Granični poremećaj ličnosti karakteriziran je prožimajućim obrascem nestabilnosti i preosjetljivosti u međuljudskim odnosima, nestabilnošću slike o samom sebi, ekstremnim fluktuacijama raspoloženja te impulzivnošću. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih kriterija; Liječi se psihoterapijom i farmakoterapijom.
(Vidi također Pregled poremećaja ličnosti.)
Bolesnici s graničnim poremećajem ličnosti ne podnose samoću; ulažu enormne napore kako bi izbjegli napuštanje i stvaraju krize, kao što je korištenje suicidalnog ponašanja na način koji privlači spašavanje i skrb od strane drugih.
Prijavljena prevalencija graničnog poremećaja ličnosti u SAD-u varira. Procijenjena medijanska prevalencija je 1,6%, ali može doseći 5,9%. U bolesnika koji se liječe hospitalno zbog mentalnih poremećaja, prevalencija je oko 20%. U kliničkoj praksi, 75% pacijenata s ovim poremećajem su žene, ali u općoj populaciji u SAD-u, omjer muškaraca i žena je 1: 1.
Komorbiditeti su kompleksni. Bolesnici često imaju niz drugih poremećaja, naročito depresiju, poremećaje iz anksioznog spektra (npr. panični poremećaj) i posttraumatski stresni poremećaj, kao i poremećaje hranjenja i zloporabu psihoaktivnih supstanci.
Etiologija
Stres tijekom ranog djetinjstva može doprinijeti razvoju graničnog poremećaja ličnosti. Anamneza fizičkog i seksualnog zlostavljanja u djetinjstvu, zanemarivanje, odvojenost od skrbnika, i / ili gubitak roditelja su česti kod bolesnika s graničnim poremećajem ličnosti.
Neki ljudi mogu imati genetsku sklonost za patološke reakcije na okolišne i životne stresore i kod graničnog poremećaja ličnosti jasno se uočava nasljedna komponenta. Rodbina u prvom koljenu bolesnika s graničnim poremećajem ličnosti ima 5 puta veću vjerojatnost da imaju poremećaj u odnosu na opću populaciju.
Poremećaji regulatornih funkcija mozga i neuropeptidnog sustava također mogu pridonijeti ovom poremećaju, ali nisu prisutni u svih bolesnika s graničnim poremećajem ličnosti.
Simptomi i znakovi
Kada bolesnici s graničnim poremećajem ličnosti osjećaju da su napušteni ili zanemareni, osjećaju intenzivan strah ili ljutnju. Na primjer, mogu se uspaničiti ili pobjesniti kada netko tko je njima važan kasni samo nekoliko minuta ili otkaže dogovor. Misle da takvo napuštanje znači da su oni sami loši. Strahuju od napuštanja dijelom zbog toga što ne žele biti sami.
Ovakvi bolesnici imaju tendenciju da naglo i dramatično mijenjaju svoje viđenje drugih. Mogu idealizirati potencijalnog skrbnika ili ljubavnika rano u vezi, zahtijevajući da provode puno vremena zajedno i da sve dijele. Iznenada mogu osjetiti da ta osoba ne brine dovoljno, postaju razočarani; tada mogu umanjivati njenu važnost ili postati ljuti na tu osobu. Ovakva promjena od idealizacije do obezvrjeđivanja odražava crno-bijelo razmišljanje (eng. splitting - cijepanje, polarizaciju na dobro i loše).
Bolesnici s graničnim poremećajem osobnosti mogu suosjećati s drugom osobom i skrbiti za nju, ali samo onda ako smatraju da će ta druga osoba biti tu za njih kad god im je potrebno.
Bolesnici s ovim poremećajem imaju poteškoća s kontroliranjem svoje ljutnje i često postaju neprihvatljivo i intenzivno bijesni. Mogu izražavati svoju ljutnju uz sarkazam, gorčinu ili bijesne tirade, često usmjerene na njihove partnere ili ljubavnike zbog osjećaja zanemarivanja ili napuštanja. Nakon ispada, često osjećaju sram i krivnju, pojačavajući svoj osjećaj da su loši.
Bolesnici s graničnim poremećajem ličnosti mogu također naglo i dramatično mijenjati predodžbu o svojoj vlastitoj slici, tako da naglo mijenjaju svoje ciljeve, sustav vrijednosti, mišljenje, karijere ili prijatelje. Mogu biti potrebiti u jednom trenutku, a onda se ljutiti kako ih se loše tretira u sljedećem trenutku. Iako najčešće vide sebe kao loše osobe, ponekad se osjećaju kao da oni sami ne postoje - npr. kad nemaju nekoga tko se za njih brine. Često se osjećaju prazno iznutra.
Promjene u raspoloženju (npr. intenzivna disforija, razdražljivost, tjeskoba) obično traje samo nekoliko sati, a rijetko traju duže od nekoliko dana; obično odražavaju krajnju osjetljivost na međuljudske napetosti u bolesnika s graničnim poremećajem ličnosti.
