Ankilozantni spondilitis je sustavni poremećaj obilježen upalom aksijalnog kostura i velikih perifernih zglobova, noćnim bolovima, ukočenim leđima, izraženom kifozom, općim simptomima i prednjim uveitisom. Dijagnoza zahtijeva RTG dokaz sakroileitisa. Liječi se NSAR i TNF–α antagonistima te fizikalnim mjerama za održavanje zglobne fleksibilnosti.
Ankilozantni spondilitis je 3× češći u muškaraca nego u žena, a većinom počinje između 20. i 40. godine. Među prvim rođacima je 10–20× češći nego li u općoj populaciji. HLA-B27 alel prisutan je u 90% bijelaca s ankilozantnim spondilitisom, ali je također prisutan u do 10% opće populacije, ovisno o etničkoj pripadnosti. Ako ti rođaci imaju i HLA–B27, rizik ankilozantnog spondilitisa iznosi čak 20%. Povećana prevalencija HLA–B27 u bijelaca i HLA-B7 u crnaca ukazuje na genetsku predispoziciju. Međutim, pojavnost među jednojajčanim blizancima je svega 50%, što govori za bitan doprinos okolišnih čimbenika. Patofiziologija uključuje i imunološki posredovanu upalu.
Klasifikacija
Većina bolesnika ima pretežno aksijalnu zahvaćenost (naziva se aksijalni ankilozantni spondilitis), dok neki imaju pretežno perifernu zahvaćenost. Među onima s aksijalnom zahvaćenošću, neki nemaju dokaz sakroileitisa na običnom radiogramu. S obzirom na to, ankilozantni spondilitis klasificiran je kao što slijedi:
-
Aksijalni ankilozantni spondilitis: pretežno zahvaća aksijalni skelet i rendgenski nalazi su tipični za sakroileitis
-
Neradiološki ankilozantni spondilitis: klinički sličan aksijalnom ankilozantnom spondilitisu, ali bez RTG nalaza tipičnog za sakroileitis
-
Periferni ankilozantni spondilitis: ankilozantni spondilitis s pretežno perifernom zahvaćenošću
Klinička slika
Najčešći simptom je bol u leđima, ali bolest može početi i u perifernim zglobovima, posebno u žena i djece, a ponekad i akutnim iridociklitisom (iritis ili prednji uveitis). Drugi rani znakovi su smanjeni dišni pokreti zbog kostovertebralnih promjena, subfebrilitet, umor, anoreksija, mršavljenje i anemija.
Bol u leđima, često noćna i različitog intenziteta, konačno postaje stalna te promjenjiva intenziteta. Javlja se jutarnja ukočenost, koja se tipično poboljšava razgibavanjem, te spazam paraspinalnih mišića. Flektirani, pogrbljeni položaj smanjuje leđne bolove i paraspinalni spazam, pa je kifoza u neliječenih bolesnika gotovo pravilo. Kasnije dolazi i do teškog artritisa kuka. Bolesnici u daljnjem tijeku postaju izraženo nagnuti prema naprijed, pokazuju znatnu kifozu, gubitak lumbalne lordoze, ne mogu ravno ležati, a plućne im se funkcije pogoršavaju. Postoji mogućnost deformiranja perifernih zglobova, uključujući i prste (daktilitis), a javlja se i upala Ahilove tetive.
Opći simptomi ankilozantnog spondilitisa javljaju se u oko trećine bolesnika. Rekurentni, akutni prednji uveitis je čest i obično reagira na lokalnu terapiju; rijetko postane dugotrajan i dovoljno ozbiljan da narušava vid. Neurološki ispadi su posljedica kompresijskog radikulitisa (ishijasa), prijeloma ili subluksacije kralješka, odnosno sindroma kaude ekvine. U srčanožilne promjene spadaju aortitis, aortna insuficijencija, angina, perikarditis i smetnje provođenja, koje su nerijetko asimptomatske. Netuberkulozna fibroza i kaviteti u gornjim režnjevima pluća uzrokuju kašalj, dispneju i hemoptizu, a javljaju se i sekundarne infekcije (Aspergillus). Rijetko se razvija sekundarna amiloidoza, dok potkožnih čvorića nema.
Dijagnoza
-
Radiogrami lumbosakralne kralježnice i sakroilijakalnih zglobova
-
Laboratorijski testovi (SE, C-reaktivni protein, HLA-B27, krvna slika) ili jasni klinički kriteriji (ASAS kriteriji)
-
MR zdjelice u određenih bolesnika
Na ankilozantni spondilitis treba posumnjati u mladih muškaraca, s noćnim bolovima u leđima i kifozom, ograničenim ekskurzijama prsnog koša, upalom Ahilove tetive i neobjašnjenim prednjim uveitisom. Sumnja je povećana ako je riječ o prvom rođaku bolesnika s ankilozantnim spondilitisom.
