Duboka venska tromboza (DVT) je zgrušavanje krvi u dubokim venama udova (obično u bedru ili potkoljenici) ili u venama zdjelice. DVT je glavni uzrok plućne embolije. DVT nastaje u stanjima koja pogoršavaju vensku cirkulaciju, dovode do oštećenja i disfunkcije endotela ili u stanjima hiperkoagulabilnosti. DVT može biti asimptomatska ili uzrokovati bol i oticanje ekstremiteta; plućna embolija je neposredna komplikacija. Dijagnoza se temelji na anamnezi i fizikalnom pregledu, a potvrđuje se objektivnim testom, obično kolor doplerskim UZV-om. D-dimeri se koriste kod sumnje na DVT; negativan rezultat pomaže isključiti DVT, a pozitivan rezultat je nespecifičan i zahtijeva dodatne testove kako bi se DVT potvrdila. Liječi se antikoagulansima. Prognoza je općenito dobra u slučaju brzog i odgovarajućeg liječenja. Dugoročne komplikacije uključuju vensku insuficijenciju s postflebitičkim sindromom ili bez njega.
DVT se češće viđa u donjim ekstremitetima i venama zdjelice (vidjeti sliku Duboke vene nogu). Također se može razviti u dubokim venama gornjih ekstremiteta (4 do 13% slučajeva DVT-a).
DVT donjih ekstremiteta češće uzrokuje plućnu emboliju (PE), vjerojatno zbog većeg opterećenja trombom. Najčešće su zahvaćene površinska femoralna i poplitealna vena u bedru te posteriorne tibijalne vene i peronealne vene u potkoljenici. Kod potkoljenične DVT manja je vjerojatnost embolijskog incidenta, ali može propagirati u proksimalnije vene u bedru i tada uzrokovati PE. Oko 50% bolesnika s DVT-om ima okultnu PE, a najmanje 30% bolesnika s PE-om ima očiglednu DVT.
Etiologija
Etiologija DVT-a
Postoje različiti čimbenici rizika za razvoj DVT-a (vidjeti tablicu Čimbenici rizika za vensku trombozu). Zloćudni tumori su čimbenik rizika za DVT, osobito u starijih bolesnika i u bolesnika s recidivnom trombozom. Povezanost je najsnažnija s mucinoznim tumorima endotelnog podrijetla, kao što su karcinom crijeva i gušterače. Okultni karcinom može biti prisutan kod bolesnika s idiopatskom DVT, ali se opsežna obrada bolesnika radi detekcije tumora ne preporučuje, osim ako bolesnik ima velike čimbenike rizika za karcinom ili simptome koji sugeriraju okultni karcinom.
Čimbenici rizika za vensku trombozu
Patofiziologija
Patofiziologija
DVT donjih ekstremiteta najčešće je posljedica
DVT gornjih ekstremiteta najčešće je posljedica
DVT gornjih ekstremiteta može biti dio sindroma gornje šuplje vene (SVC) ili rezultat hiperkoagulabilnog stanja ili kompresije potključne vene na izlazu iz prsnog koša. Kompresija može biti uzrokovana normalnim ili akcesornim prvim rebrom ili fibroznim tračkom (sindrom torakalnog otvora) ili biti posljedica intenzivne aktivnosti koja uključuje gornje ekstremitete (tromboza uzrokovana naporom ili Paget-Schroetterov sindrom, koji čini 1 do 4% svih DVT-a gornjih ekstremiteta).
DVT najčešće počinje u listićima (kuspisima) venskih zalistaka. Tromb se sastoji od trombina, fibrina i eritrocita s relativno malim brojem trombocita (crveni trombi); bez liječenja trombi mogu propagirati proksimalno ili embolizirati u pluća.
Komplikacije
Uobičajene komplikacije duboke venske tromboze su
Mnogo rjeđe, akutna DVT dovodi do flegmazije albe dolens ili flegmazije ceruleje dolens, a obje, ako se na vrijeme ne dijagnosticiraju i liječe, dovode do venske (vlažne) gangrene.
