Elektrokardiografija

Autori: Thomas Cascino, MD, MSc
Michael J. Shea, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.
Prijevod: Stipe Kosor dr. med.

Standardni EKG pruža 12 različitih vektorskih prikaza električne aktivnosti srca koji odražavaju razlike električnih potencijala između pozitivne i negativne elektrode smještene na udovima i prsnom košu. Šest od tih prikaza su vertikalni, odnosno frontalni odvodi I, II i III te aVR, aVL i aVF, a 6 su horizontalni, odnosno prekordijalni odvodi V1, V2, V3, V4, V5 i V6. 12-kanalni EKG ključan je za postavljanje mnogih srčanih dijagnoza (vidjeti tablicu Tumačenje abnormalnih EKG-a), uključujući:

Za više informacija o interpretaciji EKG-a vidjeti Pregled aritmija i EKG u akutnim koronarnim sindromima. Koristan vodič za EKG dostupan je na Sveučilištu u Utahu.

Tumačenje abnormalnog EKG-a

Abnormalna komponenta

Opis

Mogući uzroci

P val

Abnormalan

Hipertrofija lijevog ili desnog atrija, atrijski ektopični otkucaj

P val

Odsutan

fibrilacija atrija, zastoj sinusnog čvora ili izlazni blok, teška hiperkalijemija

PP interval

Varira

Sinusna aritmija

PR interval

Produljen

atrioventrikularni blok I. stupnja

PR interval

Varira

atrioventrikularni blok tipa Mobitz I, multifokalna atrijska tahikardija

QRS kompleks

Širok

blok desne ili lijeve grane, undulacija ventrikula, fibrilacija ventrikula, hiperkalijemija

QT interval

Produljen

infarkt miokarda, miokarditis, stresna kardiomiopatija, hipokalcijemija, hipokalijemija, hipomagnezijemija, hipotireoza, subarahnoidalno krvarenje, intracerebralno krvarenje, moždani udar, prirođeni sindrom dugog QT intervala, antiaritmici, primjerice sotalol, amiodaron i kinidin, triciklički antidepresivi, fenotiazini i drugi lijekovi

QT interval

Kratak

hiperkalcijemija, hipermagnezijemija, Gravesova bolest, digoksin

ST segment

Depresija

Ishemija miokarda; akutni posteriorni infarkt miokarda; digoksin; hipertrofija ventrikula; plućna embolija; blok lijeve grane u odvodima V5–V6, a moguće i u I i aVL; blok desne grane u odvodima V1–V3, a moguće i u II, III i aVF; hiperventilacija; hipokalijemija

ST segment

Elevacija

Ishemija miokarda, akutni infarkt miokarda, blok lijeve grane u odvodima V1–V3, a moguće i u II, III i aVF, akutni perikarditis, hipertrofija lijeve klijetke, hiperkalijemija, plućna embolija, digoksin, normalna varijanta, primjerice sportsko srce, hipotermija

T val

Visok

Hiperkalijemija, akutni infarkt miokarda, blok lijeve grane, moždani udar, hipertrofija ventrikula

T val

Nizak, izravnan ili invertiran

Ishemija miokarda, miokarditis, dob, rasa, hiperventilacija, uznemirenost, konzumiranje vrućih ili hladnih pića, hipertrofija lijeve klijetke, neki lijekovi, primjerice digoksin, perikarditis, plućna embolija, poremećaji provođenja, primjerice blok desne grane, poremećaji elektrolita, primjerice hipokalijemija

U val

Istaknut

Hipokalijemija, hipomagnezijemija, ishemija
EKG kriteriji za dijagnozu hipertrofije lijeve klijetke

Kriterij

Nalaz

Bodovi

Cornell

Muškarci: S val u V3 + R val u aVL > 28 mm

N/P
 

Žene: S val u V3 + R val u aVL > 20 mm

N/P

HLK = hipertrofija lijeve klijetke

Romhilt-Estes (5 bodova = definitivna HLK; 4 boda = vjerojatna HLK)

R ili S val ≥ 20 mm u bilo kojem standardnom odvodu

ili

S-zubac u V1 ili V2 ≥ 30 mm

ili

R-zubac u V5 ili V6 ≥ 30 mm

3

ST-T promjene tipične za HLK

—

  • uz digoksin

1

  • bez digoksina

3

Promjene lijevog atrija: P-val u V1 amplitude ≥ 1 mm i trajanja ≥ 0,04 sekunde

3

Lijeva električna os ≥−30°

2

Trajanje QRS-a ≥ 90 milisekundi

1

Interval između početka QRS-a i vrška R vala u V5 ili V6 ≥ 0,05 sekunde

1

Sokolow-Lyon

S val u V1 + R val u V5 ili V6 ≥ 35 mm

ili

R u aVL ≥ 11 mm

N/P

Anatomija srčanog provodnog sustava

EKG kriteriji za dijagnozu hipertrofije lijeve klijetke

Standardne sastavnice EKG-a

Prema konvenciji, EKG zapis dijeli se na P val, PR interval, QRS kompleks, QT interval, ST segment, T val i U val (vidjeti sliku EKG valovi).

