Etiologija

Ozljeda rotatorne manžete može biti akutna ili kronična sportska ozljeda, ali to se obično događa zbog razloga koji nisu vezani za sportske aktivnosti i u ljudi koji nemaju u anamnezi podatak o pretjerivanju u sportu.

Nategnuće rotatorne manžete je akutna, traumatska ozljeda mišića. Tendinitis tipično nastaje zbog kroničnog udaranja tetive supraspinatusa između glave humerusa i korakoakromijalnog luka (akromiona, akromioklavikularnog zgloba, korakoidnog nastavka i korakoakromijalnog ligamenta). Aktivnosti koje zahtijevaju učestale pokrete rukom iznad glave, kao što je bacanje lopte u bejzbolu, dizanje teških utega preko ramena, serviranje loptice u sportovima s reketom, a plivanje slobodnim stilom, leptir, ili leđno, povećavaju rizik.

Smatra se da je tetiva supraspinatusa osobito osjetljiva jer blizu insercije na velikoj izbočini ima slabo vaskularizirano područje. Nastala upalna reakcija i edem nadalje sužavaju subakromijalni prostor, ubrzavajući iritaciju ili ozljedu tetive. Ako se proces ne prekine, nastala upala može dovesti do djelomične ili potpune rupture rotatorne manžete. Degenerativni tendinitis rotatorne manžete je čest u starijih (>40 god.) osoba koje se ne bave sportom radi istih razloga. Subakromijalni burzitis (upala, oteklina i fibroza burze području iznad rotatorne manžete) obično proizlazi iz tendinitisa manžete.

Simptomi i znakovi

Subakromijalni burzitis, tendinitis rotatorne manžete i djelomična ruptura rotatorne manžete može uzrokovati bol u ramenu, posebno kada se ruka stavi u položaj iznad glave. Bol je obično najjača u području abdukcije ili fleksije ramena između 60° i 120° (bolni luk pokreta), a nema je ili je minimalna u području <60° ili >120°. Bol se može opisati kao tupa bol koja je slabo lokalizirana. Potpuna ruptura rotatorne manžete dovodi do akutne boli i slabosti ramena. U većim rupturama rotatorne manžete, slabost pri vanjskoj rotaciji posebno je naglašena.

Dijagnoza

• fizikalni pregled

• ponekad MR ili artroskopija

Dijagnoza se postavlja uz anamnezu i klinički pregled, uključujući provokacijske pokrete (pogledaj također: Kako pregledati rame). Rotatorna se manžeta ne može palpirati izravno, ali se može procijeniti posredno provokativnim pokretima koji testiraju zasebne mišićne komponente; značajna bol ili slabost smatra se kao pozitivan znak.

Supraspinatus se pregledava tako da bolesnik odolijeva pritisku prema dolje s rukama u fleksiji prema naprijed, a palcima koji pokazuju prema dolje (test “prazne konzerve” ili Jobeov test).

Infraspinatus i teres minor se pregledavaju tako da bolesnik odolijeva vanjskom rotacijskom pritisku s odručenim rukama, a laktovima savijenim na 90°; taj položaj izolira mišiće rotatorne manžete od drugih mišića kao što je deltoid. Slabost tijekom testa ukazuje na znakovitu disfunkciju rotatorne manžete ramena (npr. potpunu rupturu).

Subskapularis se procjenjuje tako da pacijent postavi ruku iza leđa sa stražnjom stranom dlana položenog na donji dio leđa. Ispitivač podiže ruku s donjeg dijela leđa. Pacijent bi trebao biti u mogućnosti držati ruku iznad kože leđa (Gerberov test odizanja).

Neerovim testom se ispituje uklještenje tetiva rotatorne manžete ispod korakoakromijalnog luka; ono se izvodi postavljanjem ruke bolesnika u forsiranu fleksiju (ruka dignuta iznad glave) uz pronaciju čitave ruke.

Hawkinsovim se testom također ispituje uklještenje; izvodi se podizanjem ruke bolesnika na 90°, fleksijom ramena na 90°, uz prisilnu unutarnju rotaciju ramena.

Apleyjev test grebanja ocjenjuje združeni opseg pokreta ramena tako da pacijent pokuša dodirnuti suprotnu skapulu; posezanje iznad glave, iza vrata, i na suprotnu skapulu s vrhovima prstiju testira abdukciju i vanjsku rotaciju; posezanje ispod, iza leđa, i do suprotne skapule sa stražnjom stranom dlana testira adukciju i unutarnju rotaciju.

Ostala područja koja mogu biti izvor bolova u ramenu uključuju akromioklavikularni i sternoklavikularni zglob, vratnu kralježnicu, tetivu bicepsa i skapulu. Ova područja treba pregledati pri svakoj osjetljivosti ili deformitetu koji ukazuje na problem u tim područjima.

Prilikom pregleda ramena uvijek treba pregledati i vrat jer se bol iz vratne kralježnice može širiti iz vratne kralježnice u rame (osobito kod C5 radikulopatije).

Sumnja na ozljedu rotatorne manžete može se dodatno analizirati MR-om, ako kratko konzervativno liječenje ne dovede do povlačenja simptoma.

Liječenje

• NSAID

• vježbe

• ponekad operacija

U većini slučajeva tendinitisa i bursitisa dovoljni su odmor, NSAID i vježbe jačanja rotatorne manžete ramena. Povremeno su indicirane injekcije kortikosteroida u subakromijalni prostor (npr. kad su simptomi akutni i teški ili kada je prethodno liječenje neučinkovito). Kirurško liječenje može biti potrebno pri kroničnom burzitisu koji je neosjetljiv na konzervativno liječenje kako bi se odstranio višak kosti i smanjilo uklještenje. Kirurški popravak može biti indiciran ako je ozljeda rotatorne manžete ozbiljna( npr. kompletna ruptura).

Ključne točke

• Rotatorna se manžeta sastoji od mišića supraspinatusa, infraspinatusa, teres minora i subskapularisa; ti mišići pomažu stabilizirati glavu humerusa prilikom pokreta ruke iznad glave (npr. bacanje, plivanje, podizanje utega, serviranje u sportovima s reketom) te u podizanju i rotaciji ramena.

• Mišići rotatorne manžete mogu biti rastrgani akutno; ramena nestabilnost, slabost rotatorne manžete ili mehaničko uklještenje u subakromijalnoj pukotini može uzrokovati tendinitis (osobito tetive supraspinatusa) i rezultirati subakromijalnim burzitisom.

• Dijagnoza se uglavnom postavlja pregledom, a ponekad, pomoću MR-a i/ ili artroskopije.

• Liječi se NSAID-om, odmorom, te vježbama rotatorne manžete.

• Kirurški popravak može biti indiciran ako je ozljeda ozbiljna(npr. potpuna ruptura).