Kod flegmazije albe dolens, rijetke komplikacije DVT-a tijekom trudnoće, noga poprimi bijeli izgled poput mlijeka. Patofiziologija je nejasna, ali edem može povećati tlak u mekom tkivu iznad tlaka perfuzije kapilara, što rezultira ishemijom i vlažnom gangrenom.
U slučaju flegmazije ceruleje dolens, opsežna iliofemoralna venska tromboza uzrokuje gotovo potpunu vensku okluziju; noga postaje ishemična, izrazito bolna i cijanotična. Patofiziologija uključuje potpunu stazu venske i arterijske cirkulacije donjeg ekstremiteta jer je venski povrat okludiran ili masivni edem kompromitira arterijsku cirkulaciju. Može nastati vlažna gangrena.
Infekcija rijetko se razvija u venskim ugrušcima. Supurativni tromboflebitis jugularne vene (Lemierrov sindrom), bakterijska infekcija (najčešće anaerobna) unutarnje jugularne vene i okolnih mekih tkiva, može uslijediti nakon tonzilofaringitisa i često je komplicirana bakterijemijom i sepsom. U septičkom zdjeličnom tromboflebitisu tromboza u maloj zdjelici nastaje postpartalno te se komplicira infekcijom, uzrokujući periodičku pojavu vrućice. Supurativni (septični) tromboflebitis, bakterijska infekcija površinskih perifernih vena, najčešće nastaje prilikom venske kateterizacije koja dovodi do infekcije, a zatim i tromboze.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi
DVT se može pojaviti kod pokretnih bolesnika ili kao komplikacija operacije ili posebne medicinske bolesti. Među hospitaliziranim bolesnicima visokog rizika DVT najčešće nastaje u malim venama potkoljenice, asimptomatska je i često se ne detektira.
Ako postoje, simptomi i znakovi (blaga bol, osjetljivost duž vene, edem, eritem) nespecifični su, promjenjive učestalosti i težine, a slični su u rukama i nogama. Mogu postati vidljive i palpabilne dilatirane kolateralne površinske vene. Nelagoda u potkoljenici, izazvana dorzifleksijom skočnog zgloba s ekstendiranim koljenom (Homanov znak), katkad se javlja u DVT-u potkoljenica, ali nije osjetljiv ni specifičan znak. Osjetljivost, oticanje cijele noge, > 3 cm razlike u opsegu između listova, tjestasti edem i kolateralne površinske vene mogu biti najspecifičniji; DVT je vjerojatna uz kombinaciju ≥ 3 nalaza u odsutnosti druge vjerojatne dijagnoze (vidjeti tablicu Vjerojatnost duboke venske tromboze na temelju kliničkih čimbenika).
Subfebrilitet može biti prisutan; DVT može biti uzrok febriliteta bez jasnog uzroka, osobito u bolesnika nakon operacijskog zahvata. Simptomi PE, ako se dogodi, mogu uključivati nedostatak zraka i pleuritičnu bol.
Vjerojatnost duboke venske tromboze na temelju kliničkih čimbenika
|
Na temelju podataka iz Anand SS, Wells PS, Hunt D i sur.: Does this patient have deep vein thrombosis? Journal of the American Medical Association 279(14):1094–1099, 1998.
|
|
Čimbenici
|
|---|
|
Osjetljivost na dodir uzduž vena potkoljenice ili bedra
|
|
Oticanje cijele noge
|
|
Otok potkoljenice (> 3 cm razlike u opsegu između potkoljenica, mjereno 10 cm ispod tuberositas tibiae)
|
|
Tjestasti edem izraženiji u zahvaćenoj nozi
|
|
Proširene kolateralne površinske vene
|
|
Karcinom (uključujući i slučajeve u kojima je liječenje prekinuto u roku od 6 mjeseci)
|
|
Imobilizacija donjih ekstremiteta (npr. zbog paralize, pareze, gipsa ili nedavnog putovanja na velike udaljenosti)
|
|
Kirurški zahvat nakon kojega je slijedila imobilizacija > 3 dana u zadnja 4 tjedna
|
|
Vjerojatnost
|
|---|
|
Vjerojatnost je jednaka broju čimbenika, uz oduzimanje 2 boda ako je druga dijagnoza jednako ili više vjerojatna od DVT-a.