Elektrokardiografija (EKG)

P-val = aktivacija, odnosno depolarizacija, atrija. PR-interval = vremenski interval između početka depolarizacije atrija i početka depolarizacije ventrikula. QRS-kompleks = depolarizacija ventrikula, sastoji se od Q-, R- i S-zubaca. QT-interval = vremenski interval između početka ventrikulske depolarizacije i kraja ventrikulske repolarizacije. R-R-interval = vremenski interval između 2 QRS-kompleksa. T-val = repolarizacija ventrikula. ST-segment plus T-val (ST-T) = repolarizacija ventrikula. U-val = vjerojatno naknadna depolarizacija, odnosno relaksacija, ventrikula.

P val

P-val predstavlja depolarizaciju atrija. Uspravan je u većini odvoda osim u aVR. Može biti bifazičan u odvodima II i V1; početna komponenta predstavlja aktivaciju desnog atrija, a druga komponenta aktivaciju lijevog atrija.

Povećanje amplitude jedne ili obje komponente nalazi se kod hipertrofije atrija. Hipertrofija desnog atrija očituje se P valom > 2 mm u odvodima II, III i aVF (P pulmonale), dok se hipertrofija lijevog atrija očituje širokim i dvošiljnim P valom u odvodu II (P mitrale). Normalno je os P vala između 0° i 75°.

PR interval

PR interval je vremenski razmak između depolarizacije atrija i početka depolarizacije ventrikula. Uobičajeno traje 0,10 do 0,20 sekundi; produljenje se smatra atrioventrikularnim (AV) blokom I. stupnja.

QRS kompleks

QRS kompleks predstavlja depolarizaciju ventrikula.

Q-zubac je početna negativna defleksija; traje < 0,05 sekundi u svim odvodima osim V1–V3, u kojima se svaki Q-zubac smatra patološkim, što upućuje na preboljeli ili akutni infarkt.

R val je prva pozitivna defleksija. Kriteriji za normalnu visinu nisu apsolutni, ali viši R-zupci mogu biti posljedica hipertrofije ventrikula. Druga pozitivna defleksija u QRS kompleksu označuje se kao R′.

S-zubac je druga negativna defleksija ako postoji Q-zubac, odnosno prva negativna defleksija ako Q-zubac ne postoji.

QRS kompleks može biti samo R, QS bez R-zupca, QR bez S-zupca, RS bez Q-zupca ili RSR′, ovisno o EKG odvodu, vektoru i prisutnosti srčanih poremećaja.

Normalno QRS interval traje 0,07 do 0,10 sekundi. Interval od 0,10 do 0,11 sekundi smatra se nepotpunim blokom grane ili nespecifičnim intraventrikularnim smetnjama provođenja, ovisno o morfologiji QRS kompleksa. Interval ≥ 0,12 sekundi smatra se potpunim blokom grane ili intraventrikularnim smetnjama provođenja.

Normalno je QRS os od 90° do −30°. Os od −30° do −90° smatra se patološkom lijevom osi i nastaje kod lijevog prednjeg fascikularnog bloka (−60°) i inferiornog infarkta miokarda.

Os od 90° do 180° smatra se desnom osi; nastaje u svakom stanju koje povećava plućne tlakove i uzrokuje hipertrofiju desne klijetke, primjerice plućno srce, plućna embolija i plućna hipertenzija, a ponekad je prisutna i kod bloka desne grane ili lijevog stražnjeg fascikularnog bloka.

QT interval

QT interval je vremenski razmak između početka depolarizacije ventrikula i kraja repolarizacije ventrikula. QT interval mora se korigirati prema srčanoj frekvenciji, a formula je:

QT_{c}\: = \: \frac{QT}{\sqrt{RR}}

gdje je QTc korigirani QT interval, a RR interval vrijeme između 2 QRS kompleksa. Svi se intervali mjere u sekundama. Produljenje QTc intervala povezano je s razvojem ventrikulske tahikardije tipa torsades de pointes. QTc je često teško izračunati jer je kraj T vala često nejasan. Brojni lijekovi povezani su s produljenjem QT intervala (vidjeti CredibleMeds).

