Ozljeda rotatorne manšete uključuje tendinitis i djelomične ili potpune rupture; subakromijalni burzitis može nastati iz tendinitisa. Simptomi su bol u području ramena te, uz tešku rupturu, slabost. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom i ponekad biopsijom. Liječenje uključuje NSAR, održavanje raspona pokreta i vježbe za jačanje rotatorne manšete.
Rotatorna manšeta ramena se sastoji od mišića supraspinatusa, infraspinatusa, teres minora i subskapularisa (SITS), te s tricepsom i bicepsom pomaže pri stabilizaciji glave humerusa u glenoidnoj fosi lopatice kod pokreta ruke iznad glave (npr. bacanja lopte, plivanja, dizanja utega, serviranja u sportovima s reketom).
Ozljeda rotatorne manšete
Etiologija
Ozljeda rotatorne manšete može biti akutna ili kronična sportska ozljeda, ali to se obično događa zbog razloga koji nisu vezani za sportske aktivnosti i u ljudi koji nemaju u anamnezi podatak o pretjerivanju u sportu.
Nategnuće rotatorne manšete je akutna, traumatska ozljeda mišića. Tendinitis tipično nastaje zbog kroničnog udaranja tetive supraspinatusa između glave humerusa i korakoakromijalnog luka (akromiona, akromioklavikularnog zgloba, korakoidnog nastavka i korakoakromijalnog ligamenta). Aktivnosti koje zahtijevaju učestale pokrete rukom iznad glave, kao što je bacanje lopte u bejzbolu, dizanje teških utega preko ramena, serviranje loptice u sportovima s reketom, a plivanje slobodnim stilom, leptir, ili leđno, povećavaju rizik.
Smatra se da je tetiva supraspinatusa osobito osjetljiva jer blizu insercije na velikoj izbočini ima slabo vaskularizirano područje. Nastala upalna reakcija i edem nadalje sužavaju subakromijalni prostor, ubrzavajući iritaciju ili ozljedu tetive. Ako se proces ne prekine, nastala upala može dovesti do djelomične ili potpune rupture rotatorne manšete. Degenerativni tendinitis rotatorne manšete je čest u starijih (>40 godina) osoba koje se ne bave sportom radi istih razloga. Subakromijalni burzitis (upala, oteklina i fibroza burze području iznad rotatorne manšete) obično proizlazi iz tendinitisa manžete.
Simptomi i znakovi
Subakromijalni burzitis, tendinitis rotatorne manžete i djelomična ruptura rotatorne manšete može uzrokovati bol u ramenu, posebno kada se ruka stavi u položaj iznad glave. Bol je obično najjača u području abdukcije ili fleksije ramena između 60° i 120° (bolni luk pokreta), a nema je ili je minimalna u području <60° ili >120°. Bol se može opisati kao tupa bol koja je slabo lokalizirana. Potpuna ruptura rotatorne manšete dovodi do akutne boli i slabosti ramena. U većim rupturama rotatorne manšete, slabost pri vanjskoj rotaciji posebno je naglašena.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i fizičkog pregleda, uključujući provokativne manevre (pogledajte također Fizikalni pregled ramena). Rotatorna se manšeta ne može palpirati izravno, ali se može procijeniti posredno provokativnim pokretima koji testiraju zasebne mišićne komponente; značajna bol ili slabost smatra se kao pozitivan znak.
Supraspinatus se pregledava tako da bolesnik odolijeva pritisku prema dolje s rukama u fleksiji prema naprijed, a palcima koji pokazuju prema dolje (test “prazne konzerve” ili Jobeov test).
Infraspinatus i teres minor se pregledavaju tako da bolesnik odolijeva vanjskom rotacijskom pritisku s odručenim rukama, a laktovima savijenim na 90°; taj položaj izolira mišiće rotatorne manžete od drugih mišića kao što je deltoid. Slabost tijekom testa ukazuje na znakovitu disfunkciju rotatorne manšete ramena (npr. potpunu rupturu).
Subskapularis se procjenjuje tako da pacijent postavi ruku iza leđa sa stražnjom stranom dlana položenog na donji dio leđa. Ispitivač podiže ruku s donjeg dijela leđa. Pacijent bi trebao biti u mogućnosti držati ruku iznad kože leđa (Gerberov test odizanja).
Neerov test provjerava kompresiju tetiva rotatorne manšete ispod korakoakromijalnog luka. on se izvodi postavljanjem ruke bolesnika u forsiranu fleksiju (ruka dignuta iznad glave) uz pronaciju čitave ruke.
Hawkinsov test također provjerava kompresiju. izvodi se podizanjem ruke bolesnika na 90°, fleksijom ramena na 90°, uz prisilnu unutarnju rotaciju ramena.
Apleyjev test grebanja ocjenjuje združeni opseg pokreta ramena tako da pacijent pokuša dodirnuti suprotnu skapulu; posezanje iznad glave, iza vrata, i na suprotnu skapulu s vrhovima prstiju testira abdukciju i vanjsku rotaciju; posezanje ispod, iza leđa, i do suprotne skapule sa stražnjom stranom dlana testira adukciju i unutarnju rotaciju.
Ostala područja koja mogu biti izvor bolova u ramenu uključuju akromioklavikularni i sternoklavikularni zglob, vratnu kralježnicu, tetivu bicepsa i skapulu. Ova područja treba pregledati pri svakoj osjetljivosti ili deformitetu koji ukazuje na problem u tim područjima.
Vrat se pregledava kao dio svakog pregleda ramena jer bol može biti prenesena u rame iz cervikalne kralježnice (posebno kod C5 radikulopatije).
