Hiponatrijemija označava pad koncentracije serumskog natrija na < 136 mEq/L zbog viška vode u odnosu na otopljene čestice. Uobičajeni uzroci su diuretici, proljev, srčano popuštanje, bolesti jetre i bubrega i sindrom neprimjerenog lučenja ADH (SIADH). Kliničke manifestacije primarno su neurološke (zbog edema mozga uslijed osmotskog pomaka vode u moždane stanice), osobito u akutnoj hiponatrijemiji, a uključuju glavobolju, konfuziju i stupor; mogu se pojaviti i napadi i koma. Diajgnosticira se određivanjem serumskog natrija. Utvrđivanju uzroka pomaže određivanje elektrolita u serumu i urinu uz procjenu volumnog statusa. Liječenje uključuje restrikciju unosa vode potičući gubitak vode, nadoknadu nedostatka natrija i ispravljanje podležećeg poremećaja.

(Vidi također Bilanca vode i natrija.)

Etiologija

Hiponatrijemija odražava suvišak ukupne tjelesne vode (UTV) u odnosu na ukupnu zalihu natrija. Zbog odražavanja ukupne zalihe natrija u volumnom statusu IST, hiponatrijemiju se mora procjenjivati zajedno sa volumenom IST: hipovolemija, euvolemija i hipervolemija (vidi tablicu). Zapazite da volumen IST nije istoznačan efektivnom volumenu plazme. Na primjer, sniženi efektivni volumen plazme može se pojaviti sa sniženim volumenom IST (kao kod uporabe diuretika ili hemoragijskog šoka), ali i sa povećanim volumenom IST ( npr. kod srčanog popuštanja, hipoalbuminemije ili sindroma propuštanja kapilara).

Ponekad, mjerenjem se dobije niski serumski natrij pri suvišku pojedinih tvari (npr. glukoze, lipida) u krvi ( translokacijska hiponatrijemija, pseudohipoalbuminemija), a ne zbog neravnoteže vode i natrija.

Hipovolemijska hiponatrijemija

(Vidi Deplecija volumena.)

Postoje nedostatci u UTV i zalihi natrija, iako se izgubilo više natrija nego vode; deficit natrija uzrokuje hipovolemiju. U hipovolemijskoj hiponatrijemiji, sniženi su i serumska osmolalnost i volumen krvi. Sekrecija vazopresina (antidiuretskog hormona [ADH]) se povećava usprkos sniženju osmolalnosti radi održavanja volumena krvi. Posljedično zadržavanje vode pogoršava razjeđenje plazme i hiponatrijemiju.

Nebubrežni gubici tekućine, kao kod protrahiranog povraćanja, teškog proljeva ili gubitka tekućina u treći prostor (vidi tablicu), mogu tipično uzrokovati hiponatrijemiju kada se gubici nadoknađuju pijenjem čiste vode ili tekućine sa niskim sadržajem natrija (vidi tablicu) ili hipotoničnom intravenskom infuzijom. Značajni gubici IST također uzrokuju oslobađanje vazopresina,koji zadržava vodu bubrezima, posljedično održavajući ili pogoršavajući hiponatrijemiju. U nebubrežnim uzrocima hipovolemije, zbog normalnog bubrežnog odgovora na gubitak volumena, čuva se natrij zbog čega je koncentracija natrija u urinu tipično < 10 mEq/L.

Bubrežni gubici tekućine koji uzrokuju hipovolemijsku hiponatrijemiju mogu nastupiti kod nedostatka mineralokortikoida, korištenja tijazidskih diuretika, osmotske diureze ili nefropatije sa gubitkom soli. Nefropatije sa gubitkom soli uključuju nejasno definiranu grupu intrizičkih poremećaja bubrega sa primarnom disfunkcijom tubula. Ova grupa uključuje intersticijski nefritis, medularnu cističnu bolest, parcijalnu opstrukciju mokraćnih puteva i povremeno policističnu bolest bubrega.

Bubrežni uzroci hipovolemijske hiponatrijemije obično se mogu razlikovati od nebubrežnih pomoću anamneze. Pacijenti sa aktualnim gubitkom tekućine bubrezima se također mogu razlikovati od onih sa nebubrežnim uzrocima gubitka tekućine jer imaju neprimjerenu koncentraciju natrija u urinu (> 20 mEq/L). Koncentracija natrija u urinu ne može pomoći u diferenciranju ako je prisutna metabolička alkaloza (kao kod protrahiranog povraćanja) pri kojoj se velike količine bikarbonata prelijevaju u urin, obvezno vežući natrij radi održanja elektroneutralnosti urina. U metaboličkoj alkalozi, koncentracija klorida u urinu često razgraničuje bubrežne i nebubrežne uzroke deplecije volumena.