-
Visoka vjerojatnost: ≥ 3 boda
-
Umjerena vjerojatnost: 1 do 2 boda
-
Mala vjerojatnost: ≤ 0 bodova
|
Uobičajeni uzroci asimetričnog oticanja nogu koji oponašaju DVT su
-
sarkom mekog tkiva
-
celulitis
-
kompresija zdjelične vene
-
opstrukcija limfnog sustava
-
poplitealni burzitis (Bakerova cista) koji ometa venski povrat
Abdominalni ili zdjelični tumori koji ometaju venski ili limfni povrat rjeđi su uzroci.
Simetrično bilateralno oticanje nogu tipičan je rezultat uporabe lijekova koji uzrokuju ovisni edem (npr. dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala, estrogen, visoke doze opioida), venske hipertenzije (obično zbog zatajivanja desnog srca) i hipoalbuminemije; međutim, takvo oticanje može biti asimetrično ako postoji venska insuficijencija i izraženije je u jednoj nozi.
Česti uzroci bolova u listovima koji mogu oponašati DVT su
-
venska insuficijencija i postflebitički sindrom
-
celulitis koji uzrokuje bolni eritem potkoljenice
-
puknuta poplitealna (Bakerova) cista (pseudo-DVT), koja uzrokuje oticanje potkoljenice, bol i katkad modrice u području medijalnog maleola
-
djelomična ili potpuna ruptura mišića ili tetiva potkoljenice
Dijagnoza
Dijagnoza DVT-a
Anamneza i fizikalni pregled pomažu odrediti vjerojatnost DVT-a prije testiranja (vidjeti tablicu Vjerojatnost duboke venske tromboze na temelju kliničkih čimbenika). Dijagnoza se postavlja ultrasonografski, kolor doplerskim UZV-om. Potreba za dodatnim testovima (osim D-dimera) ovisi o kliničkoj sumnji i rezultatima ultrasonografskog testiranja. Nijedan protokol testiranja nije najbolji; jedan pristup opisan je na slici Jedan od pristupa bolesniku sa sumnjom na DVT.
Jedan od načina dijagnostičke obrade kod sumnje na duboku vensku trombozu
Vjerojatnost DVT-a: Wellsov bodovni sustav
Ultrazvuk
Doplerski ultrazvuk u bolesnika s trombom u femoralnoj veni
Slika s lijeve strane prikazuje djelomičnu stlačivost zajedničke femoralne vene (strelice). Slika s desne strane prikazuje defekt punjenja na doplerskom prikazu protoka u boji. Ovi nalazi upućuju na tromb.
© 2017 Elliot K. Fishman, dr. med.
Ultrasonografija identificira trombe izravno vizualizirajući venski endotel i prikazujući abnormalnu kompresibilnost vena ili, uz pregled Dopplerom, oslabljen venski protok. Test je > 90% osjetljiv i > 95% specifičan za trombozu femoralnih i poplitealnih vena, ali je manje točan za trombozu ilijačnih i potkoljeničnih vena.
D-dimeri
D-dimeri su nusprodukt fibrinolize; povišene razine upućuju na nedavnu prisutnost i lizu tromba. Testovi D-dimera razlikuju se u osjetljivosti i specifičnosti; međutim, većina je osjetljiva, ali nije specifična. Treba koristiti samo najtočnije testove. Na primjer, vrlo je osjetljiv test imunoenzimski test (ELISA), koji ima osjetljivost oko 95%.
Ako je vjerojatnost DVT-a niska, DVT se može sigurno isključiti u bolesnika s normalnom vrijednosti D-dimera. Prema tome, negativni D-dimeri pomažu identificirati bolesnike koji imaju malu vjerojatnost DVT-a i ne zahtijevaju ultrazvuk. Međutim, pozitivan rezultat testa je nespecifičan; razina D-dimera može biti povišena i u drugim stanjima (npr. bolesti jetre, traumi, trudnoći, uz pozitivan reumatoidni faktor, upali, nedavnoj operaciji, karcinomu), te je potrebno daljnje testiranje.
