Arterijska plinska embolija

Autor: Alfred A. Bove, MD, PhD
Urednik sekcije: dr. sc. Lana Videc Penavić, dr. med.
Prijevod: Ivan Ivanovski, dr. med.

Arterijska plinska embolija je potencijalno smrtonosno stanje uzrokovano ulaskom ili stvaranjem mjehurića plina u arterijama što dovodi do opstrukcije protoka krvi i ishemije organa. Arterijska plinska embolija može uzrokovati ishemiju CNS-a s naglim gubitkom svijesti ili drugim znakovima oštećenja CNS–a. Također može zahvatiti i druge organe. Dijagnoza se postavlja klinički, a može se potvrditi slikovnim pretragama. Liječi se 100% kisikom i neposrednom rekompresijom u barokomori.

Vidi Pregled ronilačkih ozljeda

Plinski emboli mogu ući u arterijsku cirkulaciju na bilo koji od sljedećih načina:

  • iz rupturiranih alveola nakon barotraume pluća

  • iz same arterijske cirkulacije u teškoj dekompresijskoj bolesti

  • migracijom iz venske cirkulacije (venska zračna embolija), preko desno-lijevog shunta (otvoreni foramen ovale, atrijski septalni defekt) ili preko plućne cirkulacije zbog preopterećenosti pluća da filtrira mjehuriće zraka

Čak i inače asimptomatska venska plinska embolija može imati ozbiljne posljedice (npr. moždani udar) u prisutnosti desno-lijevog shunta. Venski plinski embolusi koji ne dospiju u arterijsku cirkulaciju su bezopasniji.

Premda se cerebralna embolija smatra najtežom manifestacijom plinske embolije, arterijski plinski embolusi mogu prouzročiti značajnu ishemiju i u drugim organima (npr. kralježničnoj moždini, koži, bubregu, slezeni, probavnom sustavu).

Simptomi i znakovi

Simptomi se pojavljuju nekoliko minuta nakon izranjanja. Mogu uključivati promijenjeno psihičko stanje, hemiparezu, žarišni motorički i osjetni ispad, konvulzije, gubitak svijesti, apneju i šok. Smrt može slijediti navedene simptome. Znakovi plućne barotraume ili tip II dekompresijske bolesti također mogu biti prisutni.

Ostali simptomi mogu biti posljedica arterijske embolije plina u drugim organima:

  • koronarnim arterijama (npr. aritmije, MI, srčani arest)

  • koži (npr. mramorizacija kože, žarišno bljedilo jezika)

  • bubregu (npr. hematurija, proteinurija, otkazivanje bubrega)

Savjeti i zamke

  • Svakog onesviještenog ronioca treba tretirati kao da ima arterijsku plinsku emboliju i hitno učiniti rekompresiju u barokomori.

Dijagnoza

  • klinička procjena

  • ponekad potrebna potvrda slikovnim tehnikama

Dijagnoza je primarno klinička. Visoka razina sumnje na arterijsku plinsku emboliju je potrebna kod ronioca koji izgube svijest tijekom ili neposredno nakon izrona. Potvrda dijagnoze je teška jer se zrak iz zahvaćene arterije može resorbirati prije izvođenja pretraga. Međutim, slikovne tehnike koje mogu potvrditi dijagnozu (svaka s ograničenom osjetljivosti) su sljedeće:

  • ehokardiografija (prikaz zraka u srčanim komorama)

  • ventilacijsko-perfuzijska scintigrafija (prikazuje rezultate u skladu s plućnom embolijom)

  • CT prsišta (prikazuje lokalne ozljede pluća ili krvarenje)

  • CT glave (prikazuje intravaskularni plin i difuzni edem)

Ponekad dekompresijska bolest može uzrokovati slične simptome i znakove. (za usporedbu značajki vidi tablicu).

Usporedba zračne embolije i dekompresijske bolesti

Značajka

Zračna embolija

Dekompresijska bolest

* Često kod ponavljanih zarona.

atm abs = apsolutnih atmosfera .

