Arterijska plinska embolija je potencijalno smrtonosno stanje uzrokovano ulaskom ili stvaranjem mjehurića plina u arterijama, što dovodi do opstrukcije protoka krvi i ishemije organa. Može uzrokovati ishemiju središnjeg živčanog sustava s naglim gubitkom svijesti ili drugim neurološkim ispadima, ali može zahvatiti i druge organe. Dijagnoza je primarno klinička, a može se potkrijepiti slikovnim pretragama. Liječenje se sastoji od primjene 100% kisika i hitne rekompresije.
Vidi Pregled ronilačkih ozljeda
Plinski emboli mogu dospjeti u arterijsku cirkulaciju na sljedeće načine:
I inače asimptomatska venska plinska embolija može u prisutnosti desno-lijevog šanta uzrokovati teške manifestacije (npr. moždani udar). Venska plinska embolija koja ne ulazi u arterijsku cirkulaciju obično je blaža, iako visoke razine mogu uzrokovati plućni edem („chokes” – gušenje).
Iako se cerebralna embolija smatra najtežom manifestacijom, arterijski plinski embolusi mogu prouzročiti značajnu ishemiju i u drugim organima (npr. kralješničnoj moždini, koži, bubrezima, slezeni, probavnom sustavu).
Simptomi i znakovi
Simptomi se javljaju unutar nekoliko minuta nakon izrona. Mogu uključivati promijenjeno mentalno stanje, hemiparezu, žarišne motoričke ili osjetne ispade, konvulzije, gubitak svijesti, apneju i šok. Smrt može uslijediti brzo. Mogu biti prisutni znakovi plućne barotraume ili tipa II dekompresijske bolesti.
Ostali simptomi mogu odražavati arterijsku embolizaciju plina u druge organe:
Dijagnoza
Dijagnoza je primarno klinička. Potrebna je visoka razina sumnje kod ronioca koji izgube svijest tijekom ili neposredno nakon izrona. Potvrda je otežana jer se plin iz zahvaćenih arterija može resorbirati prije snimanja. Slikovne pretrage treba raditi samo ako dijagnoza nije jasna, jer mogu odgoditi liječenje. Moguće, ali ograničeno osjetljive metode su:
-
ehokardiografija (prikaz zraka u srčanim šupljinama)
-
CT prsnog koša (lokalne ozljede pluća/krvarenje)
-
CT glave (intravaskularni plin, difuzni edem) – izostanak plina ne isključuje dijagnozu
-
CT abdomena (plin u mezenterijskim žilama ili portalnoj veni)
Ponekad dekompresijska bolest može dati slične znakove i simptome (usporedbu vidi u tablici Usporedba plinske embolije i dekompresijske bolesti).
Usporedba plinske embolije i dekompresijske bolesti
|
Značajka
|
Plinska embolija
|
Dekompresijska bolest
|
|---|
|
* Često kod ponavljanih zarona.
|
|
Pacijenti bez pulsa ili krvnog tlaka zahtijevaju hitnu kardiopulmonalnu reanimaciju.
|
|
Simptomi i znakovi
|
Često: gubitak svijesti, često s konvulzijama (svakog ronioca koji izgubi svijest ubrzo nakon izrona treba smatrati da ima arterijsku plinsku emboliju i odmah provesti rekompresiju)
Rjeđe: blaži neurološki ispadi; znakovi plućne barotraume (npr. medijastinalni/potkožni emfizem, pneumotoraks)
|
Vrlo varijabilni — „bends” (bol, najčešće u ili oko zgloba), raznolike neurološke manifestacije, te „chokes” (respiratorni distres s cirkulacijskim kolapsom — ekstremna hitnost), zasebno ili u kombinaciji
|
|
Početak
|
Iznenadan; tijekom ili u nekoliko minuta nakon izrona.
|
Obično: Postupan ili iznenadan; u ~50% simptomi nastupaju ≥ 1 sat nakon izrona; mogu nastupiti do 24 sata nakon ronjenja* s dubina > 10 m ili hiperbaričnog izlaganja > 2 atm aps.