Bolesnici s graničnim poremećajem ličnosti često će sabotirati sami sebe kada se nalaze pred samim ciljem. Na primjer, mogu napustiti školu neposredno prije mature ili mogu uništiti obećavajuću emocionalnu vezu.
Impulzivnost koja vodi samoozljeđivanju je uobičajena. Ovakvi bolesnici mogu kockati, prakticirati rizične seksualne odnose, kompulzivno se prejedati, nesmotreno voziti, zlorabiti psihoaktivne supstance ili kompulzivno trošiti. Suicidalno ponašanje, geste i prijetnje istim te samoozljeđivanje (npr. rezanje, paljenje) su vrlo česti. Iako mnogim od ovih autodestruktivnih radnji ne namjeravaju sebi oduzeti život, rizik od samoubojstva u tih bolesnika je 40 puta veći u odnosu na opću populaciju; Oko 8 do 10% od tih bolesnika izvrši samoubojstvo. Ovakve autodestruktivne radnje su obično potaknute osjećajem odbacivanja, mogućeg napuštanja ili razočarenja u partnera ili ljubavnika. Bolesnici se mogu samoozljeđivati kako bi kompenzirali osjećaj da su loši ili kako bi ponovno potvrdili da mogu osjećati tijekom disocijativne epizode.
Disocijativne epizode, paranoidne misli, a ponekad i psihotični simptomi (npr. halucinacije, ideje odnosa) mogu biti izazvani ekstremnim stresom, obično strahom od napuštanja, bilo stvarnim ili zamišljenim. Ovakvi simptomi su privremeni i obično nisu dovoljno teški da bi se postavila dijagnoza zasebnog poremećaja.
Simptomi popuštaju s vremenom u većine bolesnika; stopa relapsa je vrlo niska. Međutim, funkcionalnost se obično ne poboljšava tako dramatično.
Dijagnoza
Za dijagnozu graničnog poremećaja ličnosti kod bolesnika mora biti prisutan
Ovakav perzistentni uzorak je karakteriziran s ≥ 5 od sljedećeg:
-
očajničkim naporima kako bi se izbjeglo napuštanje (stvarno ili zamišljeno)
-
nestabilnim, intenzivnim odnosima koji variraju od idealiziranja do obezvrjeđivanja druge osobe
-
Nestabilnoj slici ili osjećaju o samom sebi
-
Impulzivnošću u ≥ 2 područja koja im može naškoditi (npr. nesiguran seks, kompulzivno prejedanje, neoprezna vožnja)
-
ponavljanim suicidalnim ponašanjem, gestama ili prijetnjama samoozljeđivanjem
-
brzim promjenama raspoloženja koje traju obično od samo nekoliko sati do rijetko, više od nekoliko dana
-
perzistentnim osjećajem praznine
-
neprimjereno intenzivnom bijesu ili poteškoćama u kontroli ljutnje
-
privremenim paranoidnim mislima ili težim disocijativnim simptomima uzrokovanim stresom
Također, simptomi moraju započeti do rane odrasle dobi, ali se mogu pojaviti i tijekom adolescencije.
Diferencijalna dijagnoza:
Granični poremećaj ličnosti najčešće se krivo dijagnosticira kao
-
bipolarni poremećaj: zbog velikih oscilacija raspoloženja, ponašanja i spavanja. Međutim, u graničnom poremećaju ličnosti, raspoloženje i ponašanje se mijenja brzo kao odgovor na stresore, osobito one međuljudske, dok je kod bipolarnog poremećaja, raspoloženje više održano i manje reaktivno.
Ostali poremećaji ličnosti dijele slične manifestacije.
Diferencijalna dijagnoza za granični poremećaj ličnosti također uključuje
Mnogi poremećaji u diferencijalnoj dijagnozi u graničnom poremećaju ličnosti koegzistiraju zajedno s njim.
Liječenje
-
psihoterapija
-
psihofarmakoterapija
Općenito liječenje graničnog poremećaja ličnosti je isto kao za sve poremećaje ličnosti.
Prepoznavanje i liječenje koegzistirajućih poremećaja važno je za uspješno liječenje graničnog poremećaja ličnosti.
Psihoterapija:
Glavni tretman za granični poremećaje ličnosti je psihoterapija.
Mnoge psihoterapijske intervencije su učinkovite u smanjenju suicidalnog ponašanja, ublažavanju depresije te poboljšanju funkcionalnosti u bolesnika s ovim poremećajem.
Kognitivno-bihevioralna terapija usmjerena je na poteškoće regulacije emocija i nedostatak socijalnih vještina. To uključuje sljedeće:
-
Dijalektičko bihevioralnu terapiju (kombinaciju individualnih i grupnih seansi s terapeutima koji djeluju kao treneri ponašanja i dostupni su na poziv tijekom cijelog dana)
-
Sustavi obuke za emocionalnu predvidljivost i rješavanje problema (eng. systems training for emotional predictability and problem solving -STEPPS)
STEPPS uključuje tjedne grupne seanse kroz 20 tjedana. Pacijenti se uče vještinama upravljanja svojim emocijama, prepoznavanju svojih negativnih očekivanja i boljoj skrbi za sebe. Uče se postavljanju ciljeva, izbjegavanju ilegalnih droga i poboljšavanju svojih navika prehrane, spavanja i vježbanja. Od bolesnika se traži identificiranje tima za podršku među prijateljima, članovima obitelji i zdravstvenim djelatnicima koji su ih spremni voditi kada su u krizi.
