Ni jedan antiepileptički lijek ne može kontrolirati sve vrste epileptičkih napadaja i različiti pacijenti zahtijevaju različite vrste lijekova. Neki pacijenti zahtijevaju više lijekova. (Vidi također stručne smjernice za liječenje treatment of refractory epilepsy refraktorne epilepsije od American Academy of Neurology i American Epilepsy Society.)

Antiepileptički lijek koji je učinkovit za jednu vrstu napadaja može pogoršavati drugu vrstu napadaja. Ovaj učinak je rijedak.

Principi dugotrajnog liječenja

Postoje neki opći principi kod propisivanja antiepileptičkih lijekova:

• Jedan lijek, obično prvi ili drugi pokušani, kontrolira epileptičke napadaje u oko 60% pacijenata.

• Ukoliko se napadaji teško kontroliraju od početka (u 30 do 40% pacijenata), naposljetku će biti potrebno ≥ 2 lijekova.

• Ako se napadaji ne mogu kontrolirati (refraktorni na adekvatne doze ≥ 2 lijekova), pacijenti trebaju biti upućeni u centar za epilepsiju na procjenu jesu li kandidati za kirurško liječenje.

Neki lijekovi (npr. fenitoin, valproat), kada se daju intravenski ili peroralno, dosežu vrlo brzo ciljanu terapijsku širinu. Drugi lijekovi (npr. lamotrigin, topiramat) se započinju u relativno niskoj dozi koja se tada postupno povećava kroz nekoliko tjedana do standardne terapijske doze, ovisno o tjelesnoj masi. Dozu treba prilagoditi pacijentovoj podnošljivosti lijeka. Neki pacijenti imaju simptome toksičnosti lijeka kod niskih koncentracija lijeka u krvi dok drugi podnose visoke koncentracije bez simptoma. Ako se napadaji nastavljaju pojavljivati, doza lijeka se postupno povećava.

Prikladna doza bilo kojeg antiepileptičkog lijeka je najniža doza koja sprečava sve napadaje s najmanje neželjenih učinaka, neovisno o koncentraciji u krvi. Koncentracije lijeka u krvi su samo smjernice. Nakon što je poznat odgovor na lijek, više je koristan klinički tijek nego mjerenje koncentracije lijeka u krvi.

Ako se toksičnost razvije prije nego se uspostavi kontrola napadaja, doza lijeka se smanjuje na prethodnu (netoksičnu) dozu. Zatim se postupno uvodi drugi lijek u niskoj dozi koja se postupno povećava dok se ne postigne kontrola napadaja. Pacijente treba pomno pratiti radi moguće interakcije lijekova koja može utjecati na brzinu razgradnje lijeka. Doza početnog lijeka se tada postupno smanjuje te konačno potpuno ukida.

Uzimanje više antiepileptičkih lijekova treba izbjegavati zbog veće učestalosti neželjenih učinaka, loše suradljivosti i interakcija lijekova. Dodavanje drugog lijeka pomaže kod 10% pacijenata, no učestalost neželjenih učinaka se udvostručuje. Koncentracija antiepileptičkih lijekova u krvi može se može mijenjati ovisno o drugim lijekovima, i obrnuto. Liječnici bi trebali biti svjesni svih interakcija lijekova prije nego propišu novi lijek.

Jednom kada se uspostavi kontrola napadaja, lijek treba nastaviti primjenjivati bez prestanka dok pacijenti nisu bez napadaja najmanje 2 godine. Tada se može razmotriti ukidanje lijeka. Većina tih lijekova može se smanjivati za 10% svaka 2 tjedna.

Veća je vjerojatnost da će doći do ponovne pojave napadaja ako su pacijenti prethodno imali nešto od sljedećeg:

• Epilepsija od djetinjstva

• Potreba za > 1 lijekom za kontrolu napadaja

• Prethodni napadaji za vrijeme uzimanja antiepileptičkih lijekova

• Žarišni ili miokloni napadaji

• Podležeća statička encefalopatija

• Abnormalni EEG nalaz u posljednjih godinu dana

• Strukturalne lezije (vidi na neuroslikovna obrada)

Kod pacijenata koji imaju ponovnu pojavu napadaja, 60% ih ima unutar 1 godine i 80% unutar 2 godine. Pacijente koji imaju ponovnu pojavu napadaja kada ne uzimaju antiepileptičke lijekove treba liječiti kroz neodređeno vrijeme.

Izbor antiepileptičkih lijekova kod dugotrajnog liječenja

Lijekove je poželjno izabrati ovisno o vrsti napadaja (vidi tablicu Izbor antiepileptičkih lijekova ovisno o vrsti epileptičkog napadaja). Za detaljnije informacije o specifičnim lijekovima vidi tablicu Specifični antiepileptički lijekovi.

Lijekovi se tradicionalno dijele na skupinu starijih i novijih, ovisno o tome kada su postali dostupni. Međutim, neki takozvani noviji lijekovi su dostupni već duži niz godina.