Pacijentima treba napraviti krvnu sliku, SE i CRP, te HLA-B27 tipizaciju. Reumatoidni faktor (RF) i antinuklearna antitijela treba odrediti ukoliko periferni artritis upućuje na druge dijagnoze. HLA B7 alel je prisutan u 90% bolesnika bijele rase. Međutim, također je prisutan i u do 10% opće populacije ovisno o etničkoj pripadnosti. Nijedna laboratorijska analiza nema definitivnu dijagnostičku vrijednost, no dobiveni podaci potkrepljuju sumnju ili olakšavaju isključenje sličnih stanja. Ako se nakon ovih pretraga i dalje sumnja na ankilozantni spondilitis, treba snimiti RTG ili MR lumbosakralne kralježnice i sakroilijakalnih zglobova, budući da radiološki nalaz sakroileitisa potvrđuje dijagnozu.
U nekih bolesnika treba učiniti MR zdjelice kako bi se uočio sakroileitis koji se ne vidi na klasičnom rtg nalazu. U tih bolesnika MR pokazuje osteitis ili rane erozije.
Iako postoji više dijagnostičkih kriterija za pacijente s ankilozantnim spondilitisom, najčešće su u upotrebi ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) kriteriji (1, 2). Oni su korisni u dijagnostici u ranoj fazi bolesti, naročito ako se promjene ne vide radiološki. ASAS kriteriji za aksijalni spondiloartritis primjenjuju se za pacijente koji su imali bolove u leđima > 3 mj i koji imaju < 45 godina u vrijeme pojave bolesti.
Dijagnoza se potvrđuje slikovnim ili kliničkim kriterijima. Da bi se zadovoljili slikovni kriteriji, pacijenti moraju imati radiološke ili MR dokaze za sakroileitis te barem 1 značajku spondiloartritisa. Da bi se zadovoljili klinički kriteriji, pacijenti moraju biti HLA-B27 pozitivni te imati najmanje 2 odvojene značajke spondiloartritisa. ASAS značajke spondiloartritisa uključuju sljedeće:
Značajke koje razlikuju upalnu od neupalne križobolje uključuju početak ≤ 40. godine, postupni nastanak, jutarnju ukočenost, poboljšanje s aktivnosti i trajanje ≥ 3 mjeseca prije nego što zatraže liječničku pomoć.
SE i drugi reaktanti akutne faze upale (npr. C-reaktivni protein) nisu konstantno povišeni u bolesnika s aktivnim ankilozantnim spondilitisom. Testovi za RF i antinuklearna antitijela su negativni.
Prve radiološke promjene su pseudoproširenja zbog subhondralnih erozija, na koje se nadovezuje skleroza i kasnije sužavanje, te fuzija sakroilijakalnih zglobova. Nalazi su simetrični. Rane promjene kralježnice pokazuju sklerozu uglova i kvadranguliranje lumbalnih kralježaka, razbacane kalcifikacije ligamenata i nekoliko sindezmofita u razvoju. Kasnije kralježnica poprima izgled bambusa zbog obilnih sindezmofita, difuzne kalcifikacije paraspinalnih ligamenata i osteoporoze; te se promjene znaju razvijati kroz 10 godina.
Tipične promjene za ankilozantni spondilitis obično su vidljive godinama na standardnim RTG snimcima. MR pokazuje promjene i prije, ali ne postoji konsenzus u vezi njegove uloge u rutinskoj dijagnostici s obzirom na nedostatak validiranih podataka. MR zdjelice treba učiniti ako je visok indeks sumnje na spondiloartritis ili ako postoji potreba kako bi se isključili drugi uzroci pacijentovih simptoma.
Hernijacija intervertebralnog diskusa zna uzrokovati slične bolove i radikulopatiju, no bolnost je ograničena na kralježnicu, a simptomi obično nastupaju naglo, bez sistemnih ili laboratorijskih ispada. Razlikovanje prema ankilozantnom spondilitisu može se po potrebi postići pomoću CT ili MR. Zahvaćanje samo jednog sakroilijačnog zgloba ukazuje na neko drugo stanje, moguće infekciju. Tuberkulozni spondilitis može simulirati ankilozantni spondilitis (vidi TBC kostiju i zglobova).
Difuzna idiopatska skeletna hiperostoza (DISH) javlja se poglavito u muškaraca > 50 god. te može klinički i radiološki nalikovati na ankilozantni spondilitis. Bolesnici navode bolove u leđima, ukočenje i postupno ograničenje pokretljivosti. Radiogrami pokazuju opsežne osifikacije ispred spinalnih ligamenata (izgled voštanih curaka) s premoštavanjem više kralježaka te zahvaćanjem cervikalne i donje torakalne kralježnice. Međutim, prednji spinalni ligament je uredan i često prominentan, a sakroilijakalni i apofizni zglobovi nisu nagriženi. Osim toga, nema jutarnjeg zakočenja, a SE je uredna.
