Mastocitoza je infiltracija kože ili drugih tkiva i organa mastocitima. Simptomi su uglavnom posljedica oslobađanja medijatora i uključuju pruritus, crvenilo i dispepsiju uslijed želučane hipersekrecije. Dijagnoza se postavlja biopsijom kože, koštane srži ili s oboje. Liječi se antihistaminicima ili kontrolom bilo kojeg osnovnog poremećaja.
(Vidi također Pregled alergijskih i atopijskih poremećaja.)
Mastocitoza je skupina poremećaja karakterizirana proliferacijom mastocita i infiltracijom kože, drugih organa ili oboje. Patologija je uglavnom posljedica otpuštanja medijatora mastocita uključujući histamin, heparin, leukotrijene i različite upalne citokine. Histamin izaziva mnoge simptome, uključujući i želučane, ali tome doprinose i drugi medijatori. Značajna infiltracija organa može dovesti do organske disfunkcije. Otpuštanje medijatora može biti uzrokovano fizičkim dodirom, naporom, alkoholom, nesteroidnim antiinflamatornim lijekovima (NSAIL-ovima), opioidima, ubodom kukaca ili hranom.
Etiologija u mnogih pacijenata uključuje aktivirajuću mutaciju (D816V) u genu koji kodira receptor čimbenika matične stanice c-kit, koji je prisutan na mastocitima. Rezultat je autofosforilacija receptora, što uzrokuje nekontroliranu proliferaciju mastocita.
Klasifikacija
Klasifikacija mastocitoze
Mastocitoza može biti kožna ili sistemska.
Kožna mastocitoza
Kožna mastocitoza obično se javlja kod djece. Kod većine pacijenata se javlja urtikarija pigmentosa, lokalno ili difuzno raspoređeni makulopapularni osip boje lososa ili smeđa kao posljedica brojnih malih nakupina mastocita. Mogu se razviti i nodularne lezije i plakovi. Rjeđe se javljaju difuzna kutana mastocitoza, što je kožna infiltracija bez diskretnih lezija i mastocitom, što je naziv za veliku (1 do 5 cm) pojedinačnu nakupinu mastocita.
Kožna mastocitoza (leđa)
Ova slika prikazuje karakteristične mastocitome.
Fotografija zahvaljujući Karen McKoy, dr. med.
Kožna mastocitoza (noge)
Ova slika prikazuje izgled kožne mastocitoze poput plaka.
Fotografija zahvaljujući Karen McKoy, dr. med.
Kožni oblici bolesti rijetko prelaze u sistemske, posebno u djece, dok je u odraslih moguće.
Slike urtikarije pigmentoseUrticaria Pigmentosa
Lezije se sastoje od crvenkastosmeđih, nepravilnih plakova koji urtikaju kada se trljaju (Darierov znak).
Uz dozvolu izdavača Od Joe E, Soter N. U Current Dermatologic Diagnosis and Treatment, uredili I Freedberg, IM Freedberg i MR Sanchez. Philadelphia, Current Medicine, 2001.
Urticaria Pigmentosa (dojenče)
Ovdje prikazano dojenče ima obilne papulonodularne i plak lezije urtikarije pigmentoze.
© Springer Science+Business Media
Urticaria Pigmentosa (dijete)
Ova slika prikazuje crvenkasto smeđe makule na leđima djeteta školske dobi.
© Springer Science+Business Media
Urticaria Pigmentosa (noge)
Ova slika prikazuje žućkastosmeđe do crvenkastosmeđe makule i papule urtikarije pigmentoze.
Fotografija zahvaljujući Karen McKoy, dr. med.
Urticaria Pigmentosa (prsni koš)
Urticaria pigmentosa se može manifestirati kao crvenkaste lezije na koži poput plaka.
