Humani papiloma virus (HPV) uzrokuje bradavice. Neki tipovi uzrokuju bradavice na koži, a drugi tipovi uzrokuju povišene ili ravne genitalne bradavice (lezije kože ili sluznice genitalija). Infekcija pojedinim tipovima HPV-a može dovesti do karcinoma. Dijagnoza vanjskih bradavica temelji se na njihovom kliničkom izgledu- Postoji više načina liječenja, ali malo ih je učinkovito osim ako se primjenjuju u više navrata tijekom više tjedana ili mjeseci. Genitalne bradavice se u imunokompetentnih osoba mogu povući i bez liječenja, ali u bolesnika sa smanjenom staničnom imunošću mogu trajati i dramatično se širiti (npr. u trudnoći ili HIV infekciji). Dostupna su cjepiva koja štite protiv mnogih HPV sojeva koji mogu uzrokovati genitalne bradavice i rak.
(Vidi također Pregled spolno prenosivih bolesti.)
HPV je najčešća spolno prenosiva bolest (SPB). HPV je toliko čest da gotovo svi seksualno aktivni muškarci i žene dobiju virus u nekom trenutku svog života (1). U SAD-u 1,4 milijuna ljudi razvije novonastalu HPV infekciju svake godine; prije nego što je postalo dostupno cjepivo protiv HPV-a, svake se godine javljalo oko 340 000 - 360 000 novih slučajeva genitalnih bradavica.
Većina HPV infekcija spontano se izliječi u roku od 1 do 2 godine, ali neke perzistiraju i dulje.
Literatura
Etiologija
Više je od 100 poznatih sojeva HPV-a. Neki uzrokuju obične virusne kožne bradavice. Neki zahvaćaju ponajprije kožu i sluznicu anogenitalnog područja.
Važne manifestacije anogenitalnog HPV uključuju
-
Genitalne bradavice (condyloma acuminata)
-
Intraepitelna neoplazija i karcinom vrata maternice, anusa ili penisa
-
Karcinom mokraćnog mjehura ili usne šupljine
-
Bowenoidna papulomatoza
Condyloma acuminata su benigne anogenitalne bradavice koje najčešće uzrokuju HPV tipovi 6 i 11. Intraepitelne neoplazije niskog i visokog stupnja te karcinomi mogu biti uzrokovani HPV-om. Gotovo svi slučajevi karcinoma vrata maternice uzrokovani su HPV-om; oko 70% je uzrokovano tipovima 16 i 18, a veći dio ostalih posljedica je tipova 31, 33, 35 i 39. HPV tipovi koji zahvaćaju većinom anogenitalno područje mogu se prenijeti na orofarinksa kroz orogenitalni kontakt; tip 16 čini se odgovoran za mnoge slučajeve karcinoma orofarinksa HPV tipovi 16 i 18 također mogu izazvati karcinom drugih lokalizacija, uključujući vulvu, vaginu i penis.
HPV se prenosi kožnim kontaktom s lezijama. Tipovi koji zahvaćaju anogenitalnu regiju se obično prenose spolnim putem penetrativnim vaginalnim ili analnim snošajem, ali digitalni, oralni i nepenetrativni kontakt spolovilom može biti uključen.
Genitalne bradavice su češće kod imunokompromitiranih bolesnika. Brzina rasta im je različita, no trudnoća, imunosupresija ili maceracija kože ubrzavaju rast i širenje promjena.
Simptomi i znakovi
Bradavice se pojavljuju nakon perioda inkubacije od 1 do 6 mjeseci.
Uočljive anogenitalne bradavice su obično mekane, vlažne, blijedoružičaste ili sive polipozne (uzdignute) tvorbe koje
Bradavice su obično asimptomatske, ali neki bolesnici javljaju svrbež, pečenje, ili nelagodu.
U muškaraca najčešće nastaju ispod prepucija, na koronalnom sulkusu, na vanjskom ušću uretre i uzduž penisa. Mogu se pojaviti oko anusa i u rektumu, osobito u homoseksualaca.
U žena se bradavice najčešće javljaju na vulvi, stijenci rodnice, vratu maternice i perineumu; uretra i analna regija također mogu biti zahvaćene.