Simptomi i znakovi

Česti: Gubitak svijesti, često uz konvulzije (svakog onesviještenog ronioca treba smatrati žrtvom plinske embolije te ga hitno podvrgnuti rekompresiji)

Rijetki: simptomi i znakovi blaže cerebralne disfunkcije, znakovi plućne barotraume (npr. medijastinalni ili potkožni emfizem, pneumotoraks)

Vrlo varijabilni— bolovi u pregibima, najčešće u ili blizu zglobova (eng. "the bends"), neurološki simptomi gotovo svih vrsta i težina, gušenje (eng. "the chokes", respiratorno zatajenje nakon kojeg slijedi cirkulacijski kolaps—izrazito hitno stanje) samostalno ili praćeno s ostalim simptomima

Početak

Iznenadan. Obično za vrijeme ili u roku od nekoliko minuta nakon izrona.

Postupan ili nagli početak razvoja simptoma ≥ 1 sat nakon izranjanja u 50% bolesnika. Početak simptoma do 24 h nakon ronjenja* na >10 m ili nakon izlaganja tlaku >2 atm abs.

Uzrok

Uobičajen: Zadržavanje daha ili opstrukcija dišnih putova tijekom izrona (čak i s nekoliko metara dubine, osobito kod izrazito brzog izrona). Zrak zarobljen u plućima se širi tijekom izrona i uzrokuje ozljedu plućnog tkiva.

Povremen: Teška dekompresijska bolest

Uobičajen: Ronjenje ili izlaganje visokom tlaku preko granice za izron bez sigurnosnih zaustavljanja i bez odgovarajućeg trajanja zaustavljanja prilikom izrona (nepoštivanje sigurnosnih pravila).

Povremen: Ronjenje ili izlaganje visokom tlaku unutar sigurnosnih granica za izron bez sigurnosnih zaustavljanja i uz sigurnosna zaustavljanja za dekompresiju odgovarajućeg trajanja (poštivanje sigurnosnih pravila) nakon kojeg dolazi do izlaganja niskom tlaku (npr. letenje nakon ronjenja).

Mehanizam

Uobičajen: Prenapuhnutost pluća dovodi do ulaska slobodnog zraka u plućne krvne žile, nakon čega dolazi do embolizacije moždanih krvnih žila.

Povremen: Opstrukcija koronarne, renalne ili kožne cirkulacije plinom iz bilo kojeg izvora.

Stvaranje mjehurića uslijed viška otopljenog plina u krvi ili tkivu nakon pada vanjskog tlaka.

Prva pomoć

Osnovna prva pomoć prema potrebi (npr. prohodnost dišnog puta, hemostaza, vanjska masaža srca i umjetno disanje ili mehanička ventilacija).

Hitni transport do najbliže barokomore.

Horizontalni položaj.

100% kisik preko dobro prianjajuće maskice za lice.

Nadoknada tekućine peroralno ako je pacijent pri svijesti, inače IV.

Osnovna prva pomoć prema potrebi (npr. prohodnost dišnog puta, masaža srca i umijetno disanje ili mehanička ventilacija).

Hitni transport do najbliže barokomore.

100% kisik preko dobro prijanjajuće maskice za lice.

Ako je pacijent pri svijesti nadoknaditi tekućinu peroralno, inače IV.

Liječenje

Ronioce sa sumnjom na arterijsku plinsku emboliju potrebno je odmah podvrgnuti rekompresiji. Prijevoz u hiperbaričnu komoru ima prednost pred neesencijalnim postupcima. Zračni prijevoz može biti opravdan ako drastično skraćuje vrijeme do rekompresije, no izlaganje niskom atmosferskom tlaku na visini se mora svesti na najmanju moguću mjeru.

Prije prijevoza 100%–tni kisik u visokom protoku ubrzava odstranjenje N2 povećanjem tlačnog gradijenta između pluća i cirkulacije. Tako se ubrzava resorpcija embolizirajućih mjehurića. Pacijenti bi trebali ostati u ležećem položaju kako bi se smanjila opasnost od embolije mozga. Po potrebi se primjenjuje mehanička ventilacija, vazopresori i nadoknada tekućina. Više se ne preporučuje postavljanje bolesnika na lijevi bok (Durantov manevar) niti u Trendelenburgov položaj.

Savjeti i zamke

  • Radi smanjenja rizika od embolije mozga tijekom prijevoza, preporučeno je da pacijenti ostanu u ležećem položaju radije od okretanja na lijevi bok (Durantov manevar) ili u Trendelenburg položaj.

Ključne točke

Više informacija

  • Divers Alert NetworkDivers Alert Network: 24-satni telefonski brojevi, 919-684-9111

  • Undersea and Hyperbaric Medical Society

Politika privatnosti