© Springer Science+Business Media
Sistemska mastocitoza
Sistemska mastocitoza najčešće se javlja kod odraslih i karakterizirana je multifokalnim lezijama koštane srži; često uključuje i druge organe, najčešće kožu, limfne čvorove, jetru, slezenu, ili gastrointestinalni trakt.
Sustavna mastocitoza je klasificirana kao
Sporonapredujuća (indolentna) mastocitoza, bez disfunkcije organa i s dobrom prognozom
Mastocitoza povezana s drugim hematološkim poremećajima (npr. mijeloproliferativne bolesti, mijelodisplazije, limfom)
Agresivna mastocitoza, karakterizirana s oštećenom funkcijom organa
Mastocitna leukemija s >20% mastocita u koštanoj srži, bez lezija na koži, s multiorganskim zatajenjem i lošom prognozom
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi mastocitoze
Zahvaćenost kože često svrbi kod mastocitoze - bilo da se radi o pojedinačnom mastocitomu ili o više difuznoj bolesti. Sljedeće može pogoršati svrbež:
Promjene u temperaturi
Dodir s odjećom ili drugim materijalom
Upotreba nekih lijekova (uključujući NSAIL)
Konzumacija toplih napitaka, začinjene hrane ili alkohola
Vježbanje
Milovanje ili trljanje lezije na koži izaziva urtikariju i eritem oko lezije (Darierov znak); ova reakcija se razlikuje od dermatografizma, koji uključuje normalnu kožu.
Darierov znak
Ova slika prikazuje karakterističan nalaz prolaznog urtikarijske otekline oko mjesta lezije, poznat kao Darierov znak.
© Springer Science+Business Media
Sistemski simptomi mogu se pojaviti kod svih oblika. Najčešći je crvenilo; najdramatičniji su anafilaktoidne i anafilaktičke reakcije sa sinkopom i šokom.
Drugi simptomi uključuju bol u epigastriju uslijed peptičke ulkusne bolest, mučninu, povraćanje, kronični proljev, artralgije, bolove u kostima, neuropsihijatrijske promjene (npr. iritabilnost, depresija, promjene raspoloženja). Infiltracija jetre i slezene može dovesti do portalne hipertenzije i posljedičnog ascitesa.
Dijagnoza
Dijagnoza mastocitoze
Dijagnoza mastocitoze se postavlja prema kliničkoj slici. Dijagnoza se potvrđuje biopsijom kožnih lezija ili ponekad koštane srži. Prisutni su multifokalni, gusti infiltrati mastocita.
Testovi se mogu raditi kako bi se isključilo poremećaje koji uzrokuju slične simptome (npr. anafilaksija, feokromocitom, karcinoid sindrom, Zollinger-Ellison sindrom); ti testovi uključuju sljedeće:
Serumske vrijednosti gastrina za isključivanje Zollinger–Ellisonova sindroma kod pacijenata s ulceroznim simptomima
5-hidroksiindoloctene kiseline (5–HIAA, prema engl. 5-hydroxyindoleacetic acid ) u mokraći za isključivanje karcinoidnog sindrom kod pacijenata s crvenilom.
Mjerenje slobodnih metanefrina u plazmi ili mokraćnih metanefrina kao pomoć kod isključivanja feokromocitoma
Savjeti i zamkeIsključivanje poremećaja koji uzrokuju simptome slične onima mastocitoze (npr. anafilaksija, karcinoidni sindrom, feokromocitom, Zollinger-Ellisonov sindrom).
|
Ako je dijagnoza nejasna, mogu se mjeriti razine medijatora mastocita i njihovih metabolita (npr. mokraćnog N-metilhistamina, N-metilimidazol octene kiseline) u plazmi i urinu; povišene razine podupiru dijagnozu mastocitoze. Razina triptaze (marker degranulacije mastocita) je povišena kod sistemske mastocitoze, ali obično je normalna kod kožne mastocitoze.
Scintigram kostiju, GI obrada i identifikacija D816V c-kit mutacija također može biti korisna u slučajevima kada dijagnoza zahtijeva potvrdu.