Antiepileptički lijekovi širokog spektra (koji su djelotvorni za žarišne i različite vrste generaliziranih napadaja) uključuju:

• Lamotrigin

• Levetiracetam

• Topiramat

• Valproat

• Zonisamid

Za žarišne napadaje i generalizirane toničko-kloničke napadaje, noviji antiepileptički lijekovi (npr. klobazam, klonazepam, felbamat, lakozamid, lamotrigin, levetiracetam, okskarbazepin, pregabalin, tiagabin, topiramat, zonisamid) nisu učinkovitiji od utvrđenih lijekova. Međutim, noviji lijekovi imaju manje neželjenih učinaka i bolje se podnose.

Epileptičke (ranije zvane infantilne) spazme, atoničke napadaje i mioklone napadaje je teško liječiti. Izbor lijeka je valproat i potom klonazepam. Za epileptičke spazme su često djelotvorni kortikosteroidi kada se daju u trajanju 8–10 tjedana. Optimalna doza je sporna. Može se primjenjivati ACTH 20-60 jedinica IM jednom dnevno. Ketogena dijeta (dijeta s vrlo visokim udjelom masnoća koja uzrokuje ketozu) može pomoći, ali ju je teško održavati.

Za juvenilnu mioklonu epilepsiju obično se preporučuje doživotno liječenje. Karbamazepin, okskarbazepin ili gabapentin mogu pogoršati napadaje. Lamotrigin se može koristiti kao monoterapija drugog izbora ili dodatno liječenje za juvenilnu mioklonu epilepsiju; međutim, može pogoršati mioklone napadaje kod nekih pacijenata s juvenilnom mioklonom epilepsijom.

Antiepileptički lijekovi se ne preporučuju kod febrilnih konvulzija osim ako dijete ima naknadni epileptički napadaj u odsutnosti bolesti s povišenom tjelesnom temperaturom. Ranije su mnogi liječnici propisivali fenobarbiton i druge antiepileptičke lijekove djeci s kompliciranim febrilnim konvulzijama kako bi spriječili epileptičke napadaje koji nisu vezani uz febrilitet, no to se nije pokazalo učinkovito, dok je dugotrajno uzimanje fenobarbitona uzrokovalo smanjenje sposobnosti učenja.

Za epileptičke napadaje uslijed ustezanja od alkohola, lijekovi se ne preporučuju. Umjesto toga, liječenje sindroma ustezanja dovodi do sprečavanja napadaja. Liječenje obično uključuje benzodiazepine.

Neželjeni učinci

Različiti neželjeni učinci antiepileptičkih lijekova mogu utjecati na izbor lijeka kod pojedinog pacijenta. Na primjer, antiepileptički lijekovi koji uzrokuju debljanje (npr. valproat) nisu najbolja opcija za pacijente s prekomjernom tjelesnom masom, tako ni topiramat ili zonisamid nisu pogodni za pacijente koji su imali bubrežne kamence.

Neki neželjeni učinci antiepileptičkih lijekova mogu se umanjiti s postupnim povećanjem doze.

Općenito, noviji antiepileptički lijekovi imaju prednosti, kao što su bolja podnošljivost, manja sedacija i manje interakcija lijekova.

Svi antiepileptički lijekovi mogu izazvati alergijski osip nalik na onaj kod šarlaha ili morbila.

Neki antiepileptički lijekovi mogu pogoršati neke vrste napadaja. Na primjer, pregabalin i lamotrigin mogu pogoršati mioklone napadaje; karbamazepin može pogoršati apsans, mioklone i atoničke napadaje.

Ostali neželjeni učinci razlikuju se među lijekovima (vidi Specifični antiepileptički lijekovi).

Primjena antiepileptičkih lijekova tijekom trudnoće

Antiepileptički lijekovi su povezani s povećanim rizikom od teratogenosti.

Fetalni sindrom prouzročen antiepileptičkim lijekovima (rascjep usne, rascjep nepca, srčane malformacije, mikrocefalija, zaostajanje u rastu, zakašnjeli razvoj, abnormalnosti lica, ekstremiteta ili hipoplazija prstiju) javlja se u 4% djece žena koje su uzimale antiepileptičke lijekove u trudnoći.

No ipak, s obzirom da nekontrolirani generalizirani napadaji tijekom trudnoće mogu dovesti do oštećenja ploda ili smrti, preporučuje se neprekinuto liječenje. Žene trebaju biti obaviještene o rizicima antiepileptičkih lijekova za plod, no rizik treba staviti u perspektivu: Alkohol je toksičniji za plod u razvoju više od bilo kojeg antiepileptičkog lijeka. Dodatni unos folne kiseline prije začeća pomaže smanjiti rizik od defekata neuralne cijevi i treba ga preporučiti svim ženama reproduktivne dobi koje uzimaju antiepileptičke lijekove.

Mnogi antiepileptički lijekovi smanjuju koncentracije folne kiseline i B12 u serumu; uzimanje peroralnih dodataka može spriječiti taj učinak.