HPV tipovi 16 i 18 najčešće uzrokuju plosnate endocervikalne ili analne bradavice koje je teško uočiti klinički dijagnosticirati.
Slike genitalnih bradavica
Dijagnoza
Genitalne bradavice se najčešće dijagnosticiraju klinički. Njihov se izgled se u osnovi razlikuje od ravnih kondiloma (condyloma latum) sekundarnog sifilisa, čija je površina zaravnjena, i od karcinoma. Međutim, potrebno je učiniti serološke testovi na sifilis (STS) na početku i nakon 3 mj. Kako bi se isključilo da se radi o karcinomu mogu biti potrebne biopsije atipičnih, krvarećih, ulceriranih ili dugo prisutnih bradavica.
Endocervikalne i analne bradavice se mogu prikazati jedino kolposkopski odnosno anoskopski. Primjena 3 do 5% -tne otopine octene kiseline tijekom nekoliko minuta je prije kolposkopije čini da bradavice izblijede te poboljšava vizualizaciju i otkrivanje malih bradavica.
Kliničari trebaju tražiti zloćudne lezije usne šupljine koje su potencijalno uzrokovane HPV-om tijekom rutinskog pregled usta i usne šupljine.
Pretrage amplifikacijom nukleinskih kiselina (NAAT) na HPV DNA potvrđuju dijagnozu i omogućuju tipiziranje HPV–a, no njihova uloga u liječenju HPV-a još uvijek nije jasna
Liječenje
Mehaničko odstranjivanje (npr. krioterapija, elektrokauterizacija, laser, ili kirurški zahvat)
Topikalno liječenje (npr, sa antimikotici, kaustici, ili imunomodulatori)
Niti jedna metoda liječenja anogenitalnih bradavica nije potpuno zadovoljavajuća, a recidivi su česti i zahtijevaju revizije U imunokompetentnih osoba se genitalne bradavice mogu povući i bez liječenja. U imunokompromitiranih bolesnika, bradavice mogu slabije reagirati na liječenje.
Budući da niti jedna metoda liječenja nema jasnu prednost pred ostalima, odabir metode liječenja anogenitalnih bradavice treba biti vođen drugim faktorima, ponajviše veličinom bradavice, brojem i anatomskom lokalizacijom; osobnim željama pacijenta; troškovima liječenja; praktičnošću; štetnim učincima; te iskustvom praktikanta (vidi [CDC-a] 2015 STDs Treatment Guidelines: Anogenital Warts).
Genitalne bradavice se mogu odstraniti krioterapijom, elektrokauterizacijom, laserom ili kirurškim zahvatom; primjenjuje se lokalna ili opća anestezija ovisno o njihovoj veličini i broju. Uklanjanje resektoskopom možda je najučinkovitija metoda liječenja; pritom se koristi opća anestezija.
Topikalna primjena antimitotika (npr. podofilotoksina, podofilina, 5–fluorouracila), kaustičnih tvari (npr. trikloroctene kiseline) i induktora interferona (npr. imikvimod) je vrlo raširena, ali najčešće zahtijeva višestruku primjenu tijekom više tjedana ili mjesecima i često je neučinkovita. Prije primjene topikalnog lijeka, okolno tkivo treba zaštititi vazelinom. Bolesnike treba upozoriti da će nakon liječenja područje možda biti bolno.
Davanjem interferona–α (npr. interferon α-2b, interferon α-n3) u samu promjenu ili i.m. postignuto je uklanjanje okorjelih promjene kože i spolovila, ali optimalni način primjene i dugoročni učinci nisu jasni. Također su u nekih bolesnika s bowenoidnom papulozom spolovila (tip 16 HPV) promjene u početku primjene interferona–β nestale, no kasnije su se vratile kao invazivni karcinomi.
Za intrauretralne lezije, je djelotvorna primjena tiotepe (alkilirajući agens) u mokraćnu cijev. Kod muškaraca je za uretralne promjene visoko učinkovita primjena 5– fluorouracila 2–3× na dan, no u rijetkim slučajevima dovode do otekline i opstrukcije uretre.
Endocervikalne promjene ne treba liječiti sve dok se Papanicolaou (PAPA) testom ne pronađu drugi cervikalni poremećaji (npr. displazija ili karcinom) prema kojima se određuje liječenje.