Liječenje
Liječenje mastocitoze
Za kožne mastocitoze, H1 blokatori i možda psoralen i ultraljubičasto svjetlo ili topički kortikosteroidi.
Za sistemske mastocitoze, H1 i H2 blokatori i ponekad kromolin.
Za agresivne oblike, interferon alfa-2b, kortikosteroidi ili splenektomija
Kožna mastocitoza
H1 blokatori učinkovito suzbijaju simptome. Djeci s kožnim oblikom bolesti nije potrebna dodatna terapija jer u većini slučajeva bolest prolazi spontano.
Odrasli s kožnim oblikom bolesti se liječe psoralenskom kremom uz ultraljubičasto svjetlo ili topičkim kortikosteroidima, jednom ili dvaput na dan.
Mastocitom obično prolazi spontano i ne zahtjeva posebno liječenje.
Sistemska mastocitoza
Svi pacijenti trebaju se liječiti H1 i H2 blokatorima i trebaju imati napunjenu, samo-ubrizgavajuću špricu epinefrina.
Aspirin liječi crvenilo, ali može povećati stvaranje leukotrijena i na taj način utjecati na simptome vezane uz mastocite; nesmije se davati djeci zbog rizika od Reyeova sindroma.
Kromolin 200 mg oralno 4 puta na dan (100 mg 4 puta na dan za djecu od 2 do 12 godina; ne preko 40 mg/kg/dan) može pomoći sprečavanjem degranulacije mastocita. Ketotifen 2 do 4 mg oralno dvaput na dan je nedosljedno učinkovit. Nema lijeka koji bi smanjio broj mastocita u tkivima.
Kod pacijenata s agresivnim oblikom, interferon alfa-2b 4 milijuna jedinica subkutano jednom na tjedan do maksimalno 3 milijuna jedinica nadan dovodi do regresije koštanih lezija. Mogu biti potrebni i kortikosteroidi (npr. prednizon 40 do 60 mg oralno jedanput na dan na 2 do 3 tjedna). Neki ograničeni dokazi upućuju na to da splenektomija može poboljšati preživljenje bolesnika s agresivnom bolešću.
Citotoksični lijekovi (npr. daunomicin, etopozid, 6–merkaptopurin) mogu biti indicirani za liječenje mastocitne leukemije, ali učinkovitost nije dokazana. Imatinib (inhibitor receptora tirozin kinaze) može biti koristan u liječenju odraslih s agresivnom sistemskom mastocitozom, ali je neučinkovit u pacijenta s mutacijom D816V c-kit. Midostaurin (inhibitor receptora tirozin kinaze 2. generacije) može se koristiti za liječenje odraslih s agresivnom sistemskom mastocitozom, sistemskom mastocitozom s pridruženim hematološkim poremećajima ili leukemijom mastocita.
Ključne točke
Kod pacijenata s kožnom mastocitozom, obično djece, tipično je prisutan difuzni često pruritični makulopapularni osip boje lososa ili smeđ.
Sustavna mastocitoza uzrokuje multifokalne lezije koštane srži, obično u odraslih, ali često utječe na druge organe.
Sve vrste mogu uzrokovati sustavne simptome (najčešće crvenilo ali ponekad anafilaktoidne reakcije).
Za kožnu mastocitozu, koristiti H1 blokatore za ublažavanje simptoma, a kod odraslih razmotriti liječenje s psoralenom uz ultraljubičasto svjetlo ili topičke kortikosteroide.
Za sistemsku mastocitozu, koristiti H1 i H2 blokatore, ponekad kromolin, te za agresivnu mastocitozu razmotriti interferon alfa-2b, sustavne kortikosteroidie ili splenektomiju.
Provjerite nose li svi pacijenti s mastocitozom napunjenu, samo-ubrizgavajuću špricu epinefrina.