Rizik od teratogenosti je manji kod monoterapije i varira kod različitih lijekova; niti jedan lijek nije u potpunosti siguran tijekom trudnoće (vidi tablicu Izbor antiepileptičkih lijekova ovisno o vrsti napadaja). Rizik kod karbamazepina, fenitoina i valproata je relativno visok; postoje dokazi da su uzrokovane prirođene malformacije kod ljudi (vidi tablicu Neki lijekovi s neželjenim učincima u trudnoći). Rizik od defekata neuralne cijevi je nešto veći kod valproata nego kod drugih uobičajeno korištenih antiepileptičkih lijekova. Čini se da je rizik kod nekih od novijih lijekova (npr. lamotrigin) manji.

Specifični antiepileptički lijekovi

Doziranje za odrasle osobe je temeljeno na težini od 70 kg, ako nije naznačeno.

Acetazolamid

Acetazolamid je indiciran za refraktorne apsans napadaje.

Doziranje

• Odrasli: 4-15 mg/kg peroralno dva puta na dan (ne prelazi 1g/dan)

• Djeca: 4-15 mg/kg peroralno dva puta na dan (ne prelazi 1g/dan)

Terapijske i toksične koncentracije

• Terapijska: 8-14 ug/mL (34-59 umol/L)

• Toksična: > 25 ug/mL (>106 umol/L)

Neželjeni učinci acetazolamida uključuju bubrežne kamence, dehidraciju i metaboličku acidozu.

Karbamazepin

Karbamazepin je indiciran za žarišne, generalizirane toničko-kloničke i "miješane" napadaje no ne za apsans, mioklone i atoničke napadaje.

Doziranje

• Odrasli: 200-600 mg peroralno dva puta na dan (početna doza je jednaka za regularne i tablete s produljenim oslobađanjem)

• Djeca <6 godina: 5-10 mg/kg peroralno dva puta na dan (tablete) i 2,5-5 mg/kg peroralno četiri puta na dan (suspenzija)

• Djeca od 6 do 12 godina: 100 mg peroralno dva puta na dan (tablete) ili 2,5 ml (50 mg) peroralno četiri puta na dan (suspenzija)

• Djeca >12 godina: 200 mg peroralno dva puta na dan (tablete) ili 5 ml (100 mg) peroralno četiri puta na dan (suspenzija)

Terapijske i toksične koncentracije

• Terapijske: 4-12 ug/mL (17-51 umol/L)

• Toksične: > 14 ug/mL (> 59 umol/L)

Neželjeni učinci karbamazepina uključuju diplopije, vrtoglavicu, nistagmus, GI tegobe, dizartriju, letargiju, nizak broj leukocita (3000 do 4000/mcL) i težak osip (u 5%). Idiosinkratski neželjeni učinci uključuju granulocitopeniju, trombocitopeniju, hepatotoksičnost i aplastičnu anemiju.

Ako netko ima HLA-B*1502 alel, naročito Azijati, rizik od teškog osipa (Stevens-Johnsonov sindrom ili toksična epidermalna nekroliza) je veći od uobičajenih 5%. Dakle, prije propisivanja karbamazepina, kliničari bi trebali učiniti HLA tipizaciju, barem u Azijata.

Pacijentima koji uzimaju karbamazepin potrebno je rutinski kontrolirati krvnu sliku tijekom prve godine. Uobičajeno je smanjenje broja leukocita i neutropenija ovisna o dozi (broj neutrofila < 1000/μL). Ponekad, ako se ne može odmah zamijeniti s drugim lijekom, smanjenje doze može umanjiti ove učinke. Međutim, karbamazepin treba ukinuti ako broj leukocita naglo opada.

Klobazam

Klobazam je indiciran za apsans napadaje, kao dodatna terapija za toničke ili atoničke napadaje u Lennox-Gastautovu sindromu i refraktorne žarišne napadaje s prelaskom ili bez prelaska u bilateralne toničko-kloničke napadaje.

Doziranje

• Odrasli: 5-20 mg peroralno dva puta na dan

• Djeca: 5-10 mg peroralno dva puta na dan (do 20 mg peroralno dva puta na dan u djece > 30 kg)

Terapijske koncentracije nisu jasno određene.

Neželjeni učinci klobazama uključuju pospanost, sedaciju, konstipaciju, ataksiju, suicidalne misli, ovisnost o lijeku, razdražljivost i disfagiju.

Klonazepam

Klonazepam je indiciran za atipične apsans napadaje u Lennox-Gastautovu sindromu, atoničke i mioklone napadaje, epileptičke spazme i moguće za apsans napadaje refraktorne na etosuksimid.

Doziranje

• Odrasli: inicijalno 0,5 mg peroralno tri puta na dan, sve do 5-7 mg peroralno tri puta na dan za održavanje (maksimalno: 20 mg/dan)

• Djeca: inicijalno 0,01 mg/kg peroralno dva do tri puta na dan (maksimalno: 0,05 mg/kg/dan), te potom povisiti na 0,25-0,5 mg svaka 3 dana sve do kontrole napadaja ili pojave neželjenih učinaka (uobičajena doza održavanja: 0,03-0,06 mg/kg peroralno tri puta na dan)

Terapijske i toksične koncentracije

• Terapijske: 25-30 ng/mL

• Toksične: > 80 ng/mL

Neželjeni učinci klonazepama uključuju pospanost, ataksiju, abnormalnosti u ponašanju te djelomičnu ili potpunu toleranciju na dobrobitne učinke (obično u 1-6 mjeseci); ozbiljne reakcije su rijetke.

