Ozljede rotatorne manšete uključuju tendinitis te djelomične ili potpune rupture; subakromijalni burzitis može nastati kao posljedica tendinitisa. Simptomi uključuju bol u području ramena te, kod teške rupture, slabost. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom, a ponekad MR-om ili artroskopijom. Liječenje uključuje NSAR, održavanje opsega pokreta i vježbe za jačanje rotatorne manšete.
Rotatorna manšeta ramena sastoji se od mišića supraspinatusa, infraspinatusa, teres minora i subskapularisa (SITS) te, zajedno s tricepsom i bicepsom, pomaže stabilizirati glavu humerusa u glenoidnoj jami lopatice tijekom pokreta ruke iznad glave (npr. bacanja lopte, plivanja, dizanja utega i serviranja u sportovima s reketom).
Ozljeda rotatorne manšete
Etiologija
Ozljeda rotatorne manšete može biti akutna ili kronična sportska ozljeda, ali se najčešće javlja zbog razloga koji nisu povezani sa sportskim aktivnostima i u osoba koje u anamnezi nemaju podatak o pretjeranom bavljenju sportom.
Istegnuće rotatorne manšete akutna je traumatska ozljeda mišića. Tendinitis tipično nastaje zbog kroničnog uklještenja tetive supraspinatusa između glave humerusa i korakoakromijalnog luka, koji čine akromion, akromioklavikularni zglob, korakoidni nastavak i korakoakromijalni ligament. Aktivnosti koje zahtijevaju učestale pokrete rukom iznad glave, kao što su bacanje lopte u bejzbolu, podizanje teških utega iznad ramena, serviranje u sportovima s reketom te plivanje slobodnim, leptir ili leđnim stilom, povećavaju rizik.
Smatra se da je tetiva supraspinatusa osobito osjetljiva jer u blizini hvatišta na velikom tuberkulu humerusa ima slabo vaskularizirano područje. Nastala upalna reakcija i edem dodatno sužavaju subakromijalni prostor, ubrzavajući iritaciju ili ozljedu tetive. Ako se proces ne prekine, upala može dovesti do djelomične ili potpune rupture rotatorne manšete. Degenerativni tendinitis rotatorne manšete čest je u starijih osoba (> 40 godina) koje se ne bave sportom, zbog istih razloga. Subakromijalni burzitis, odnosno upala, oteklina i fibroza burze smještene iznad rotatorne manšete, obično nastaje kao posljedica tendinitisa manšete.
Simptomi i znakovi
Subakromijalni burzitis, tendinitis rotatorne manšete i djelomična ruptura rotatorne manšete mogu uzrokovati bol u ramenu, osobito kada se ruka podigne iznad glave. Bol je obično najjača pri abdukciji ili fleksiji ramena između 60° i 120° (bolni luk pokreta), dok je pri pokretima manjim od 60° ili većim od 120° nema ili je minimalna. Bol se može opisati kao tupa i slabo lokalizirana. Potpuna ruptura rotatorne manšete uzrokuje akutnu bol i slabost ramena. Kod većih ruptura rotatorne manšete osobito je izražena slabost pri vanjskoj rotaciji.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i fizikalnog pregleda, uključujući provokacijske testove (vidi također Fizikalni pregled ramena). Rotatorna manšeta ne može se izravno palpirati, ali se može neizravno procijeniti provokacijskim pokretima kojima se ispituju pojedine mišićne komponente; znatna bol ili slabost smatraju se pozitivnim nalazom.
Supraspinatus se ispituje tako da se bolesnik odupire pritisku prema dolje dok su mu ruke ispružene prema naprijed, a palčevi usmjereni prema dolje (test „prazne limenke” ili Jobeov test).
Infraspinatus i teres minor ispituju se tako da se bolesnik odupire pritisku usmjerenom prema unutarnjoj rotaciji dok su mu nadlaktice priljubljene uz tijelo, a laktovi savijeni pod kutom od 90°. Tim se položajem mišići rotatorne manšete izoliraju od drugih mišića, kao što je deltoidni mišić. Slabost tijekom testa upućuje na značajnu disfunkciju rotatorne manšete ramena, primjerice potpunu rupturu.
Subskapularis se procjenjuje tako da bolesnik postavi ruku iza leđa, s dorzalnom stranom šake položenom na donji dio leđa. Ispitivač odigne šaku od donjeg dijela leđa. Bolesnik bi trebao moći zadržati šaku odignutu od leđa (Gerberov test odizanja).
Neerov test ispituje uklještenje tetiva rotatorne manšete ispod korakoakromijalnog luka. Izvodi se forsiranom fleksijom bolesnikove ruke iznad glave uz pronaciju cijele ruke.