Literatura
-
1. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al: Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis. Ann Rheum Dis 75(6):1034–1042, 2016. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730.
-
2. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, et al: Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: A systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 76(5):886–890, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747. Epub 2017 Feb 8.
Prognoza
Ankilozantni spondilitis karakteriziraju blage do umjerene egzacerbacije artritisa koje se izmjenjuju s razdobljima neznatne ili nikakve upale. Primjereno liječenje štiti bolesnika od invalidnosti i omogućava produktivan život i pored ukočenih leđa. Ponekad je tijek AS težak i progresivan, s onesposobljavajućim deformacijama.
Liječenje
Terapijski ciljevi jesu suzbijanje bolova, održavanje zglobne pokretljivosti i prevencija oštećenja ciljnih organa. Budući da stanje može uzrokovati plućnu fibrozu, pušenje cigareta se ne preporučuje. (Vidi i Ažurirane preporuke za liječenje aksijalnog spondiloartritisa Međunarodnog društva protiv spondiloartritisa (ASAS)/Europske lige protiv reumatizma (EULAR) 2016.update of the management recommendations for axial spondyloarthritis
NSAR smanjuju bolnost, suzbijaju upalu i mišićni spazam te povećavaju raspon pokreta, olakšavaju vježbe i preveniraju kontrakture. Većina ih je podjednako djelotvorna pa izbor određuje njihova podnošljivost. Dnevna doza treba biti što niža, ali su u aktivnoj bolesti potrebne i maksimalne doze. Ustezanje se provodi polako, nakon što su se opći i zglobni simptomi povukli kroz nekoliko mjeseci.
Sulfasalazin smanjuje simptome vezane za periferne zglobove i laboratorijske parametre upale u nekih bolesnika Počinje se s 500 mg/dan i u tjednim razmacima povećava za 500 mg/dan do doze održavanja od 1-1,5 g 2x/dan. Zbog mogućnosti akutne neutropenije, bijela krvna loza se mora monitorirati kod uvođenja lijeka i povećanja doze. Periferni zglobni simptomi također se povlače i na metotreksat.
TNF-alfa antagonisti (npr. etanercept, adalimumab, certolizumab, golimumab) često su izrazito korisni u liječenju upalne križobolje.
Sekukinumab, IL-17 antagonist, također je učinkovit u smanjenju upale i općih simptoma. Sekukinumab se može dati u dozi od 150 mg sc na početku, u 1., 2., 3. i 4. tjednu, a zatim svaka 4 tjedna. Nuspojave uključuju urtikariju, URI, gljivične infekcije zbog Candida,e, proljev, herpes zoster, te upalne bolesti crijeva.
Sistemski kortikosteroidi, imunosupresivi, kao i većina DMARD-ova nemaju dokazanu djelotvornost i ne treba ih davati.
Svakodnevne vježbe i druge potporne mjere (npr. posturalni trening, terapijska opterećenja) presudne su za jačanje mišićnih skupina koje se odupiru smjeru potencijalnih deformiteta (npr. ekstenzori, a ne fleksori). Čitanje potrbuške poduprti na laktove ili jastuke, radi ekstenzije leđa, pomaže u održavanju fleksibilnosti kralježnice. Uslijed ograničenog gibanja prsnog koša može biti narušena plućna funkcija.
Intraartikularno injiciranje depo–kortikosteroida je korisno, naročito ako su 1–2 periferna zgloba znatno više upaljena od ostalih pa onemogućavaju rehabilitaciju. Mogu također pomoći ako su drugi sistemski lijekovi neučinkoviti. Injekcije u sakroilijakalni zglob mogu ublažiti teški sakroileitis.
Očni pripravci kortikosteroida i midrijatika obično kontroliraju uveitis.
U slučaju teškog artritisa kuka totalna artroplastika može bitno popraviti fleksibilnost i riješiti bolove.
Ključne poruke
-
Ankilozantni spondilitis je sistemski poremećaj koji zahvaća zglobove i može uzrokovati sustavne simptome, srčane simptome i prednji uveitis.
-
Početna manifestacija je obično bol u leđima i ukočenost, ponekad zajedno s perifernim zajedničkim simptomima i/ili prednjim uveitisom.
-
Dijagnoza se temelji na rezultatima slikovnih prikaza lumbosakralne kralježnice i sakroilijakalnih zglobova, MR zdjelice, laboratorijskih testova (SE, C-reaktivni protein, HLA-B27, krvna slika), i/ili jasnim kliničkim kriterijima.
-
NSAR se koristi kako bi se smanjila težina simptoma i poboljšanje funkcije.
-
Sulfasalazin, metotreksat, TNF-alfa antagonisti ili IL-17 antagonisti se koriste za ublažavanje zglobnih simptoma.
Više informacija