Divalproeks

Divalproeks je spoj sastavljen od natrijeva valproata i valproične kiseline te ima iste indikacije kao i valproat; indiciran je za apsans (tipične i atipične) napadaje, žarišne napadaje, toničko-kloničke napadaje, mioklone napadaje, juvenilnu mioklonu epilepsiju, epileptičke spazme, novorođenačke ili febrilne konvulzije. Također je indiciran za toničke ili atoničke napadaje u Lennox-Gastautovu sindromu.

Doziranje

• Djeca i odrasli: 10-15 mg/kg/dan peroralno tri puta na dan (npr. 5 mg tid), uz postupno povišenje doze - npr. za 5-10mg/kg/dan (1,67-3,33 mg/kg peroralno tri puta na dan) u tjednim intervalima, naročito ako se uzimaju drugi lijekovi (maksimalno: 60 mg/kg/dan)

Djeci se mogu davati tablete s odgođenim (sporim) otpuštanjem u jednoj dozi dnevno. Ukupna dnevna doza je oko 8-20% veća od one za regularne tablete. Divalproeks s odgođenim otpuštanjem može imati manje neželjenih učinaka i eventualno bolje pridržavanje uzimanja.

Terapijske i toksične koncentracije

• Terapijske: 50-100 ug/mL (347-693 umol/L) prije jutarnje AM doze

• Toksične: > 150 ug/mL (> 1041 umol/L)

Neželjeni učinci divalproeksa uključuju mučninu i povraćanje, GI intoleranciju, povećanje tjelesne mase, reverzibilnu alopeciju (u 5%), prolaznu pospanost, prolaznu neutropeniju i tremor. Hiperamonemijska encefalopatija se može pojaviti idiosinkratski. Rijetko se pojavljuje fatalna nekroza jetre, naročito kod male djece s neurološkim oštećenjem koja su liječena s više antiepileptičkih lijekova. Rizik od defekata neuralne cijevi je nešto veći kod divalproeksa nego kod drugih češće korištenih antiepileptičkih lijekova.

S obzirom da su mogući neželjeni učinci na jetru, kod pacijenata koji uzimaju divalproeks potrebno je kontrolirati jetrenu funkciju svaka 3 mjeseca tijekom 1 godine; ako dođe do značajnog povećanja serumskih transaminaza ili razine amonijaka (> 2 puta od gornje granice normale), uzimanje lijeka treba prekinuti. Razine amonijaka povišene >1,5 puta od gornje granice normale se mogu tolerirati.

Eslikarbazepin

Eslikarbazepin je indiciran za liječenje žarišnih napadaja kao monoterapija ili dodatna terapija. Za razliku od karbamazepina i okskarbazepina, eslikarbazepin se uzima jedanput dnevno, što može poboljšati suradljivost kod uzimanja. Učinkovitost eslikarbazepina, karbamazepina i okskarbazepina je usporediva.

Doziranje

• Inicijalno, 400 mg peroralno jedanput/dan, potom povećanje doze za 400-600 mg/dan u tjednim intervalima do preporučene doze održavanja od 800-1600 mg jedanput/dan

Eslikarbazepin nije indiciran za primjenu kod pacijenata <18 godina.

Neželjeni učinci su vrtoglavica, dvoslike, pospanost, hiponatrijemija, suicidalne ideje i dermatološke reakcije, uključujući Stevens-Johnsonov sindrom.

Etosuksimid

Etosuksimid je indiciran za apsans napadaje.

Doziranje

• Odrasli: 250 mg peroralno dva puta na dan uz povećanje doze za 250 mg svakih 4-7 dana (obično do najviše 1500 mg/dan)

• Djeca 3 do 6 godina: 250 mg jedanput/dan (obično do najviše 20-40 mg/kg/dan)

• Djeca > 6 godina: inicijalno 250 mg peroralno dva puta na dan, potom povećanje doze za 250 mg/dan prema potrebi svakih 4-7 dana (obično do najviše 1500 mg/dan)

Terapijske i toksične koncentracije

• Terapijske: 40-100 ug/ml (283-708 umol/L)

• Toksične:> 100 ug/ml (> 708 umol/L)

Toksične koncentracije nisu jasno određene.

Neželjeni učinci etosuksimida uključuju mučninu, letargiju, vrtoglavicu i glavobolju. Idiosinkratski neželjeni učinci uključuju leukocitopeniju ili pancitopeniju, dermatitis i SLE.

Felbamat

Felbamat je indiciran za refraktorne žarišne napadaje i atipične apsans napadaje u Lennox-Gastautovu sindromu.

