Premda je učestalost ozljeda kralježnične moždine u djece mlađe od 10 godina niska, takve ozljede nisu rijetke. Većina ozljeda kralježnice u djece javlja se u području vrata.
Kod djece < 8 godina ozljede vratne kralježnice najčešće se javljaju iznad razine C4, a najčešće su uzrokovane prometnim nesrećama, padovima i zlostavljanjem. Kod djece > 8 godina češće su ozljede na razinama od C5 do C8, a nastaju zbog sudara motornih vozila i sportskih ozljeda, osobito tijekom gimnastike, ronjenja, jahanja, američkog nogometa i hrvanja. U usporedbi s odraslima, djeca imaju različite anatomske značajke (npr. veću glavu u odnosu na veličinu tijela i veću elastičnost ligamenata) koje ih predisponiraju za hipermobilnost kralježnice bez vidljive koštane ozljede.
Djeca s ozljedom kralježnične moždine mogu imati prolazne simptome kao što su parestezije i slabost. Također mogu imati bolove u kralježnici ili ekstremitetima. U oko 25% djece pojava neuroloških znakova, kao što su djelomični neurološki deficit ili potpuna paraliza, odgođena je od 30 minuta do 4 dana nakon ozljede, što otežava postavljanje dijagnoze.
Ozljeda kralježnične moždine bez vidljive radiološke abnormalnosti (SCIWORA) povezana je s izravnom trakcijom kralježnice, pritiskom na moždinu, nagnječenjem ili vaskularnom ozljedom. Ova vrsta ozljede pojavljuje se gotovo isključivo u djece i često zahvaća vratnu kralježnicu. Kod ozljede moždine bez radiološke abnormalnosti bolesnik ima neurološki nalaz koji upućuje na ozljedu moždine (npr. parestezije ili slabost), ali su anatomske strukture normalno položene i na slikovnim dijagnostičkim pretragama (RTG, CT i/ili MR) ne vide se koštane abnormalnosti.
Djeca imobilizirana zbog SCIWORA-e ili drugih ozljeda kralježnične moždine izložena su riziku od komplikacija uzrokovanih nepokretnošću, uključujući dekubituse, tromboembolijske komplikacije, atelektazu i pneumoniju, hipertenzivnu autonomnu disrefleksiju te komplikacije neurogenog mokraćnog mjehura, uključujući infekciju donjeg ili gornjeg mokraćnog sustava zbog kroničnog trajnog katetera, ureteralne kamence, vezikoureteralni refluks i, u konačnici, kroničnu bubrežnu bolest.
(Vidi također Trauma kralježnice.)
Dijagnoza
-
RTG (lateralna i anteroposteriorna projekcija te odontoidna projekcija s otvorenim ustima)
-
Obično CT, osobito za ozljede kostiju i ligamenata
-
MR za potvrdu mjesta i razine ozljede kralježnične moždine
Na ozljedu kralježnične moždine treba posumnjati nakon sudara motornih vozila, pada s visine ≥ 3 metra ili utapanja.
Na ozljedu kralježnične moždine bez vidljive radiološke abnormalnosti (SCIWORA-u) treba posumnjati kod djece koja imaju čak i prolaznu neurološku disfunkciju ili probadajuću bol duž kralježnice ili ekstremiteta te mehanizam ozljede kompatibilan s ozljedom kralježnične moždine. SCIWORA je česta pojava koja je izvorno opisana 1980-ih, kada nisu bili dostupni uređaji za MR kojima bi se mogle otkriti uzročne radiološke abnormalnosti. Izraz SCIWORA danas se rjeđe upotrebljava jer su uređaji za MR dostupniji u bolnicama u SAD-u i mogu otkriti uzročne radiološke abnormalnosti.
Ovisno o lokalnoj dostupnosti dijagnostičkog oslikavanja, dijagnostička obrada obično počinje RTG-om, uključujući lateralnu i anteroposteriornu projekciju te odontoidnu projekciju s otvorenim ustima. Ako se na temelju RTG-a posumnja na prijelom, dislokaciju ili subluksaciju ili ako mehanizam ozljede s velikom vjerojatnošću upućuje na ozljedu kralježnične moždine, radi se CT. MR se radi ako postoji:
-
Sumnja na ozljedu kralježnične moždine na temelju RTG-a ili CT-a
-
Neurološki ispad pri kliničkom pregledu koji upućuje na ozljedu moždine
-
Sumnja na ozljedu kralježnice na temelju anamneze, čak i kod prolaznih neuroloških deficita
Liječenje
-
Imobilizacija
-
Održavanje oksigenacije i perfuzije kralježnične moždine
-
Potporno liječenje
-
Kirurška stabilizacija kada je potrebna
-
Dugotrajna simptomatska njega i rehabilitacija
Djecu s ozljedom kralježnične moždine treba uputiti u pedijatrijski traumatološki centar.
