u u bolesnika s hipokalijemijom, hipomagnezijemijom i ishemijom. Često je prisutna i kod zdravih ljudi.
Specijalizirani EKG
Standardni 12-kanalni EKG predstavlja samo jedan kratak period srčane aktivnosti; poboljšane tehnike mogu pružiti dodatne informacije.
Dodatni prekordijalmi odvodi
Dodatni prekordijalni odvodi se koriste kao pomoć u dijagnostici infarkta desne klijetke i infarkta stražnjeg zida.
Desnostrani odvodi se postavljaju na desnu stranu prsišta zrcalno standardnim lijevostranim odvodima. Označavaju se V1R to V6R; ponekad se samo V4R koristi, jer nabolje detektira infarkt desne klijetke
Dodatni lijevostrani odvodi se stavljaju u 5. interkostalni prostora, V7 na stražnjoj aksilarnoj liniji, V8 u midskapularnoj liniji, te V9 na lijevom rubu kralježnice. Ovi odvodi se rijetko koriste, ali mogu pomoći kod dijagnoze posteriornog infarkta miokarda.
Ezofagijski odvod
Ezofagijski odvod je mnogo bliže atrijima od površinskih odvoda, te je opcija kad ne možemo jasno detektirati P val u standanrim odvodima te kad je detekcija atrijske ativnosti važna, kao kod smunje na AV disocijaciju te kod razlikovanja atrijske ili ventrikulske tahikardija širokih QRS kompleksa. Ezofagealni odvod također može poslužiti za praćenje intraoperativne ishemije miokarda ili za otkrivanje aktivnosti atrija tijekom kardioplegije. Odvod se smješta tako da bolesnik proguta elektrodu, koja se tada spoji na standardni EKG aparat, najčešće kao D2 odvod.
Uprosječivanje signala
Uprosječivanje signala QRS valova stvara numeričke podatke sastavljene od nekoliko stotina srčanih ciklusa te nam pomažu otkriti visokofrekventne potencijale, niske amplitude i mikrostruje u terminalnom dijelu QRS–kompleksa. Ti nalazi predstavljaju područja sporog provođenja kroz promijenjeni miokard, te ukazuju na povećan rizik od pojave kružne ventrikulske tahikardije.
Uprosječivanje EKG je još uvijek procedura koja se istražuje, ali se povremeno koristi za procjenu rizika od iznenadne srčane smrti (primjerice, u bolesnika s značajnjom strukutrnom bolesti srca). Najkorisnija je u identificiranju pacijenata u niskim rizikom od iznenadne smrti. Vrijednost testa za identifikaciju pacijenata s visokim rizikom razvoja iznenadne smrti nije do kraja prihvaćena.
Uprosječivanje signala se istražuje i drugim srčanim poremećajima, kod preboljelog infarkta miokarda, kardiomiopatija, Brugada sindroma, aneurizmi ventrikula, te procjenu efikasnosti operacije u korigiranju aritmija. Ova tehnika može također poslužiti za procjenu proaritmijskog učinka antiaritmika i za otkrivanje odbacivanja transplantata srca.
Uprosječivanje signala P– valova se proučava kao način za otkrivanje bolesnika s rizikom razvoja fibrilacije atrija.
Kontinuirano praćenje ST-segmenta
Kontinuirano praćenje ST–segmenta služi za rano otkrivanje ishemije i ozbiljnih aritmija. Praćenje može biti automatizirano (dostupni su posebni monitori) ili se radi snimajući serijske EKG zapise. Jedna od primjena je praćenje bolesnika s nestabilnom (krešendo) anginom u koronarnim jedinicama, evaluacija nakon perkutanih intervencija, intraoperativno praćenje i postoperativna skrb.
QT disperzija
QT disperzija (razlika između najdužeg i najkraćeg QT–intervala na 12–kanalnom EKG–u) je predložena kao mjera heterogenosti repolarizacije miokarda. Povećana disperzija (>100ms) upućuje na električki heterogen miokard što je posljedica ishemije ili fibroze, pa je povećan rizik za kružne aritmije i iznenadnu smrt. QT disperzija predviđa rizik smrtnosti, no nije u širokoj primjeni zbog čestih pogrešaka u mjerenju, vrijednosti u bolesnika sa i bez bolesti se preklapaju, nema referentnog standarda, a dostupni su i drugi provjereni prediktori rizika.
Varijabilnost frekvencije srca
Varijabilnost srčane frekvencije odražava ravnotežu između simpatičke i parasimpatičke (vagusne) stimulacije srca. Smanjena varijabilnost ukazuje na smanjenu vagusnu stimulaciju i povećanu simpatičku, što predviđa povećan rizik aritmija i smrtnosti. Najčešća mjera varijabilnosti je prosjek standardnih devijacija svih normalnih R–R–intervala u 24–h EKG zapisu.
Varijabilnost srčane frekvencije se primarno koristi u istraživanju, no dokazi ukazuju da pruža korisne informacije o disfunkciji lijevog ventrikula nakon infarkta miokarda, kod zatajivanja srca i kod hipertrofične kardiomiopatije. Većina Holter monitora ima programe koji mjere i analiziraju varijabilnost srčane frekvencije.
Holter monitor
Holter je neprekidno praćenje i bilježenje EKG–a, tlaka ili jednog i drugog 24 ili 48 sati. Korisno je za procjenu intermitentnih aritmija, i sekundarno za otkrivanje hipertenzije. Holter monitor je prenosiv, što omogućuje pacijentima da sudjeluju u svakodnevnim aktivnostima; također se može koristiti kod hospitaliziranih bolesnika ako automatizirano praćenje nije dostupno. Bolesnika se uputi da zabilježi simptome i aktivnosti tako da se mogu usporediti sa zapisom na monitoru. Holter monitor ne analizira automatski EKG zapis; već to radi liječnik kod očitavanja.
rekorder događaja
Zabilježivači događaja se nose do 30 dana pa mogu otkriti rijetke poremećaje ritma koje 24–h Holter monitor može propustiti. Zabilježivač ne radi neprekidno, već ga bolesnik sam uključi kad nastupe simptomi. Memorijska petlja osigurava pohranu podataka nekoliko sekundi do minuta prije i nakon aktivacije. Pacijent može prenijeti EKG podatke putem telefona ili satelita koji se čitaju od strane liječnika; neki snimači automatski prenositi ozbiljne događaje. Ako bolesnik ima ozbiljne tegobe (npr. sinkopu) u intervalima >30 dana, zabilježivač događaja se može postaviti supkutano; Vijek trajanja baterije za potkožne snimače je 36 mj.
Bežični monitor
Nova opcija za jednokanalni praćenje ritma je mali, adhezivni, vodootporan, bežični, i jednokratni uređaj koji se nosi na prsima. Jedna vrsta ovog uređaja kontinuirano bilježi srčani ritam i do 2 tjedna. Još jedan sličan uređaj radi kao zabilježavač događaja; pacijent pritisne tipku na uređaju kada se pojave simptomi (npr lupanje srca, vrtoglavica) za pohranjivanje EKG podataka 45 sek prije događaja plus 15 sekundi nakon događaja. Međutim, za razliku od zabilježivača događaja, automatizirao slanje podataka nije dostupno.
Više informacija