Ako je vjerojatnost DVT-a umjerena ili visoka, treba učiniti D-dimere i dupleks ultrazvučni pregled. Pozitivan ultrazvučni nalaz potvrđuje dijagnozu bez obzira na razinu D-dimera. Ako se ultrazvukom ne identificira DVT, normalna razina D-dimera pomaže isključiti DVT. Bolesnici s povišenom razinom D-dimera trebali bi ponoviti ultrazvuk za nekoliko dana ili učiniti drugu dodatnu obradu, kao npr. venografiju, ovisno o kliničkoj sumnji.
Određivanje vrijednosti D-dimera
Venografija
Kontrastnom venografijom definitivno se potvrđuje DVT, ali je uglavnom zamijenjena ultrazvukom, koji je neinvazivna metoda, dostupnija i gotovo uvijek točna u otkrivanju DVT-a. Venografija može biti indicirana kada je ultrazvučni nalaz uredan, a postoji visoka sumnja na DVT. Stopa komplikacija je 2%, najvećim dijelom zbog alergije na kontrastno sredstvo.
Ostale pretrage
Trenutačno se razmatraju neinvazivne alternativne metode kontrastnoj venografiji. One uključuju MR venografiju i izravni MR tromba. Teoretski, ovaj posljednji test može osigurati istodobni prikaz ugrušaka u dubokim venama i subsegmentalnim plućnim arterijama (za dijagnozu PE).
Ako simptomi i znakovi upućuju na PE, potrebno je učiniti dodatne slikovne pretrage (ventilacijsko-perfuzijsku [V/Q] scintigrafiju ili CT plućnu angiografiju).
Određivanje uzroka
Bolesnike s potvrđenom DVT i očiglednim uzrokom (imobilizacija, kirurški zahvat, trauma noge) ne treba podvrgavati daljnjim pretragama. Testiranje za otkrivanje hiperkoagulabilnog stanja je kontroverzno, ali je katkad indicirano kod bolesnika koji imaju idiopatsku (neprovociranu) DVT ili rekurentnu DVT, u bolesnika koji imaju osobnu ili obiteljsku anamnezu drugih tromboembolijskih događaja i u mladih bolesnika bez predisponirajućih čimbenika. Neki dokazi upućuju na to da postojanje hiperkoagulabilnog stanja i kliničkih čimbenika rizika ne predviđaju ponovnu epizodu DVT-a.
Probir bolesnika s DVT-om na maligne bolesti ima malu učinkovitost. Selektivno testiranje temeljito uzetom anamnezom i kliničkim statusom te osnovnim „rutinskim” testiranjem (KKS, biokemija, RTG srca i pluća) radi otkrivanja karcinoma je odgovarajuće. Osim toga, bolesnici bi trebali imati dobno i spolno odgovarajući probir karcinoma (npr. mamografija, kolonoskopija).
Prognoza
Prognoza za DVT
Bez odgovarajućeg liječenja, DVT donjih ekstremiteta nosi 3% rizik za nastanak fatalne PE; DVT gornjih ekstremiteta rijetko dovodi do smrtnih posljedica. Rizik od recidivirajuće DVT najmanji je u bolesnika s prolaznim čimbenicima rizika (kirurški zahvat, trauma, privremena imobilizacija), a najveći u bolesnika s trajnim čimbenicima rizika (npr. karcinomom), idiopatskom DVT ili nepotpunom rezolucijom preboljele DVT (rezidualni trombi). Normalna razina D-dimera nakon prestanka uzimanja antikoagulantne terapije može pomoći prepoznati bolesnike s niskim rizikom recidivirajuće DVT ili PE. Rizik od venske insuficijencije teško je predvidjeti. Čimbenici rizika za postflebitički sindrom su proksimalna tromboza, rekurentna ipsilateralna DVT, prekomjerna tjelesna težina (BMI 22 do 30 kg/m2) i pretilost (BMI > 30 kg/m2).
Liječenje
Liječenje DVT-a
Liječenje je usmjereno prvenstveno na prevenciju plućne embolije te na smanjenje simptoma i prevenciju recidiva DVT-a, kronične venske insuficijencije i postflebitičkog sindroma. DVT gornjih i donjih ekstremiteta liječi se identično.