Korekcija QT intervala (EKG)

ST segment

ST segment predstavlja repolarizaciju ventrikula. Normalno je horizontalan duž bazalne linije PR, odnosno TP intervala, ili blago ispod nje.

Elevaciju ST segmenta mogu uzrokovati:

  • rana repolarizacija

  • hipertrofija lijeve klijetke

  • ishemija miokarda ili infarkt

  • aneurizma lijeve klijetke

  • perikarditis

  • hiperkalijemija

  • hipotermija

  • plućna embolija

Depresiju ST segmenta mogu uzrokovati:

  • hipokalijemija

  • digoksin

  • subendokardijalna ishemija

  • recipročne promjene u sklopu akutnog infarkta miokarda

T val

T val predstavlja repolarizaciju ventrikula. Obično je usmjeren u istom smjeru kao i QRS kompleks, što se naziva konkordancijom; ako je usmjeren u suprotnom smjeru, što se naziva diskordancijom, može upućivati na preboljeli ili akutni infarkt miokarda. T val je obično jasan i zaobljen, ali može biti niske amplitude kod hipokalijemije i hipomagnezijemije, dok kod hiperkalijemije, hipokalcijemije i hipertrofije lijeve klijetke može biti šiljast, odnosno šatorast.

U val

U val se često javlja u bolesnika s hipokalijemijom, hipomagnezijemijom i ishemijom. Često je prisutan i u zdravih osoba.

Specijalizirani EKG

Standardni 12-kanalni EKG prikazuje samo kratko razdoblje srčane aktivnosti; naprednije tehnike mogu pružiti dodatne informacije.

Dodatni prekordijalni odvodi

Dodatni prekordijalni odvodi koriste se kao pomoć u dijagnostici infarkta desne klijetke i infarkta stražnje stijenke.

  • infarkt desne klijetke

  • infarkt stražnje stijenke

Desnostrani odvodi postavljaju se preko desne strane prsnog koša tako da zrcale standardne lijevostrane odvode. Označavaju se V1R do V6R; ponekad se koristi samo V4R jer najbolje otkriva infarkt desne klijetke.

Dodatni lijevostrani odvodi mogu se postaviti u 5. međurebrenom prostoru, pri čemu je V7 u stražnjoj aksilarnoj liniji, V8 u skapularnoj liniji, a V9 na lijevom rubu kralježnice. Ti se odvodi rijetko koriste, ali mogu pomoći u dijagnozi posteriornog infarkta miokarda.

Ezofagijski odvod

Ezofagijski odvod mnogo je bliže atrijima od površinskih odvoda te je opcija kada se P val ne može jasno otkriti u standardnim odvodima i kada je otkrivanje atrijske aktivnosti važno, primjerice kod sumnje na AV disocijaciju te pri razlikovanju atrijske od ventrikulske tahikardije širokih QRS kompleksa. Ezofagijski odvod također može poslužiti za praćenje intraoperativne ishemije miokarda ili za otkrivanje aktivnosti atrija tijekom kardioplegije. Odvod se postavlja tako da bolesnik proguta elektrodu, koja se zatim spoji na standardni EKG uređaj, najčešće kao D2 odvod.

Uprosječivanje signala

Uprosječivanje signala QRS valova stvara numeričke podatke sastavljene od nekoliko stotina srčanih ciklusa te pomaže otkriti visokofrekventne potencijale niske amplitude i mikrostruje u terminalnom dijelu QRS kompleksa. Ti nalazi predstavljaju područja sporog provođenja kroz promijenjeni miokard te upućuju na povećan rizik od kružne ventrikulske tahikardije.

Uprosječivanje EKG signala još je uvijek postupak koji se istražuje, ali se povremeno koristi za procjenu rizika od iznenadne srčane smrti, primjerice u bolesnika sa značajnom strukturnom bolešću srca. Najkorisnije je u prepoznavanju bolesnika s niskim rizikom od iznenadne smrti. Vrijednost testa za prepoznavanje bolesnika s visokim rizikom od razvoja iznenadne smrti nije potpuno prihvaćena.

Uprosječivanje signala istražuje se i u drugim srčanim poremećajima, kod preboljelog infarkta miokarda, kardiomiopatija, Brugadina sindroma i aneurizmi ventrikula te u procjeni učinkovitosti operacije u korigiranju aritmija. Ova tehnika može poslužiti i za procjenu proaritmijskog učinka antiaritmika i za otkrivanje odbacivanja transplantata srca.

Uprosječivanje signala P valova proučava se kao način prepoznavanja bolesnika s rizikom od fibrilacije atrija.