Sumnja na ozljedu rotatorne manšete može se dodatno analizirati MR-om, ako kratko konzervativno liječenje ne dovede do povlačenja simptoma.
Liječenje
U većini slučajeva tendinitisa i bursitisa dovoljni su odmor, NSAID i vježbe jačanja rotatorne manžete ramena. Povremeno su indicirane injekcije kortikosteroida u subakromijalni prostor (npr. kad su simptomi akutni i teški ili kada je prethodno liječenje neučinkovito ili NSARi neučinkoviti). Kirurško liječenje može biti potrebno pri kroničnom burzitisu koji je neosjetljiv na konzervativno liječenje kako bi se odstranio višak kosti i smanjilo uklještenje. Kirurški popravak može biti indiciran ako je ozljeda rotatorne manžete ozbiljna( npr. kompletna ruptura).
Vježbe jačanja rotatorne manžeteProne Shoulder Extension
1. Lie on stomach with involved arm hanging off edge of bed with thumb pointed out away from body.
2. Keep elbow straight and extend arm to trunk level while squeezing the scapula down and back.
3. Return to starting position.
4. Perform 3 sets of 10 repetitions.
5. Add light weight as tolerated.
Courtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Sidelying Shoulder External Rotation
1. Lie on uninvolved side with pillow between arm and body of the involved side.
2. Bend involved elbow to 90°.
3. Prepare the scapula by retracting and depressing (squeezing toward spine and downward).
4. Move forearm up by rotating at the shoulder, so the back of the hand is up toward the ceiling.
5. Slowly return to start position and repeat.
6. Perform 3 sets of 10 repetitions, 1 time a day.
7. Add light weight as tolerated.
Courtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Resisted Bent-Over Row
1. Hold weight in hand on involved side.
2. Slightly bend hips and knees and support upper body with other hand placed on table or bed.
3. Bend elbow to 90° and extend shoulder to raise elbow to shoulder height by retracting (squeezing) the scapula.
4. Return to start position.
5. Perform 3 sets of 10 repetitions, 1 time a day.
6. Special Instructions
a. Start with 1 to 2 pound (0.5 to 1 kg) weight (ie, a soup can).
Courtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Standing Resisted Shoulder Internal Rotation
1. Place band to secure object at waist level.
2. Place pillow or towel roll between elbow and body on involved side.
3. Grasp band with involved hand, with elbow bent to 90° and thumb up.
4. Internally rotate arm (pull hand inward across body), then slowly return to start position.
5. Perform 3 sets of 10 repetitions, 1 time a day.
6. Special Instructions
a. Start with least resistance band.
b. Keep arm at side and elbow flexed at 90°.
Courtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Standing Resisted Shoulder External Rotation
1. Place band to secure object at waist level.
2. Place pillow or towel roll between elbow and body on involved side.
3. Grasp band in involved hand, with elbow bent to 90° and thumb up.
4. Externally rotate arm, then slowly return to start position.
5. Perform 3 sets of 10 repetitions, 1 time a day.
6. Special Instructions
a. Start with least resistance band.
b. Keep arm at side and elbow flexed at 90°.
Courtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Standing Shoulder Scaption
1. Begin with arm at side, keep elbow straight and thumb up.
2. Move arm forward in position approximately 30° to be in the place of the scapula or scaption.
3. In this position raise arm up staying in a pain-free range.
4. Return to starting position.
5. Perform 3 sets of 10 repetition, 1 time a day.
6. Add light weight as tolerated.
Courtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Prone Shoulder Horizontal Abduction with External Rotation
1. Lie on stomach with involved arm out to the side, off edge of bed and elbow bent to 90°.
2. Forearm should be off edge of bed with thumb toward the body.
3. Retract and depress the scapula (squeeze toward spine and downward).
4. Rotate forearm upward.
5. Return to start position and repeat.
6. Perform 3 sets of 10 repetitions, 1 time a day.
7. Special Instructions
a. Do not let shoulder blade move when lifting forearm.
Courtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Prone Shoulder Horizontal Abduction
1. Lie on stomach with involved arm down off edge of table and thumb pointed out away from body.
2. Retract and depress the scapula (squeeze toward spine and downward).
3. Lift arm upward to shoulder level.
4. Lower arm toward the floor and repeat.
5. Perform 3 sets of 10 repetitions, 1 time a day.
6. Special Instructions
a. Do not let shoulder blade move when lifting arm.
b. Keep thumb facing up toward the ceiling.
Courtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
Ključne točke
Rotatorna se manšeta sastoji od mišića supraspinatusa, infraspinatusa, teres minora i subskapularisa; ti mišići pomažu stabilizirati glavu humerusa prilikom pokreta ruke iznad glave (npr. bacanje, plivanje, podizanje utega, serviranje u sportovima s reketom) te u podizanju i rotaciji ramena.
Mišići rotatorne manšete mogu biti rastrgani akutno; ramena nestabilnost, slabost rotatorne manžete ili mehaničko uklještenje u subakromijalnoj pukotini može uzrokovati tendinitis (osobito tetive supraspinatusa) i rezultirati subakromijalnim burzitisom.
Dijagnoza se uglavnom postavlja pregledom, a ponekad, pomoću MR-a i/ ili artroskopije.
Liječi se NSAR-ima, odmorom, te vježbama rotatorne manšete; kortikosteroidna injekcija u subakromijalni prostor također je opcija..
Kirurški popravak može biti indiciran ako je ozljeda ozbiljna (npr. potpuna ruptura).