Vezikoureteralni refluks je retrogradni povrat mokraće iz mjehura u mokraćovodu, a ponekad i u bubrežni sabirni sustav, ovisno o stupnju refluksa.
(Vidi također Pregled prirođenih urogenitalnih anaomalija.)
Etiologija
Najčešće je uzrokovan nenormalnim razvojem vezikoureteralnog spoja. Nepotpuni razvoj intramuralnog dijela mokraćovoda uzrokuje nemogućnost normalnog zatvaranja vezikoureteralnog ušća zaliskom što omogućava povratak mokraće iz mjehura u mokraćovode i bubrežnu nakapnicu. Do refluksa može doći čak i kad je intramuralni dio uredan, ako opstrukcija izlaznog dijela mokraćnog mjehura izaziva povećanje intravezikalnog tlaka ili uslijed disfunkcijskog mokrenja. Disfunkcijsko mokrenje uključuje rijekto mokrenje, zatvor ili oboje, što može produžiti rješavanje VUR-a.
Patofiziologija
Refluks mokraće iz mjehura u mokraćovod može oštetiti gornji dio mokraćnog sustava bakterijskom infekcijom i, ponekad, povećanjem hidrostatskog tlaka. Bakterije iz donjeg dijela mokraćnog sustava se lako mogu refluksom prenijeti u gornji dio sustava, izazivajući opetovane infekcije parenhima s mogućim stvaranjem ožiljaka i disfunkcije bubrega. Ožiljčenja na kraju može dovesti do hipertenzije, a ponekad i bubrežne disfunkcije. VUR je čest uzrok infekcije mokraćnih putova u djece: oko 30% do 40% dojenčadi i male djece s infekcijom mokraćnih putova imaju VUR.
Simptomi i znakovi
Djeca se obično prezentiraju s poviješću fetalne hidronefroze ili s infekcijom mokraćnih putova ili dijagnosticiraju tijekom probirne obrade zbog pozitivne obiteljske anamneze u prvom koljenu. Rijetko se djeca prezentiraju s hipertenzijom, što je češće dugoročna posljedica ožiljčenja bubrega. Djeca s infekcijom mokraćnih putova mogu imati povišenu temperaturu, abdominalnu ili slabinsku bol, dizuriju, učestalo mokrenje, hitnost, inkontinenciju mokraće ili rijetko hematuriju.
Dijagnoza
Biokemijska analiza mokraće i urinokultura služe u dijagnostici infekcije mokraćnih putova. U dojenčadi i male djece obično je potreban uzorak urina prikupljen kateterizacijom mokraćnog mjehura.
Dijagnostička obrada uključuje ultrazvuk bubrega, mokraćovoda i mokraćnog mjehura prije i nakon mokrenja, a zatim fluoroskopski MCUG. Ultrazvukom bubrega se procjenjuje veličina, hidronefroza i ožiljkavanje. Cistoureterografija se koristi za dijagnozu VUR-a i u evaluaciji anomalija mokraćnog mjehura. Direktna radionuklidna cistografija može se koristiti za praćenje refluksa. Kada postoji indikacija, zahvaćanje kore bubrega akutnom infekcijom ili ožiljkavanje se može točno odrediti pomoću scintigrafije bubrega uporabom sukcimera (dimerkaptosukcinata - DMSA). Urodinamska studija, ako je potrebna, može pokazati povišen intravezikalni tlak.
Stupanj refluksa na MCUG se ocjenjuje na skali od I do V (vidi tablicu). Stupanj refluks može biti uvjetovan kapacitetom i dinamikom mjehura.
-
Blagi: stupanj I. i II.
-
Umjereni: stupanj III.
-
Visoki: stupanj IV. i V.
Stupnjevi vezikoureteralnog refluksa *
|
Stupanj
|
Karakteristike
|
|
*Prema definiciji International Reflux Study Committee.
|
|
I.
|
Zahvaćen je samo mokraćovod, ali ne i bubrežna nakapnica
|
|
II.
|
Refluks dosegne nakapnicu, ali nisu proširene čašice
|
|
III.
|
Mokraćovod i nakapnica su dialtirani s minimalnim ili bez konveksiteta čašica
|
|
IV.
|
Dilatacija se povećava, a oštri kut vrhova čašica je obliteriran
|
|
V.
|
Mokraćovoda, nakapnica i čašice su grubo proširene.
