Hripavac je vrlo zarazna bolest koja se javlja uglavnom u djece i adolescenata, a uzrokuje je gram-negativna bakterija Bordetella pertussis. Simptomi su u početku nespecifični simptomi gornjeg dišnog sustava, a potom slijedi paroksizmalni ili grčeviti kašalj koji obično završava produženim, visokim krikom (magareći kašalj). Dijagnoza se postavlja uzgojem uzročnika u kulturi nazofaringealnih briseva, pomoću PCR-a i serološkim pretragama. Liječi se makrolidnim antibioticima.
Pertusis je endemski diljem svijeta. U SAD–u se javlja u ciklusima svakih 3 do 5 godina. Hripavac se pojavljuje samo u ljudi; nema životinjskog rezervoara.
Prijenos je uglavnom putem sitnih kapljica koje sadrže B. pertussis (mali, nepokretni, gram-negativni kokobacil) iz zaraženih pacijenata, osobito tijekom kataralne i početne paroksizmalne faze. Infekcija je vrlo zarazna i uzrokuje bolest u ≥ 80% bliskih kontakata. Prijenos dodirom sa zaraženim predmetima je rijedak. Bolesnici obično nisu više zarazni nakon 3. tjedna paroksizmalnog stadija.
Hripavac je dječja bolest koja se može prevenirati cijepljenjem, a incidencija je u porastu . U SAD-u je incidencija bila najniža 1980. godine kada je iznosila 1/100,000 populacije, a do 2014.g. se povećala na oko 10/100,000. Izvještaj CDC-a o privremenom nadzoru iz 2016.g. izvijestio je o incidenciji od 4,9/100,000 (1). Porast učestalosti od 1980-ih dolazi zbog
Takvi nezaštićeni pacijenti mogu razviti bolest; nadalje, nezaštićeni adolescenti i odrasli su važan rezervoar za B. pertussis te su stoga često izvor infekcije za nezaštićenu djecu <1 god (koja su imala najveći porast incidencije i najvišu stopu smrtnosti [2]). Također, moguće je da se virulentnost sojeva epidemije povećava.
U SAD-u je bilo 15,737 slučajeva pertusisa i 7 smrtnih slučajeva u 2016. godini (1). Incidencija na 100,000 bila je najveća u dojenčadi <6 mjeseci (85,5). Većina smrtnih slučajeva (6 od 7) dogodila se u dojenčadi <1 god. Hripavac je također opasan u starijih osoba.
Incidencija hripavca prema dobi, 2016.
Dob
|
Broju slučajeva (%)
|
Incidencija na 100,000
|
Temeljeno na: Nacionalni centar za imunizaciju i respiratorne bolesti, sektor za bakterijske bolesti: 2016 Privremeno izvješće o nadzoru na Pertussis. Centar za kontrolu i prevenciju bolesti, 2017.
|
<6 mj
|
1253 (8)
|
85.5
|
6-11 mj
|
540 (3.4)
|
27.1
|
1-6 god
|
2879 (18.3)
|
11.9
|
7-10 god
|
2161 (13.7)
|
12.7
|
11-19 god
|
5237 (33.3)
|
13.9
|
≥ 20 god
|
3478 (22.1)
|
1.4
|
Nepoznato
|
189 (1.2)
|
N/A
|
Jednom preboljena bolest ne daje doživotni prirodni imunitet, ali sekundarni napadi i infekcije u prethodno cijepljenih adolescenata i odraslih čiji je imunitet oslabljen su obično blage i često neprepoznate bolesti.
Bolesti uzrokovane pertusisom
Respiratorne komplikacije su najčešće, uključujući i gušenje u dojenčadi. Često se razvija i upala srednjeg uha. Bronhopneumonija (također česta i u starijih osoba) može biti smrtonosna u svakoj životnoj dobi.
U dojenčadi su česte konvulzije, koje su u starije djece rijetke.
Uslijed teške, paroksizmalne i dosljedne anoksije može doći do krvarenja u mozgu, očima, koži i mukoznim membranama. Cerebralno krvarenje, edem mozga i toksični encefalitis mogu dovesti do spastične paralize, mentalne zaostalosti i drugih neuroloških poremećaja.
Ponekad može doći do umbilikalne hernije i prolapsa rektuma.
Parapertussis
Parapertusis, koji uzrokuje Bordetella parapertussis, može klinički izgledati jednako kao pertusis, ali bolest je obično blaža i rjeđe je smrtonosna.
Literatura
-
1. National Center for Immunization and Respiratory Diseases Division of Bacterial Diseases, Nacionalni centar za imunizaciju i respiratorne bolesti, sektor za bakterijske bolesti: 2016 Privremeno izvješće o nadzoru nad Pertussisom. Centar za kontrolu i prevenciju bolesti, 2017.