Akutno liječenje slično je liječenju odraslih te uključuje imobilizaciju i posebnu pozornost na odgovarajuću oksigenaciju, ventilaciju i cirkulaciju. Kirurška stabilizacija rjeđe je indicirana kod djece nego kod odraslih s ozljedom kralježnične moždine. Kod ozljede kralježnične moždine bez vidljive radiološke abnormalnosti (SCIWORA) ligamenti kralježnice elastičniji su, nema prijeloma koštanih struktura ni potpunih avulzija ligamenata te ne postoji odgovarajuća ciljna struktura za stabilizaciju. Dodatna je prednost primjene ortoze očuvanje pokretljivosti kralježnice izbjegavanjem operacije fuzije; operacija fuzije povećava rizik od dugoročnog razvoja spondiloze. Visoke doze kortikosteroida primjenjivale su se prema različitim rasporedima i režimima doziranja. Međutim, višestruka klinička ispitivanja u odraslih nisu pokazala dodatnu kliničku korist, ali su pokazala povećan rizik od infekcije rane, plućne embolije, sepse i smrti. Stoga centri u SAD-u kod djece s ozljedom kralježnične moždine obično izbjegavaju dugotrajnu primjenu kortikosteroida, iako neki kliničari primjenjuju kratkotrajno liječenje visokim dozama steroida samo u perioperacijskom razdoblju.
Dugotrajno liječenje SCIWORA-e u djece slično je liječenju ozljeda kralježnične moždine u odraslih, s naglaskom na intenzivnu rehabilitaciju neurološki zahvaćenih ekstremiteta i medicinsko zbrinjavanje različitih čestih komplikacija koje se javljaju nakon dugotrajne imobilizacije ili slabosti. Rehabilitacija je multidisciplinarna i uključuje fizioterapeuta radi treninga hoda i jačanja donjih ekstremiteta, radnog terapeuta radi zbrinjavanja ozljeda vratne moždine koje utječu na motoričku funkciju gornjih ekstremiteta i mogu dovesti do kontraktura te logopeda koji pomaže kod poremećaja gutanja i nakupljanja sekreta povezanih s visokim ozljedama vratne kralježnične moždine. Redovita medicinska skrb i kontrole nužne su kod teških ozljeda vratne kralježnične moždine koje se zbog visokog rizika od razvoja komplikacija povezanih s imobilizacijom ne mogu liječiti ambulantno.
Prognoza je izravno povezana s početnom neurološkom funkcijom nakon ozljede. Djeca postižu bolje neurološke ishode nego odrasli bolesnici s ozljedom kralježnične moždine (1, 2).
Literatura
-
1. Pang D, Pollack IF: Spinal cord injury without radiographic abnormality in children—the SCIWORA syndrome. J Trauma 29:654–664, 1989. doi: 10.1097/00005373-198905000-00021
-
2. Wang MY, Hoh DJ, Leary SP, et al: High rates of neurological improvement following severe traumatic pediatric spinal cord injury. Spine 29:1493–1497, 2004. doi: 10.1097/01.BRS.0000129026.03194.0
Ključne poruke
-
Većina ozljeda kralježnice u djece zahvaća područje vrata.
-
Neurološki simptomi i znakovi mogu u oko 25% zahvaćene djece biti odgođeni od 30 minuta do 4 dana nakon ozljede.
-
Djeca mogu imati ozljedu kralježnične moždine bez vidljive radiološke abnormalnosti (SCIWORA).
-
Na SCIWORA-u treba posumnjati čak i kod prolaznih simptoma neurološke disfunkcije ili probadajuće boli duž kralježnice ili ekstremiteta.
-
MR treba učiniti svim bolesnicima koji su imali neurološke simptome, imaju neurološke ispade pri pregledu ili im je ozljeda kralježnice otkrivena drugim slikovnim pretragama.
-
Kirurška stabilizacija rjeđe je indicirana kod djece nego kod odraslih s ozljedom kralježnične moždine.