Ostale intervencije usredotočene su na poteškoće bolesnikovog emocionalnog doživljavanja sebe i drugih. Ovakve intervencije obuhvaćaju sljedeće:
Mentalizacija se odnosi na sposobnost ljudi da razumiju vlastito mentalno stanje i mentalno stanje drugih. Smatra se da se mentalizacija uči preko sigurne privrženosti s roditeljima. Liječenje temeljeno na mentalizaciji pomaže pacijentima za sljedeće:
-
Učinkovito reguliraju svoje emocije (npr. smiriti se kada si uzrujan)
-
Razumijevanje kako sami doprinose svojim problemima i poteškoćama spram drugih
-
Reflektirati i razumjeti mentalno stanje drugih
Pomaže im u odnošenju prema drugima s empatijom i suosjećanjem.
Prijenosu usmjerena psihoterapija cilja na interakciju između pacijenta i terapeuta. Terapeut postavlja pitanja i pomaže pacijentima da razmišljaju o svojim reakcijama, tako da oni mogu sagledati svoje pretjerano iskrivljenu i nerealnu sliku sebe tijekom seanse. Sadašnji trenutak (npr. kakav odnos imaju pacijenti sa svojim terapeutom) je naglašen više nego prošlost. Na primjer, kada povučeni, tihi pacijent odjednom postane hostilan, terapeut može pitati da li je pacijent primijetio promjenu u osjećajima, te reći pacijentu da razmišlja o tome kako je doživljavao terapeuta i sebe u trenutku kada su se stvari promijenile. Svrha je
Shema usmjerena terapija je integrativna terapija koja kombinira kognitivno-bihevioralnu terapiju, teoriju privrženosti, psihodinamske koncepte i terapije usmjerene na emocije. Ona je usredotočena na cjeloživotne neprikladne obrasce razmišljanja, osjećanja, ponašanja i suočavanja (nazvane shemama), tehnike afektivnih promjena i na terapijski odnos, s ograničenim surogat roditeljstvom. Ograničeno surogat roditeljstvo uključuje uspostavljanje sigurne povezanosti između pacijenta i terapeuta (unutar profesionalnih granica), omogućujući terapeutu da pomogne pacijentu doživjeti ono što je pacijent propustio tijekom djetinjstva, a što je dovelo do neprilagođenog ponašanja.
Cilj shema usmjerene terapije je pomoći bolesnicima promijeniti svoje sheme. Terapija ima 3 stupnja:
-
procjena: identificiranje shema
-
svjesnost: prepoznavanje shema kada djeluju u svakodnevnom životu
-
promjena ponašanja: zamjena negativnih misli, osjećaja i ponašanja sa zdravijima
Neke od tih intervencija su specijalizirane i zahtijevaju specijaliziranu edukaciju i superviziju. Međutim, neke intervencije ne; jedna takva intervencija, koja je dizajnirana za liječnika opće prakse, je
Dobro psihijatrijsko upravljanje uključuje individualnu terapiju jednom tjedno, psihoedukaciju o graničnom poremećaju ličnosti, ciljevima i očekivanjima liječenja, a ponekad i lijekove. Fokusira se na reakcije pacijenta na interpersonalne stresore u svakodnevnom životu.
Suportivna psihoterapija je također korisna. Cilj je uspostaviti emocionalni, ohrabrujući, podržavajući odnos s pacijentom i tako pomoći pacijentu razviti zdrave mehanizme obrane, posebno u međuljudskim odnosima.
Lijekovi:
Lijekovi najbolje djeluju kad se koriste u malim dozama i ciljano na specifične simptome.
SIPPS-i se obično dobro podnose; šansa smrtonosnog predoziranja je minimalna. Međutim, SIPPS-i su tek neznatno učinkoviti za depresiju i anksioznost kod pacijenata s graničnim poremećajem ličnosti.
Sljedeći lijekovi su učinkoviti u ublažavanju simptoma graničnog poremećaja ličnosti:
-
stabilizatori raspoloženja poput lamotrigina: za liječenje depresije, anksioznosti, labilnosti raspoloženja i impulzivnosti
-
antipsihotici: za liječenje tjeskobe, ljutnje i kognitivnih simptoma, uključujući prolazne kognitivne distorzije uzrokovane stresom (npr. paranoidne misli, crno-bijelo razmišljanje, teška kognitivna dezorganizacija)
Benzodiazepini i stimulansi također mogu pomoći ublažiti simptome, ali se ne preporučuju zbog rizika za nastanak ovisnosti, predoziranja, dezinhibicije ili daljnje preprodaje.