Opće suportivne mjere uključuju kontrolu boli analgeticima, što može uključivati kratkotrajnu (3 do 5 dana) primjenu NSAR-a. Produljeno liječenje NSAR-ima i aspirinom treba izbjegavati jer njihov antiagregacijski učinak može povećati rizik krvarenja. Osim toga, tijekom razdoblja neaktivnosti preporučuje se elevacija nogu (podizanjem nogu na jastuk ili drugu mekanu površinu kako bi se izbjegla kompresija vena). Bolesnici mogu biti fizički aktivni koliko mogu tolerirati; nema dokaza da fizička aktivnost u ranoj fazi povećava rizik embolizacije i PE, a može pomoći smanjiti rizik postflebitičkog sindroma.
Antikoagulansi
(Za detalje o lijekovima i njihovim komplikacijama, vidjeti Lijekovi za duboku vensku trombozu.)
Svi bolesnici s DVT-om dobivaju antikoagulanse (1, 2). Obično se najprije kratkotrajno provodi parenteralna terapija heparinom (nefrakcionirani ili niskomolekularni heparin), a nakon toga se u terapiju unutar prvih 24 do 48 sati uvodi varfarin na dulje razdoblje. Za bolesnike koji započinju s varfarinom, varfarin se uvodi unutar 24 do 48 sati nakon početka injekcije heparina. Za bolesnike koji trebaju započeti oralni inhibitor faktora Xa (edoksaban) ili dabigatran eteksilat, oralni lijek počinje se davati dan nakon završetka 5 do 7 dana injekcijske primjene heparina.
Razlog ovakvog različitog pristupa jest to što je pri započinjanju primjene varfarina potrebno oko 5 dana da se postigne terapijski učinak; stoga je potrebno preklapanje s brzo djelujućim heparinom tijekom 5 do 7 dana. S druge strane, oralni inhibitori faktora Xa i dabigatran postižu terapijski učinak unutar 2 do 3 sata od uzimanja i nema potrebe preklapati ove lijekove s injekcijama heparina.
Određeni bolesnici mogu nastaviti liječenje niskomolekularnim heparinom umjesto prelaska na oralni lijek, npr. bolesnici s opsežnom iliofemoralnom DVT ili odabrani bolesnici s rakom. Alternativno, antikoagulacija se može započeti odabranim izravnim oralnim antikoagulansima (rivaroksaban ili apiksaban) bez prethodne injekcijske primjene heparina; međutim, uporaba ovih lijekova može biti ograničena zbog veće cijene u usporedbi s varfarinom.
Neadekvatna antikoagulacija u prvih 24 do 48 sati može povećati rizik od PE. Akutna DVT može se liječiti izvanbolnički, osim ako teški simptomi zahtijevaju parenteralne analgetike, drugi poremećaji onemogućuju sigurno ambulantno otpuštanje ili drugi čimbenici (npr. funkcionalni, socioekonomski) mogu spriječiti bolesnika da se pridržava propisanog liječenja.
Filtar donje šuplje vene
Filtar u donjoj šupljoj veni (engl. inferior vena cava filter, IVCF) može spriječiti PE u bolesnika s DVT-om donjih ekstremiteta koji imaju kontraindikaciju za uzimanje antikoagulantne terapije ili u bolesnika s recidivirajućom DVT unatoč odgovarajućoj antikoagulantnoj terapiji. IVCF se postavlja u donju šuplju venu odmah ispod bubrežnih vena, kateterizacijom unutarnje jugularne ili femoralne vene. Neki IVCF-i mogu se zamijeniti ili koristiti privremeno (npr. dok se ne ukloni kontraindikacija za antikoagulantnu terapiju).
IVCF smanjuje rizik od akutnih i subakutnih embolijskih komplikacija, ali je povezan s komplikacijama zbog dugotrajne primjene (nastanak venskih kolaterala koje omogućuju embolusima da zaobiđu IVCF i povećan rizik od rekurentne DVT). Također, IVCF se može pomaknuti ili opstruirati koagulumom. Ipak, bolesnicima s recidivirajućom DVT ili čimbenicima rizika na koje se ne može utjecati i dalje može biti potrebna antikoagulantna terapija usprkos IVCF-u.