Doziranje

• Odrasli: inicijalno 400 mg peroralno tri puta na dan (maksimalno: 3600 mg/dan)

• Djeca: inicijalno 15 mg/kg/dan peroralno (maksimalno: 45 mg/kg/dan)

Terapijske i toksične koncentracije

• Terapijske: 30-60 ug/mL (125-250 umol/L)

• Toksične: nije primjenjivo

Neželjeni učinci felbamata uključuju glavobolju, umor, zatajenje jetre i rijetko aplastičnu anemiju. Od pacijenta se traži pismeni informirani pristanak.

Fosfenitoin

Fosfentoin je indiciran za epileptički status. Također ima iste indikacije kao i IV fenitoin. One uključuju toničko-kloničke napadaje, žarišne napadaje s poremećajem svjesnosti, prevenciju napadaja koji su posljedica traume glave i konvulzivni epileptički status.

Doziranje

• Odrasli: 10-20 fenitoinskih ekvivalenata (PE)/ g IV ili IM jedanput (maksimalna brzina infuzije: 150 PE/min)

• Djeca: jednako kao i za odrasle

Doza fosfenitoina se daje u fenitoinskim ekvivalentima (PE); fosfenitoin 1,5 mg je ekvivalentan fenitoinu 1 mg.

Kod maksimalne brzina infuzije, no ne i kod sporijih brzina, potrebno je pratiti srčanu frekvenciju i krvni tlak.

Terapijske i toksične koncentracije

• Terapijske: 10-20 ug/mL (40-80 umol/L)

• Toksične: > 25 mg/mL (> 99 umol/L)

Neželjeni učinci fosfenitoina uključuju ataksiju, vrtoglavicu, pospanost, glavobolju, pruritus i parestezije.

Gabapentin

Gabapentin je indiciran kao dodatna terapija za žarišne napadaje kod pacijenata u dobi od 3 do 12 godina te kao dodatna terapija za žarišne napadaje s prelaskom ili bez prelaska u bilateralne toničko-kloničke napadaje kod pacijenata u dobi od ≥ 12 godina.

Doziranje

• Odrasli: 300 mg peroralno tri puta na dan (obično do najviše 1200 mg tri puta na dan)

• Djeca od 3 do 12 godina: 12,5-20 mg/kg peroralno dva puta na dan (obično do najviše 50 mg/kg dva puta na dan)

• Djeca ≥ 12 godina: 300 mg peroralno tri puta na dan (obično do najviše 1200 mg tri puta na dan)

Terapijske i toksične koncentracije nisu određene.

Neželjeni učinci gabapentina uključuju pospanost, vrtoglavicu, povećanje tjelesne mase i glavobolju te kod pacijenata u dobi od 3 do 12 godina pospanost, agresivno ponašanje, labilno raspoloženje i hiperaktivnost.

Lakozamid

Lakozamid je indiciran kao monoterapija drugog izbora ili dodatna terapija za žarišne napadaje kod pacijenata ≥ 17 godina.

Doziranje

• Odrasli: 100-200 mg peroralno dva puta na dan

Lakozamid nije indiciran za primjenu kod djece <17 godina.

Terapijske i toksične koncentracije

• Terapijske: 5-10 ug/mL

• Toksične: nisu jasno određene

Neželjeni učinci lakozamida su vrtoglavica, dvoslike i suicidalne misli.

Lamotrigin

Lamotrigin je indiciran kao dodatna terapija za žarišne napadaje kod pacijenata ≥ 2 godine, generalizirane napadaje u Lennox-Gastatutovu sindromu i generalizirane toničko-kloničke napadaje. U pacijenata ≥ 16 godina, lamotrigin se koristi kao zamjenska monoterapija za žarišne ili žarišne napadaje s prelaskom u bilateralne toničko-kloničke napadaje nakon što se istodobno uzimani antiepileptički lijek koji je induktor enzima (npr. karbamazepin, fenitoin, fenobarbiton) ili valproat zaustavi.

Metabolizam lamotrigina je povećan djelovanjem antiepileptičkih lijekova koji su induktori enzima i smanjen djelovanjem lijekova koji su inhibitori enzima (npr. valproat). Valproat inhibira široki spektar jetrenih enzima. Lamotrigin može imati posebni sinergistički učinak ako se uzima s valproatom.

Doziranje u odraslih

• Uz antiepileptičke lijekove koji su induktori enzima i bez valproata: 50 mg peroralno jedanput/dan kroz 2 tjedna, nakon čega slijedi 50 mg peroralno dva puta na dan kroz 2 tjedna, tada se povećava za 100 mg/dan svakih 1 do 2 tjedna do uobičajene doze održavanja (150 do 250 mg peroralno dva puta na dan)

• Uz valproat i s ili bez antiepileptičkih lijekova koji su induktori enzima: 25 mg po jedanput/dan svaki drugi dan kroz 2 tjedna, nakon čega slijedi 25 mg jedanput/dan kroz 2 tjedna, tada se povećava 25-50 mg/dan svaka 1-2 tjedna do uobičajene doze održavanja (100 mg jedanput/dan do 200 mg peroralno dva puta na dan)