Hawkinsov test također ispituje uklještenje. Izvodi se podizanjem bolesnikove nadlaktice do 90°, fleksijom ramena do 90° i forsiranom unutarnjom rotacijom ramena.
Apleyjev test grebanja procjenjuje ukupni opseg pokreta ramena tako da bolesnik pokuša dodirnuti suprotnu lopaticu. Posezanje iznad glave i iza vrata prema suprotnoj lopatici vrhovima prstiju ispituje abdukciju i vanjsku rotaciju, dok posezanje odozdo, iza leđa, prema suprotnoj lopatici dorzalnom stranom šake ispituje adukciju i unutarnju rotaciju.
Ostala područja koja mogu biti izvor boli u ramenu uključuju akromioklavikularni i sternoklavikularni zglob, vratnu kralježnicu, tetivu bicepsa i lopaticu. Ta područja treba pregledati ako postoji bolnost ili deformacija koja upućuje na poremećaj u tim područjima.
Vrat se pregledava pri svakom pregledu ramena jer se bol iz vratne kralježnice može prenositi u rame, osobito kod radikulopatije korijena C5.
Sumnja na ozljedu rotatorne manšete može se dodatno procijeniti MR-om ako kratkotrajno konzervativno liječenje ne dovede do povlačenja simptoma.
Liječenje
U većini slučajeva tendinitisa i burzitisa dovoljni su odmor, NSAR i vježbe za jačanje rotatorne manšete ramena. Ponekad su indicirane injekcije kortikosteroida u subakromijalni prostor, primjerice kada su simptomi akutni i teški, kada je prethodno liječenje bilo neučinkovito ili kada su NSAR neučinkoviti. Kirurško liječenje može biti potrebno kod kroničnog burzitisa koji ne reagira na konzervativno liječenje, radi uklanjanja viška kosti i smanjenja uklještenja. Kirurška rekonstrukcija može biti indicirana ako je ozljeda rotatorne manšete teška, primjerice kod potpune rupture.
Vježbe za jačanje rotatorne manšete Prono opružanje ramena
1. Lezite na trbuh tako da zahvaćena ruka visi preko ruba kreveta, a palac je usmjeren od tijela.
2. Držeći lakat ispruženim, podignite ruku do razine trupa, istodobno povlačeći lopaticu prema dolje i natrag.
3. Vratite se u početni položaj.
4. Izvedite 3 serije po 10 ponavljanja.
5. Dodajte lagano opterećenje koliko podnosite.
Ljubaznošću Odjela za fizikalnu terapiju bolnice Tomah Memorial Hospital, Tomah, Wisconsin; Elizabeth C. K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; i Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Vanjska rotacija ramena u bočnom položaju
1. Lezite na nezahvaćeni bok i stavite jastuk između nadlaktice zahvaćene strane i tijela.
2. Savijte lakat zahvaćene ruke pod kutom od 90°.
3. Postavite lopaticu povlačeći je prema kralježnici i prema dolje.
4. Rotacijom u ramenu pomičite podlakticu prema gore tako da dorzalna strana šake bude usmjerena prema stropu.
5. Polako se vratite u početni položaj i ponovite.
6. Izvedite 3 serije po 10 ponavljanja jednom dnevno.
7. Dodajte lagano opterećenje koliko podnosite.
Ljubaznošću Odjela za fizikalnu terapiju bolnice Tomah Memorial Hospital, Tomah, Wisconsin; Elizabeth C. K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; i Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Veslanje u pretklonu s opterećenjem
1. Držite uteg u šaci zahvaćene strane.
2. Lagano savijte kukove i koljena te poduprite gornji dio tijela drugom rukom oslonjenom na stol ili krevet.
3. Savijte lakat pod kutom od 90° i opružite rame kako biste podigli lakat do visine ramena, istodobno povlačeći lopaticu prema kralježnici.
4. Vratite se u početni položaj.
5. Izvedite 3 serije po 10 ponavljanja jednom dnevno.
6. Posebne upute
a. Započnite s utegom mase od 0,5 do 1 kg, primjerice limenkom juhe.
Ljubaznošću Odjela za fizikalnu terapiju bolnice Tomah Memorial Hospital, Tomah, Wisconsin; Elizabeth C. K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; i Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Unutarnja rotacija ramena u stojećem položaju uz otpor elastične trake
1. Pričvrstite elastičnu traku za stabilan predmet u visini struka.
2. Stavite jastuk ili smotani ručnik između lakta zahvaćene strane i tijela.
3. Uhvatite elastičnu traku šakom zahvaćene ruke, uz lakat savijen pod kutom od 90° i palac usmjeren prema gore.
4. Rotirajte ruku prema unutra, povlačeći šaku prema tijelu, a zatim se polako vratite u početni položaj.
5. Izvedite 3 serije po 10 ponavljanja jednom dnevno.
6. Posebne upute
a. Započnite s elastičnom trakom najmanjeg otpora.
b. Držite nadlakticu uz tijelo, a lakat savijen pod kutom od 90°.