Često su odsutna papilarna udubljenja.
|
Liječenje
Blago do umjereni vezikoureteral refluks Često spontano nestane tijekom mjeseci do nekoliko godina. Vrlo je važno djeca čuvati od infekcije. Ranije su djeca s blagim do umjerenim VUR-om svakodnevno primala kontinuiranu antibiotsku uroprofilaksu, ali trenutno ne postoji konsenzus o ovoj praksi. Većina pedijatrijskih urologa preporučuju profilakstičke antibiotike za teške stupnjeve VUR-a u svim dobnim skupinama i a za VUR II. do V. stupnja u djece < 2 god. Međutim, American Academy of Pediatrics ne preporučuje uroprofilaksu za djecu s VUR-om I. do IV. stupnja nakon prve febrilne infekcije mokraćnih putova. Postoji više antibiotskih preporuke čija doza je temeljena na dobi ili masi djeteta, ali, u pravilu, djeca dobivaju sulfametoksazol / trimetoprim prije spavanja, nitrofurantoin tijekom večere ili cefaleksin dva puta dnevno.
Teški vezikoureteral refluks popraćen visokim intravezikalnim tlakovima liječi se antikolinergicima (npr. oksibutinin, solifenacin) i rijetko je potreban kirurški zahvat (poput injekcije botulinum toksina ili augmentacije mjehura). Bolesnici s disfunkcijom crijeva i mjehura imaju koristi od bihevioralnih mjera sa ili bez biofeedbacka.
Refluks s komplikacijama (opetovana infekcija, poremećenim rastom bubrega, ožiljkavanjem bubrega) se liječi endoskopskom subtrigonalnom injekcijom bubreće tvari ili reimplantacijom mokraćovoda.
Praćenje
Anamneza, fizički pregled (uključujući mjerenja krvnog tlaka), laboratorijska ispitivanja s biokemijskom analizom urina i kreatinina u serumu te slikovna dijagnostika pomoću MCUG i ultrazvuka se obavljaju u redovitim intervalima, ovisno o dobi djeteta i težini refluksa i povezanih komplikacija. Tipično, djeca < 2 god imaju ultrazvuk svakih 4 do 6 mjeseci (češće u djece sa značajnom nefropatijom koja je vidljiva na ultrazvuku). Starija djeca imaju ultrazvuk svakih 6 do 12 mjeseci. MCUG se ponavlja svakih 1 do 2 god. (duže intervale za viši stupanj VUR-a, bilateralni VUR i / ili stariju djecu).
Osim toga, djecu koja kontroliraju mokrenje je tijekom svakog pregleda ispitati o zatvoru i zadržavanju mokrenja, inkontinenciji, hitnosti i enurezi, koje su zajedničke znakovi poremećaja mokrenja, koje je potrebno liječiti bihevioralnim mjerama i / ili lijekovima.
Ključne točke
-
Najčešće je uzrokovan nenormalnim razvojem vezikoureteralnog spoja.
-
Refluks mokraće iz mjehura u mokraćovod može prouzročiti bakterijske infekcije gornjeg mokraćnog sustava: oko 30% do 40% dojenčadi i male djece s infekcijom mokraćnih putova ima VUR.
-
Dijagnosticiranje pomoću MCUG.
-
Praćenje redovitim ultrazvučnim pregledima i MCUG-om.
-
Blagi do umjereni VUR često spontano nestane, ali viši stupanj može zahtijevati kiruršku intervenciju.
-
Djeci s tek dijagnosticiranom VUR-om ordinirana je antibiotska uroprofilaksa prema kliničkom tijeku.
-
Procijeniti djecu koja kontroliraju mokrenje na simptome poremećaja mokrenja i liječiti ih na odgovarajući način.