Doziranje u bolesnika <16 godina

• Uz antiepileptičke lijekove koji su induktori enzima i bez valproata: inicijalno 1 mg/kg peroralno dva puta na dan kroz 2 tjedna, nakon čega slijedi 2,5 mg/kg peroralno dva puta na dan kroz 2 tjedna, zatim 5 mg/kg peroralno dva puta na dan (obično do najviše: 15 mg/kg ili 250 mg/dan)

• Uz antiepileptičke lijekove koji su induktori enzima i uz valproat: inicijalno 0,1 mg/kg peroralno dva puta na dan kroz 2 tjedna, nakon toga 0,2 mg/kg peroralno dva puta na dan kroz 2 tjedna, zatim 0,5 mg/kg peroralno dva puta na dan (obično do najviše 5 mg/ kg ili 250 mg/dan)

• Uz valproat i bez antiepileptičkih lijekova koji su induktori enzima: inicijalno 0,1-0,2 mg/kg peroralno dva puta na dan kroz 2 tjedna, nakon toga 0,1-0,25 mg/kg peroralno dva puta na dan kroz 2 tjedna, zatim 0,25-0,5 mg/kg peroralno dva puta na dan (obično najviše do 2 mg/kg ili 150 mg/dan)

Nije uočena značajna povezanost između koncentracije u krvi i farmakološkog učinka.

Česti neželjeni učinci lamotrigina uključuju glavobolju, vrtoglavicu, pospanost, nesanicu, umor, mučninu, povraćanje, dvoslike, ataksiju, tremor, menstrualne poremećaje i osip (u 2 do 3%), što povremeno napreduje do Stevens-Johnsonovog sindroma (u 1/50-100 djece i 1/1000 odraslih osoba). Rizik od osipa može se smanjiti sporijim povećanjem doze, naročito ako se lamotrigin dodaje uz valproat. Lamotrigin može pogoršati mioklone napadaje u odraslih.

Levetiracetam

Levetiracetam je indiciran kao dodatna terapija za žarišne napadaje kod pacijenata ≥ 4 godine, generalizirane toničko-kloničke napadaje kod pacijenata > 6 godina, mioklone napadaje kod pacijenata > 12 godina i kod juvenilne mioklone epilepsije.

Doziranje

• Odrasli: 500 mg peroralno dva puta na dan (maksimalno: 2000 mg dva puta na dan)

• Djeca: 250 mg peroralno dva puta na dan (maksimalno: 1500 mg dva puta na dan)

Nije uočena značajna povezanost između koncentracije u krvi i farmakološkog učinka.

Neželjeni učinci levetiracetama uključuju umor, slabost, ataksija te promjene u raspoloženju i ponašanju.

Okskarbazepin

Okskarbazepin je indiciran za žarišne napadaje kod pacijenata u dobi od 4 do 16 godina kao dodatna terapija i za žarišne napadaje kod odraslih.

Doziranje

• Odrasli: 300 mg dva puta na dan uz postupno povećanje doze za 300 mg dva puta na dan svakih tjedan dana prema potrebi do 1200 mg peroralno dva puta na dan

• Djeca: inicijalno 4-15 mg/kg peroralno dva puta na dan uz postupno povećanje kroz 2 tjedna do 15 mg/kg peroralno dva puta na dan (uobičajena doza održavanja)

Terapijska koncentracija je

• 15-25 ug/mL

Neželjeni učinci okskarbazepina uključuju umor, mučninu, bol u trbuhu, glavobolju, vrtoglavicu, pospanost, leukopeniju, dvoslike i hiponatrijemiju (u 2,5%).

Perampanel

Perampanel je indiciran kao dodatna terapija žarišnih napadaja i generaliziranih toničko-kloničkih napadaja kod pacijenata koji imaju epilepsiju i koji su ≥ 12 godina.

Doziranje

• Inicijalno 2 mg po jedanput/dan uz povećanje doze po 2 mg/dan u tjednim intervalima, ovisno o kliničkom odgovoru i podnošljivosti, do postizanja preporučene doze održavanja 8-12 mg jedanput/dan za žarišne napadaje i 8 mg jedanput/dan za primarno generalizirane napadaje.

Perampanel nije indiciran za primjenu kod djece <12 godina.

Neželjeni učinci perampanela uključuju agresivnost, promjene u raspoloženju i ponašanju, suicidalne ideje, vrtoglavicu, pospanost, umor, razdražljivost, padanje, glavobolju, mučninu, povraćanje, bolove u trbuhu, povećanje tjelesne mase i poremećaje hoda.

Fenobarbiton

Fenobarbiton je indiciran za generalizirane toničko-kloničke napadaje, žarišne napadaje, epileptički status i novorođenačke konvulzije.