Rijetko: > 24 sata nakon izrona; izlaganje visini (npr. let) može odgoditi početak.
|
|
Uzrok
|
Najčešći: zadržavanje daha ili opstrukcija dišnih putova tijekom izrona (čak i s nekoliko metara, osobito pri vrlo brzom izronu); širenje zraka u plućima uzrokuje ozljedu.
Povremeno: teška dekompresijska bolest ili intrapulmonalno zadržavanje plina zbog postojećih plućnih bolesti (npr. bule, intersticijska bolest pluća)
|
Obično: ronjenje/hiperbarično izlaganje, osobito izvan granica bez zaustavljanja
Ponekad: i unutar sigurnosnih granica, osobito ako uslijedi izlaganje niskom tlaku (npr. let nakon ronjenja)
|
|
Mehanizam
|
Obično: prenapuhavanje pluća → ulazak slobodnog plina u plućne žile → embolizacija (osobito cerebralna)
Ponekad: opstrukcija koronarne, bubrežne ili kožne cirkulacije slobodnim plinom iz različitih izvora
|
Nastajanje mjehurića iz viška otopljenog plina u krvi/tkivu pri sniženju vanjskog tlaka
|
|
Hitno liječenje
|
Osnovna hitna skrb prema potrebi (osiguranje dišnog puta, hemostaza, KPR ili mehanička ventilacija)
Odmah transport do najbliže rekompresijske komore
100% kisik preko dobro prianjajuće maske
Nadoknada tekućine per os ako je bolesnik pri svijesti, inače IV
|
Osnovna hitna skrb prema potrebi (osiguranje dišnog puta, KPR ili mehanička ventilacija)
Hitni transport do najbliže barokomore
Ležeći ili bočni položaj za nestabilne bolesnike
100% kisik preko dobro prianjajuće maske
Nadoknada tekućine per os ako je bolesnik pri svijesti, inače IV
|
Liječenje
-
odmah 100% kisik
-
rekompresijsko liječenje
Ronioce za koje se sumnja da imaju arterijsku plinsku emboliju treba što prije podvrgnuti rekompresiji (1). Transport u rekompresijsku komoru ima prednost pred neesencijalnim postupcima. Zračni prijevoz je prihvatljiv ako znatno skraćuje vrijeme do rekompresije, uz minimalno moguće izlaganje sniženom tlaku.
Prije prijevoza visokoprotočni 100% kisik ubrzava eliminaciju dušika povećanjem tlakovnog gradijenta između pluća i cirkulacije te pospješuje resorpciju mjehurića. Hemodinamski nestabilni bolesnici trebaju biti ležeći (radi održanja tlaka i minutnog volumena); radi sprječavanja aspiracije, bolesnike bez svijesti s oslabljenim zaštitnim refleksima treba položiti na bok dok se ne osigura dišni put. Po potrebi primijeniti mehaničku ventilaciju, vazopresore i nadoknadu tekućine. Postavljanje u lijevi bočni položaj (Durantov manevar) i Trendelenburgov položaj više se ne preporučuju.
Literatura
Ključne točke
-
uvijek razmotriti arterijsku plinsku emboliju kod ronioca s neurološkim simptomima ili ishemijom drugog organa unutar nekoliko minuta od izrona
-
ne isključivati dijagnozu temeljem negativnog nalaza snimanja
-
rutinsko snimanje radi traženja intravaskularnog zraka nije indicirano
-
pri sumnji odmah započeti visokoprotočnu primjenu 100% kisika i organizirati transport u rekompresijsku komoru
Više informacija
Mogu biti korisni ovi kontakti (PRIRUČNIK ne odgovara za sadržaj navedenih izvora):
-
Divers Alert Network (DAN): 24-satni telefoni, +1-919-684-9111
-
Duke Dive Medicine: konzultacije liječnika, +1-919-684-8111
-
Undersea and Hyperbaric Medical Society: znanstvene i medicinske informacije o podmorskoj i hiperbaričnoj medicini (časopis Undersea and Hyperbaric Medicine i drugi resursi)