Zgrušani filtar može uzrokovati obostranu vensku kongestiju donjih ekstremiteta (uključujući akutnu flegmaziju ceruleju dolens), ishemiju donjeg dijela tijela i akutnu bubrežnu insuficijenciju. Liječenje dislokacije filtra je njegovo uklanjanje, angiografski ili kirurški. Unatoč širokoj uporabi IVC filtara, učinkovitost u prevenciji PE nedovoljno je istražena i nedokazana. IVCF treba ukloniti kad god je to moguće.
Trombolitički (fibrinolitički) lijekovi
Trombolitički lijekovi, koji uključuju alteplazu, tenekteplazu i streptokinazu, razgrađuju ugruške i mogu biti učinkovitiji od same antikoagulacije u odabranih bolesnika, ali je rizik od krvarenja veći nego kod heparina. Prema tome, trombolitičke lijekove treba razmatrati samo kod bolesnika s visokorizičnom DVT. Bolesnici koji mogu imati koristi od trombolitičkih lijekova uključuju one s velikom iliofemoralnom DVT koji su mlađi od 60 godina i nemaju čimbenike rizika za krvarenje.
Kirurški zahvat
Rijetko je potreban kirurški zahvat. Ipak, trombektomija, fasciektomija ili oboje katkad su terapija izbora kod flegmazije albe i ceruleje dolens koje ne reagiraju na trombolitike, kako bi se spriječila gangrena ekstremiteta.
Literatura
-
1. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al: American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 4(19):4693-4738, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2020001830. PMID: 33007077; PMCID: PMC7556153.
-
2. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al: Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 160(6):e545-e608, 2021. doi: 10.1016/j.chest.2021.07.055. Epub 2021 Aug 2. Erratum in: Chest. 2022 Jul;162(1):269. PMID: 34352278.
Prevencija
Prevencija DVT-a
Poželjno je i sigurnije spriječiti DVT nego ga liječiti, osobito kod bolesnika s visokim rizikom ([XRef]). Koriste se sljedeći modaliteti (za potpuniju raspravu vidjeti Prevencija DVT-a).
-
prevencija kod nepokretnosti
-
antikoagulantna terapija (npr. NMH, fondaparinuks, prilagodba doze varfarina)
-
IPK = intermitentna pneumatska kompresija
Filtri donje šuplje vene (IVC) ne sprječavaju DVT, ali se katkad postavljaju u pokušaju sprječavanja plućne embolije (PE). Filtar u donjoj šupljoj veni (engl. inferior vena cava filter, IVCF) može spriječiti PE u bolesnika s DVT-om donjih ekstremiteta koji imaju kontraindikaciju za uzimanje antikoagulantne terapije ili u bolesnika s recidivirajućom DVT unatoč odgovarajućoj antikoagulantnoj terapiji.
Ključne poruke
-
Simptomi i znakovi su nespecifični, pa liječnici moraju biti oprezni, osobito u bolesnika s visokim rizikom.
-
Bolesnicima s niskim rizikom treba učiniti testiranje D-dimera, čija normalna vrijednost isključuje DVT; ostalim bolesnicima treba učiniti ultrazvuk.
-
Liječenje se u početku provodi injekcijskim heparinom (nefrakcioniranim heparinom ili niskomolekularnim heparinom [NMH]), nakon čega slijedi oralni antikoagulans (varfarin, dabigatran ili inhibitor faktora Xa) ili možda NMH; alternativno, oralni inhibitori faktora Xa, rivaroksaban i apiksaban, mogu se koristiti za početno i kontinuirano liječenje.
-
Trajanje liječenja obično je 3 do 6 mjeseci, ovisno o prisutnosti i prirodi čimbenika rizika; neki bolesnici zahtijevaju doživotno liječenje.
-
Preventivno liječenje potrebno je za ležeće bolesnike s teškim komorbiditetima i/ili one koji prolaze kroz određene kirurške zahvate.
-
Rana mobilizacija, elevacija nogu i antikoagulantna terapija preporučene su preventivne mjere; bolesnici koji ne bi trebali primati antikoagulanse mogu imati koristi od intermitentne pneumatske kompresije, elastičnih čarapa ili oboje.