Uklanjanjem vlažnog donjeg dijela prepucija, obrezivanjem može se spriječiti relaps u neobrezanih muškaraca.
Spolne partnere žena s endocervikalnim promjenama kao i bolesnika s bowenoidnom papulozom također treba savjetovati i pratiti zbog mogućnosti razvoja s HPV–om povezanih promjena. Sličan pristup se može koristiti za HPV u rektumu.
Trenutne spolne partnere osoba s genitalnim bradavicama treba pregledati i, ako su zaraženi, liječiti.
O liječenje karcinoma uzrokovanih HPV-om govori se drugdje u pri ručniku.
Prevencija
(Za više informacija pogledajte Use of a 2-Dose Schedule for Human Papillomavirus Vaccination: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.)
Dostupno je 9-valentno cjepivo i četverovalentno cjepivo koje štiti od dva tipa HPV-a koji uzrokuju > 90% vidljivih genitalnih bradavica (tipovi 6 i 11) . Ova cjepiva također štite od dva tipa HPV koji najčešće uzrokuju rak vrata maternice (tipovi 16 i 18). 9-valentno cjepivo također štiti od drugih tipova HPV (tipovi 31, 33, 45, 52 i 58) koji uzrokuju oko 15% slučajeva raka vrata maternice.
Također je dostupno dvovalentno cjepivo koje štiti samo od tipova 16 i 18.
Za žene: HPV cjepivo (9-valentno, četverovalentno ili dvovalentno vidi: Preporučeni kalendar cijepljenja za uzraste 7-18 god) se preporučuje za djevojke i žene u dobi od 9 do 26 god za prevenciju inicijalne infekcije. Redovno cijepljenje protiv HPV-a preporučeno je u dobi od 11 ili 12 godina, ali se cijepljenje može započeti već u dobi od 9 godina.
Preporučuju se dvije doze za žene u dobi od 9 do 14 godina; 2. dozu treba dati 6 do 12 mjeseci nakon prve doze.
Za žene u dobi od ≥ 15 godina koje ranije nisu bile adekvatno cijepljene preporučuju se tri doze. 2. doza treba se dati 1-2 mj. nakon prve, a treću dozu treba dati 6 mjeseci nakon prve.
Cjepivo treba primijeniti prije početka seksualne aktivnosti, ali djevojke i žene koje su seksualno aktivne i dalje treba cijepiti.
Samo je 9-valentno ili četverovalentno cjepivo se preporučuje za muškarce. Preporučuje se redovito cijepljenje protiv HPV-a u dobi od 11 ili 12 godina, ali se cijepljenje može započeti već u dobi od 9 godina.
Za muškarce u dobi od 9 do 14 godina preporučuju se dvije doze; 2. dozu treba dati 6 do 12 mjeseci nakon prve doze.
Za muškarce stare od 15 do 21 godine koji nisu prethodno cijepljeni preporučuju se tri doze. 2. doza treba se dati 1-2 mj. nakon prve, a treću dozu treba dati 6 mjeseci nakon prve.
Zbog položaja bradavica, kondomi ne moraju u potpunosti zaštititi od infekcije.
Literatura
1. Meites E, Kempe A, Markowitz LE: Use of a 2-dose schedule for human papillomavirus vaccination: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly RepMMWR Morb Mortal Wkly Rep 65 (49):1405–1408, 2016. doi: 10.15585/mmwr.mm6549a5.
Ključne točke
Genitalne bradavice uzrokuje nekoliko vrsta humanog papilomavirusa (HPV).
HPV tipovi 16 i 18 uzrokuju oko 70% slučajeva karcinoma vrata maternice i mogu izazvati karcinom drugih lokalizacija, uključujući vulvu, vaginu, penis i orofarinks.
Bradavice se dijagnosticiraju inspekcijom; testiranje na HPV je dostupno, ali je njegova uloga u upravljanju HPV infekcijom nejasna.
Bradavice se uklanjaju mehanički ili pomoću raznih metoda topikalnog liječenja
Cijepljenje protiv HPV-a se preporučuje za djecu i mlade odrasle osobe oba spola.
Više informacija
CDC: 2015 STDs Treatment Guidelines: Anogenital WartsCDC: 2015 STDs Treatment Guidelines: Anogenital Warts
Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization PracticesRecommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).”