-
2. Centers for Disease Control and Prevention, Centar za kontrolu i prevenciju bolesti: The Pink Book: Pertussis. 2015.
Simptomi i znakovi
Inkubacija traje prosječno 7–14 dana (najviše 3 tjedna). B. pertussis invadira sluznicu respiratornog sustava, pojačavajući izlučivanje sluzi, koja je u početku rijetka, a kasnije postaje gusta i žilava. Nekomplicirana bolest traje 6–10 tjedana, a ima 3 stadija:
-
Kataralni
-
Paroksizmalan
-
Konvalescentni
Kataralni stadij počinje podmuklo, najčešće s kihanjem, suzenjem, ili drugim znakovima prehlade; anoreksijom; tromosti; i uznemirujućim noćnim kašljem koji postupno postaje diurnalan. Može se pojaviti promuklost. Vrućica je rijetka.
Nakon 10–14 dana, započinje paroksizmalni stadij, s pojačanjem kašlja i njegove učestalosti. Tijekom jednog udaha nastaju ponavljani napadi od ≥5 brzog, uzastopnog kašljanja, nakon čega uslijedi hripanje — ubrzani i duboki udah. Tijekom napada ili nakon njega može se iskašljati obilna gusta sluz ili se na nosnicama mogu pojaviti mjehurići. Karakteristično dolazi do povraćanja. U dojenčadi, napadi gušenja (s cijanozom ili bez nje) mogu biti češća pojava od hripanja.
Simptomi se smiruju s početkom stadija konvalescencije, obično 4 tjedna od početka bolesti. Bolest u prosjeku traje oko 7 tjedana (raspon od 3 tjedna do 3 mjeseca ili duže). Paroksizmalni kašalj se može vraćati mjesecima, obično uzrokovan nadražajem još uvijek osjetljive dišne sluznice infekcijom gornjeg dišnog sustava.
Dijagnoza
Kataralni stadij je često teško razlikovati od bronhitisa ili gripe. U obzir dolaze adenovirusne infekcije i TBC.
Kulture nazofaringealnih uzoraka su pozitivne na B. pertussis u 80 do 90% slučajeva u kataralnoj i početkom paroksizmalne faze. Budući da su za uzgoj potrebne posebne podloge i produljena inkubacija, u slučaju sumnje na pertusis, laboratorij treba obavijestiti.
Pretragama razmaza nazofarinksa pomoću specifičnih fluorescentnih protutijela pertusis se točno dijagnosticira, no osjetljivost pretrage je manja od uzgoja u kulturi. Serologija u akutnoj fazi i fazi oporavka može biti od pomoći.
PCR testiranje uzoraka nazofarinksa je najosjetljiviji i najpoželjniji test.
Broj leukocita u krvi je obično između 15.000 i 20.000/μl, ali može biti normalan ili čak do 60.000/μl, uz obično 60–80% malih limfocita.
Parapertusis se razlikuje na osnovi kulture ili metodom fluorescentnih protutijela.
Liječenje
Za teško bolesnu djecu preporučuje se hospitalizacija s respiratornom izolacijom. Izolacija se nastavlja sve dok ne protekne 5 dana od početka primjene antibiotika.
U dojenčadi, aspiracija kojom se odstranjuje višak sluzi iz grla može biti od životnog značaja. Ponekad je potrebna traheostoma ili nazotrahealna intubacija uz primjenu kisika. Ekspektoransi, antitusici i blagi sedativi nemaju veliki učinak.
Budući da svako uznemirivanje može dovesti do teškog napada kašlja s anoksijom, teško bolesnu djecu treba držati u zatamnjenoj, tihoj prostoriji, te ih treba što manje uznemiravati.
Bolesnike liječene kod kuće trebalo bi izolirati, osobito od osjetljive dojenčadi, najmanje 4 tjedna od početka bolesti, sve dok se simptomi ne smire.
Antibiotici primijenjeni u kataralnom stadiju mogu dovesti do poboljšanja. Nakon razvoja paroksizama, antibiotici obično nemaju kliničkog učinka, ali se primjena preporučuje kako bi se ograničilo širenje.
Preferirani lijekovi su
-
Eritromicin 10 do 12,5 mg/kg po svakih 6 h (maksimalno 2 g dnevno) tijekom 14 dana
-
Za djecu, azitromicin 10 do 12 mg/kg po jednom dnevno tijekom 5 dana.
Trimetoprim/sulfametoksazol može biti supstitucija u bolesnika ≥ 2 mjeseca koji ne toleriraju makrolide ili su alergični na njih.
Antibiotike također treba primijeniti kod bakterijskih komplikacija (npr. bronhopneumonije i upale srednjeg uha).