Kontinuirano praćenje ST segmenta

Kontinuirano praćenje ST segmenta služi za rano otkrivanje ishemije i ozbiljnih aritmija. Praćenje može biti automatizirano, uz dostupnost posebnih monitora, ili se provodi snimanjem serijskih EKG zapisa. Jedna od primjena je praćenje bolesnika s nestabilnom, odnosno krešendo anginom, u koronarnim jedinicama, evaluacija nakon perkutanih intervencija, intraoperativno praćenje i postoperativna skrb.

QT disperzija

QT disperzija, odnosno razlika između najduljeg i najkraćeg QT intervala na 12-kanalnom EKG-u, predložena je kao mjera heterogenosti repolarizacije miokarda. Povećana disperzija, ≥ 100 ms, upućuje na električno heterogeni miokard kao posljedicu ishemije ili fibroze, pa je povećan rizik za kružne aritmije i iznenadnu smrt. QT disperzija predviđa rizik smrtnosti, no nije u širokoj primjeni zbog čestih pogrešaka u mjerenju, preklapanja vrijednosti u bolesnika s bolešću i bez nje, nedostatka referentnog standarda te dostupnosti drugih provjerenih prediktora rizika.

Varijabilnost frekvencije srca

Varijabilnost frekvencije srca odražava ravnotežu između simpatičke i parasimpatičke, odnosno vagusne, stimulacije srca. Smanjena varijabilnost upućuje na smanjenu vagusnu i povećanu simpatičku stimulaciju, što predviđa povećan rizik od aritmija i smrtnosti. Najčešća mjera varijabilnosti je prosjek standardnih devijacija svih normalnih R-R intervala u 24-satnom EKG zapisu.

Varijabilnost frekvencije srca koristi se prvenstveno u istraživanjima. Dokazi upućuju na to da pruža korisne informacije o disfunkciji lijeve klijetke nakon infarkta miokarda, zatajenja srca i hipertrofične kardiomiopatije. Većina Holter monitora ima programe koji mjere i analiziraju varijabilnost frekvencije srca.

Holter monitor

Holter je neprekidno praćenje i bilježenje EKG-a, tlaka ili jednog i drugog tijekom 24 ili 48 sati. Koristan je za procjenu intermitentnih aritmija, a sekundarno i za otkrivanje hipertenzije. Holter monitor je prenosiv, što omogućuje bolesnicima sudjelovanje u svakodnevnim aktivnostima; također se može koristiti kod hospitaliziranih bolesnika ako automatizirano praćenje nije dostupno. Bolesnika se uputi da zabilježi simptome i aktivnosti kako bi se mogli usporediti sa zapisom na monitoru. Holter monitor ne analizira automatski EKG zapis, nego to čini liječnik pri očitavanju.

Snimač događaja

Snimači događaja nose se do 30 dana pa mogu otkriti rijetke poremećaje ritma koje 24-satni Holter monitor može propustiti. Snimač ne radi neprekidno, nego ga bolesnik sam uključuje kada nastupe simptomi. Memorijska petlja omogućuje pohranu podataka od nekoliko sekundi do nekoliko minuta prije i nakon aktivacije. Bolesnik može prenijeti EKG podatke telefonom ili satelitom kako bi ih liječnik pročitao; neki snimači automatski prenose ozbiljne događaje. Ako bolesnik ima ozbiljne tegobe, primjerice sinkopu, u intervalima > 30 dana, snimač događaja može se postaviti supkutano. Vijek trajanja baterije potkožnih snimača je 36 mjeseci.

Bežični monitor

Nova opcija za jednokanalno praćenje ritma je mali, adhezivni, vodootporni, bežični uređaj za jednokratnu uporabu koji se nosi na prsima. Jedna vrsta ovog uređaja kontinuirano bilježi srčani ritam do 2 tjedna. Još jedan sličan uređaj radi kao snimač događaja; bolesnik pritisne tipku na uređaju kada se pojave simptomi povezani s aritmijom, primjerice lupanje srca ili vrtoglavica, kako bi se pohranili EKG podaci 45 sekundi prije događaja i 15 sekundi nakon događaja. Međutim, za razliku od snimača događaja, automatsko slanje podataka nije dostupno.

Više informacija

Mogu biti korisni sljedeći alati za procjenu. Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

  • University of Utah ECG Learning Center: pruža interaktivni vodič o kliničkoj elektrokardiografiji

  • CredibleMeds QTDrugs List: pruža informacije o lijekovima za koje se zna ili sumnja da povećavaju rizik od ventrikulskih aritmija

```

Politika privatnosti