Doziranje je obično jedanput/dan, no može se primjenjivati u podijeljenim dozama. Za sve indikacije, osim epileptičkog statusa, doza je:

• Odrasli: 1,5-4 mg/kg peroralno navečer prije spavanja

• Novorođenčad: 3-4 mg/kg peroralno jedanput/dan, potom povećavati (ovisno o kliničkom odgovoru i koncentracijama u krvi)

• Dojenčad: 5-8 mg/kg peroralno jedanput/dan

• Djeca od 1 do 5 godina: 3-5 mg/kg peroralno jedanput/dan

• Djeca od 6 do 12 godina: 4-6 mg/kg peroralno jedanput/dan

Doziranje za epileptički status

• Odrasli: 15-20 mg/kg IV (maksimalna brzina infuzije: 60 mg/min ili 2 mg/kg/min)

• Djeca: 10-20 mg/kg IV (maksimalna brzina infuzije: 100 mg/ min ili 2 mg/kg/min)

Terapijske i toksične koncentracije

• Terapijske: 10-40 ug/mL (43-129 umol/L)

• Toksične: > 40 ug/ml (> 151 umol/L)

Neželjeni učinci fenobarbitona uključuju pospanost, nistagmus, ataksiju, u djece poteškoće učenja i paradoksalnu hiperaktivnost. Idiosinkratski neželjeni učinci uključuju anemiju i osip.

Fenitoin

Fenitoin je indiciran za žarišne napadaje s prelaskom u bilateralne toničko-kloničke napadaje, žarišne napadaje s poremećajem svjesnosti i konvulzivni epileptički status. Također se koristi za sprečavanje napadaja koji su posljedica traume glave.

Doziranje za sve indikacije, osim za epileptički status:

• Odrasli: 4-7 mg/kg peroralno navečer prije spavanja

• Novorođenčad: inicijalno 2,5 mg/kg peroralno dva puta na dan (uobičajena doza održavanja: 2,5-4 mg/kg peroralno dva puta na dan)

Doziranje za epileptički status

• Odrasli: 15-20 mg/kg IV

• Djeca od 6 mjeseci do 3 godine: 8-10 mg/kg IV

• Djeca od 4 do 6 godina: 7,5-9 mg/kg IV

• Djeca od 7 do 9 godina: 7-8 mg/kg IV

• Djeca od 10 do 16 godina: 6-7 mg/kg IV

Najveća brzina infuzije je od 1-3 mg/kg/min za djecu (do 16 godina) i 50 mg/min za odrasle.

Terapijske i toksične koncentracije

• Terapijske: 10-20 ug/mL (40-80 umol/L)

• Toksične: > 25 mg/mL (> 99 umol/L)

Neželjeni učinci fenitoina uključuju megaloblastičnu anemiju, hiperplaziju gingive, hirzutizam, adenopatiju i gubitak gustoće kostiju. Nadomjesni pripravci folne kiseline (0,5 mg/dan) mogu značajno smanjiti hiperplaziju gingive. Kod visokih koncentracija u krvi, fenitoin može uzrokovati nistagmus, ataksiju, dizartriju, letargiju, razdražljivost, mučninu, povraćanje i smetenost. Idiosinkratski neželjeni učinci uključuju osip, eksfolijativni dermatitis i rijetko pogoršanje napadaja.

Pregabalin

Pregabalin je indiciran kao dodatna terapija za žarišne napadaje.

Doziranje

• Odrasli: inicijalno 50 mg peroralno tri puta na dan ili 75 mg peroralno dva puta na dan uz povećanje prema potrebi i podnošljivosti do 200 peroralno tri puta na dan ili 300 mg peroralno dva puta na dan (maksimum: 600 mg/dan)

Pregabalin nije indiciran za primjenu kod djece <18 godina.

Nije uočena značajna povezanost između koncentracije u krvi i farmakološkog učinka.

Neželjeni učinci uključuju vrtoglavicu, pospanost, ataksiju, zamagljen vid, dvoslike, tremor i povećanje tjelesne mase. Pregabalin može pogoršati mioklone napadaje.

Tiagabin

Tiagabin je indiciran kao dodatna terapija za žarišne napadaje kod pacijenata ≥ 12 godina.

Doziranje

• Odrasli: 4 mg jedanput/dan peroralno, uz postupno povećanje za 4 do 8 mg/dan u tjednim intervalima do 28 mg peroralno dva puta na dan ili 14 mg peroralno četiri puta na dan (maksimalno: 56 mg/dan)

• Djeca ≥ 12 godina: 4 mg po jedanput/dan, uz postupno povećanje doze za 4 mg/dan prema potrebi u tjednim intervalima do 16 mg peroralno dva puta na dan ili 8 mg peroralno četiri puta na dan (maksimalno: 32 mg/dan)

Nije uočena značajna povezanost između koncentracija u krvi i farmakološkog učinka.

Neželjeni učinci uključuju vrtoglavicu, nesmotrenost, zbunjenost, usporeno razmišljanje, umor, tremor, sedaciju, mučninu i bol u trbuhu.

Topiramat

Topiramat je indiciran za žarišne napadaje kod pacijenata ≥ 2 godine, za atipične apsans napadaje, kao i monoterapija 2. izbora ili dodatna terapija za generalizirane toničko-kloničke napadaje.