Prevencija
Aktivna imunizacija spada u uobičajena cijepljenja u dječjoj dobi. Pet doza acelularnog cjepiva protiv pertusisa daje se (obično u kombinaciji s difterijom i tetanusom [DTaP]) u dobi 2, 4 i 6 mjeseci; booster doze se daju u dobi 15 do 18 mj i 4 do 6 godina.
Nuspojave pertusis komponente cjepiva uključuju
-
Encefalopatiju unutar 7 dana
-
Konvulzije, s vrućicom ili bez nje, unutar 3 dana
-
Perzistentno, neutješno vrištanje ili plakanje tijekom ≥ 3 h
-
Kolaps ili šok unutar 48 h
-
Vrućicu ≥ 40,5° C unutar 48 sati
-
Neposrednu tešku ili anafilaktičku reakciju
Ove reakcije kontraindiciraju daljnju uporabu pertusisa; cjepivo kombinacije difterije i tetanusa (DT) dostupno je bez pertusis komponente. Acelularno cjepivo, koje je trenutno dostupno, bolje se podnosi nego prethodno korišteno cjepivo, koje je sadržavalo brojne stanične komponente.
Niti cijepljenje, niti prirodno stečena bolest ne donosi cjeloživotni zaštitni imunitet protiv pertusisa ili reinfekcije. Imunitet slabi tijekom 5 do 10 god nakon posljednje doze cjepiva.
Jedna booster doza s Tdap (koja sadrži niže doze komponenata difterije i hripavca nego u DTaP koji se primjenjuje u djetinjstvu) umjesto Td se preporučuje za sve odrasle nakon dobi od 19 god (uključujući i one> 65 god); trebalo bi se primijeniti tijekom svake trudnoće nakon 20 tjedana gestacije (po mogućnosti između 27. i 36 .tjedna trudnoće). Novije preporuke imaju za cilj smanjiti rizik od širenja pertusisa od osjetljivih adolescenata i odraslih na nezaštićenu dojenčad.
Otpornost nakon prirodno stečene infekcije traje oko 20 godina. Pasivna je imunizacija nepouzdana i ne preporučuje se.
Djecu koja su bila u bliskom dodiru s bolesnikom, a mlađa su od 7 godina te su dobila < 4 doze cjepiva, treba cijepiti.
Postekspozicijska profilaksa
Postekspozicijski antibiotici trebaju se dati kućnim kontaktima unutar 21 dan od početka kašlja u prvog bolesnika, bez obzira jesu li bili cijepljeni ili ne.
Antibiotici nakon izlaganja trebali bi se davati sljedećim visokorizičnim osobama unutar 21 dan od izlaganja, bez obzira jesu li bili cijepljeni ili ne:
-
Dojenčad <12 mj
-
Žene u 3. tromjesečju trudnoće
-
Sve osobe sa zdravstvenim stanjima potencijalno pogoršanim infekcijom s pertusisom (npr. imunodeficijencija, umjerena do teška astma, kronična bolest pluća)
-
Osobe koje imaju bliski kontakt s dojenčadi <12 mjeseci, trudnicama ili pacijentima s komorbiditetima u kojih može doći do teške bolesti ili komplikacija
-
Sve osobe u visokorizičnom okruženju koje uključuje dojenčad <12 mjeseci ili žene u trećem tromjesečju trudnoće (npr. vrtići, rodilišta, neonatalne jedinice intenzivnog liječenja)
Ove skupine trebaju uzimati 500 mg eritromicina po svaka 4 h ili 10 do 12.5 mg/kg po svaka 4 sata tijekom 7 do 14 dana. Alternativni antibiotici su klaritromicin i azitromicin. Za dojenčad <1 mj, azitromicin se preferira za profilaksu nakon izlaganja.
Ključne točke
-
Hripavac je respiratorna infekcija koja se može pojaviti u bilo kojoj dobi, ali se najčešće javlja u male djece, posebno dojenčadi <6 mj, s najvećom vjerojatnošću za razvoj smrtnog ishoda.
-
Kataralni stadij sa simptomima infekcije gornjeg dišnog sustava praćen je paroksizmalnim stadijem s ponovljenim napadajima brzog, uzastopnog kašlja kojeg slijedi užurbani, duboki inspirij (kriku).
-
Bolest traje oko 7 tjedana, ali kašalj može trajati mjesecima.
-
Dijagnoza se postavlja pomoću PCR testa ili kulturom nazofarinksa; potrebni su posebni mediji.
-
Liječi se s makrolidima da bi se ublažila bolest (tijekom kataralne faze) ili smanjio prijenos (tijekom paroksizmalne faze i kasnije).
-
Razvoj bolest se sprječava korištenjem acelularnog cjepiva kao dio redovnog kalendara cijepljenja (uključujući booster dozu za odrasle), bliski kontakti se liječe eritromicinom.
-
Niti preboljela bolest niti cijepljenje ne donose doživotnu zaštitu, iako sljedeća bolest je blaža.
Više informacija