Ljubaznošću Odjela za fizikalnu terapiju bolnice Tomah Memorial Hospital, Tomah, Wisconsin; Elizabeth C. K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; i Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Vanjska rotacija ramena u stojećem položaju uz otpor elastične trake
1. Pričvrstite elastičnu traku za stabilan predmet u visini struka.
2. Stavite jastuk ili smotani ručnik između lakta zahvaćene strane i tijela.
3. Uhvatite elastičnu traku šakom zahvaćene ruke, uz lakat savijen pod kutom od 90° i palac usmjeren prema gore.
4. Rotirajte ruku prema van, a zatim se polako vratite u početni položaj.
5. Izvedite 3 serije po 10 ponavljanja jednom dnevno.
6. Posebne upute
a. Započnite s elastičnom trakom najmanjeg otpora.
b. Držite nadlakticu uz tijelo, a lakat savijen pod kutom od 90°.
Ljubaznošću Odjela za fizikalnu terapiju bolnice Tomah Memorial Hospital, Tomah, Wisconsin; Elizabeth C. K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; i Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Podizanje ruke u ravnini lopatice u stojećem položaju
1. Započnite s rukom uz tijelo, ispruženim laktom i palcem usmjerenim prema gore.
2. Pomaknite ruku oko 30° prema naprijed kako bi se nalazila u ravnini lopatice.
3. U tom položaju podignite ruku unutar raspona pokreta koji ne uzrokuje bol.
4. Vratite se u početni položaj.
5. Izvedite 3 serije po 10 ponavljanja jednom dnevno.
6. Dodajte lagano opterećenje koliko podnosite.
Ljubaznošću Odjela za fizikalnu terapiju bolnice Tomah Memorial Hospital, Tomah, Wisconsin; Elizabeth C. K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; i Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Horizontalna abdukcija ramena s vanjskom rotacijom u proniranom položaju
1. Lezite na trbuh tako da je zahvaćena ruka odmaknuta u stranu preko ruba kreveta, a lakat savijen pod kutom od 90°.
2. Podlaktica treba visjeti preko ruba kreveta, a palac biti usmjeren prema tijelu.
3. Povucite lopaticu prema kralježnici i prema dolje.
4. Rotirajte podlakticu prema gore.
5. Vratite se u početni položaj i ponovite.
6. Izvedite 3 serije po 10 ponavljanja jednom dnevno.
7. Posebne upute
a. Pri podizanju podlaktice nemojte dopustiti pomicanje lopatice.
Ljubaznošću Odjela za fizikalnu terapiju bolnice Tomah Memorial Hospital, Tomah, Wisconsin; Elizabeth C. K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; i Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Horizontalna abdukcija ramena u proniranom položaju
1. Lezite na trbuh tako da zahvaćena ruka visi preko ruba stola, a palac je usmjeren od tijela.
2. Povucite lopaticu prema kralježnici i prema dolje.
3. Podignite ruku do razine ramena.
4. Spustite ruku prema podu i ponovite.
5. Izvedite 3 serije po 10 ponavljanja jednom dnevno.
6. Posebne upute
a. Pri podizanju ruke nemojte dopustiti pomicanje lopatice.
b. Palac držite usmjeren prema stropu.
Ljubaznošću Odjela za fizikalnu terapiju bolnice Tomah Memorial Hospital, Tomah, Wisconsin; Elizabeth C. K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; i Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Ključne točke
-
Rotatorna manšeta sastoji se od mišića supraspinatusa, infraspinatusa, teres minora i subskapularisa. Ti mišići pomažu stabilizirati glavu humerusa tijekom pokreta ruke iznad glave, kao što su bacanje, plivanje, podizanje utega i serviranje u sportovima s reketom, te sudjeluju u podizanju i rotaciji ramena.
-
Mišići rotatorne manšete mogu se akutno rupturirati; nestabilnost ramena, slabost rotatorne manšete ili mehaničko uklještenje u subakromijalnom prostoru mogu uzrokovati tendinitis, osobito tetive supraspinatusa, i dovesti do subakromijalnog burzitisa.
-
Dijagnoza se uglavnom postavlja fizikalnim pregledom, a ponekad MR-om i/ili artroskopijom.
-
Liječenje uključuje NSAR, odmor i vježbe za rotatornu manšetu; moguća je i injekcija kortikosteroida u subakromijalni prostor.
-
Kirurška rekonstrukcija može biti indicirana ako je ozljeda teška, primjerice kod potpune rupture.