Doziranje

• Odrasli: 50 mg po jedanput/dan, uz povećanje doze za 25-50 mg/dan svakih 1-2 tjedana (uobičajeno maksimalno: 200 mg dva puta na dan)

• Djeca od 2 do 16 godina: 0,5 do 1,5 mg/kg peroralno dva puta na dan (maksimalno: 25 mg/dan)

Terapijska koncentracija

• 5-20 mg/mL (vjerojatno)

Neželjeni učinci uključuju smanjenu koncentraciju, parestezije, umor, poremećaje govora, zbunjenost, anoreksiju, gubitak tjelesne težine, smanjeno znojenje, metaboličku acidozu, nefrolitijazu (u 1-5%) i psihozu (u 1%).

Valproat

Valproat je indiciran za apsans napadaje (tipične i atipične), žarišne napadaje, toničko-kloničke napadaje, mioklone napadaje, juvenilnu mioklonu epilepsiju, epileptičke spazme i neonatalne ili febrilne konvulzije. Također je indiciran za toničke i atoničke napadaje u Lennox-Gastautovu sindromu. Valproat inhibira široki spektar jetrenih enzima.

Doziranje

• Djeca i odrasli >=10 godina: 10-15 mg/kg peroralno tri puta na dan (npr. 5 mg tri puta na dan), uz polagano povećanje - npr. 5-10 mg/kg/dan (1,67 do 3,33 mg/kg tri puta na dan) u tjednim intervalima, naročito ako se uzimaju i drugi lijekovi (maksimalno: 60 mg/kg tri puta na dan)

Terapijske i toksične koncentracije

• Terapijske koncentracije: 50-100 ug/ml (347-693 umol/L) prije jutarnje doze

• Toksične koncentracije: > 150 ug/ l (> 1041 umol/L)

Neželjeni učinci valproata uključuju mučninu i povraćanje, intoleranciju gastrointestinalog sustava, povećanje tjelesne težine, reverzibilnu alopeciju (u 5%), prolaznu pospanost, prolaznu neutropeniju i tremor. Hiperamonemična encefalopatija se može javiti idiosinkratski. Rijetko dolazi do pojave fatalne nekroze jetre, posebice kod male djece s neurološkim deficitom liječene s više antiepileptičkih lijekova. Rizik od defekata neuralne cijevi je nešto veći kod uzimanja valproata nego kod drugih uobičajeno korištenih antiepileptičkih lijekova.

S obzirom na mogućnost pojave neželjenih učinaka za jetru, kod pacijenta koji uzimaju valproate trebalo bi svakih 3 mjeseca do 1 godine kontrolirati funkciju jetre; ako dođe do značajnog porasta serumskih transaminaza ili razine amonijaka (> 2 puta od gornje granice normale), lijek treba biti zaustavljen. Povišene vrijednosti amonijaka >1,5 puta od gornje granice normale se mogu tolerirati.

Vigabatrin

Vigabatrin je indiciran kao dodatna terapija za žarišne napadaje; isto tako za epileptičke spazme.

Doziranje

• Odrasli: Inicijalno, 300 mg peroralno dva puta na dan, s povećanjem doze za 250 mg dva puta dnevno u razmacima od tjedan dana koliko je potrebno do postizanja doze održavanja 1500 mg peroralno dva puta dnevno

• Djeca: titriranje do 100 mg/kg/dan peroralno po jednom tjednu, a zatim uobičajena doza održavanja 100-150 mg/kg/dan

Nije uočena značajna povezanost između koncentracija u krvi i farmakološkog učinka.

Neželjeni učinci uključuju pospanost, vrtoglavicu, glavobolju, umor i nepovratna oštećenja vidnog polja (zahtijeva redovite kontrole vidnog polja).

Zonisamid

Zonisamid je indiciran kao dodatna terapija za žarišne napadaje u pacijenata ≥ 16 godina; isto tako kao alternativna ili dodatna terapija za toničke ili atoničke napadaje u Lennox-Gastautovu sindromu.

Doziranje

• Odrasli: 100 mg peroralno jedanput/dan, uz povećanje doze do 100 mg/dan svaka 2 tjedna (maksimalno: 300 mg dva puta na dan)

Zonisamid se obično ne upotrebljava u djece <16 god.

Terapijske i toksične koncentracije

• Terapijske koncentracije: 15-40 ug/mL (kod> 30 ug/mL vjerojatno su povećani neželjeni učinci na SŽS)

• Toksične koncentracije: > 40 ug/mL

Neželjeni učinci zonisamida uključuju sedaciju, umor, vrtoglavicu, ataksiju, konfuziju, kognitivno oštećenje (npr. otežano pronalaženje riječi), gubitak tjelesne težine, anoreksiju i mučninu. Rjeđe, zonisamid uzrokuje depresiju, psihozu, kamence u mokraćnom sustavu i oligohidrozu.

Više informacija

• American Academy of Neurology and the American Epilepsy SocietyAmerican Academy of Neurology and the American Epilepsy Society: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment of refractory epilepsy.