Diuretici mogu također uzrokovati hipovolemijsku hiponatrijemiju. Tijazidni diuretici, osobito, snižavaju bubrežni kapacitet razjeđivanja i povećavaju izulučivanje natrija. Kada nastupi deplecija volumena, neosmotsko oslobađanje vazopresina uzrokuje zadržavanje vode i pogoršanje hiponatrijemije. Prateća hipokalijemija pomiče natrij unutar stanica i pojačava oslobađanje vazopresina što pogoršava hiponatrijemiju. Ovaj učinak tijazida može trajati do 2 tjedna nakon prekida terapije; srećom, hiponatrijemija se obično dobro oporavlja na nadoknadu kalija i deficita volumena uz pažljivo praćenje unosa vode dok ne prestane učinak tijazida. Stariji pacijenti mogu imati pojačanu natrijurezu i posebno su podložni hiponatrijemiji zbog tijazida, osobito uz prethodno postojeći poremećaj sposobnosti bubrega za ekskreciju čiste vode. Rijetko, takvi pacijenti razviju tešku životno ugrožavajuću hiponatrijemiju unutar nekoliko tjedana od uvođenja tijazida. Diuretici petlje značajno rjeđe uzrokuju hiponatrijemiju.

Euvolemijska hiponatrijemija

U euvolemijskoj (dilucijskoj) hiponatrijemiji, ukupni sadržaj natrija i volumen IST su normalni ili približno normalni; ipak, UTV je povećana.

Primarna polidipsija može uzrokovati hiponatrijemiju samo kada unos vode premaši bubrežnu sposobnost izlučivanja vode. Stoga što zdravi bubrezi mogu izlučiti do 25 L urina/dan, hiponatrijemija isključivo zbog polidipsije se događa kod unošenja ogromnih količina vode ili zbog nemogućnosti bubrežne ekskrecije slobodne vode. Zahvaćeni su oni pacijenti sa psihozom ili značajnom polidipsijom sa bubrežnom insuficijencijom.

Euvolemijska hiponatrijemija može biti posljedica prekomjernog unosa vode u prisutnostiAddisonove bolesti, hipotireoze, neosmotskog oslobađanja vazopresina (npr, zbog stresa; postoperativnih stanja; korištenja lijekova kao što su klorpropamid, tolbutamid, opioidi, barbiturati, vinkristin, klofibrat ili karbamazepin). Postoperativna hiponatrijemija najčešće se događa zbog neosmotskog oslobađanja vazopresinai pretjerane primjene hipotoničnih otopina nakon kirurškog zahvata. Neki lijekovi (npr, ciklofosfamid, NSAR, klorpropamid) pojačavaju učinak endogenog vazopresin, dok drugi (npr, oksitocin) imaju izravan učinak nalik vazopresinuna bubrege. Intoksikacija sa 3,4-metilenedioksimetamfetamin (MDMA [ekstazi]) uzrokuje hiponatrijemiju poticanjem unosa vode i pojačavajući lučenje vazopresina . Nedostatna ekskrecija vode zajedničko je obilježje ovih stanja. Diuretici mogu uzrokovati ili doprinijeti euvolemijskoj hiponatrijemiji ako drugi čimbenik uzrokuje zadržavanje vode ili prekomjerni unos vode.

Sindrom neprimjerenog lučenja ADH (SIADH) je drugi uzrok euvolemijske hiponatrijemije.

Hipervolemijska hiponatrijemija

Hipervolemijska hiponatrijemija se odlikuje povećanim sadržajem natrija ( i stoga volumena IST) i ukupne tjelesne vode sa relativno većim porastom UTV. Različita edematozna stanja, uključujući srčano popuštanje i cirozu, uzrokuju hipervolemijsku hiponatrijemiju. Rijetko, hiponatrijemija se viđa u nefrotskom sindromu,iako lažna hiponatrijemija može biti posljedica interferencije određivanja natrija sa povišenim lipidima. U svakom od ovih poremećaja, sniženje efektivnog volumena plazme uzrokuje oslobađenje vazopresina i angiotenzina II. Slijedeći čimbenici pridonose hiponatrijemiji:

• Antidiuretski učinak vazopresina na bubrege

• Direktno oštećenje bubrežne ekskrecije vode pomoću angiotenzina II

• Snižena GFR

• Stimulacija žeđi angiotenzinom II

Ekskrecija natrija urinom je obično < 10 mEq/L, a osmolalnost urina je relativno viša od osmolalnosti seruma.

Hiponatrijemija u AIDS-u

Hiponatrijemija je prijavljena u > 50% hospitaliziranih pacijenata sa AIDS-om. Među mnogim doprinosećim ćimbenicima su

• Primjena hipotoničnih tekućina

• Oštećena bubrežna funkcija

• Neosmotsko oslobađanje vazopresinazbog deplecije intravaskularnog volumena

• Primjena lijekova koji oštećuju bubrežno izlučivanje vode

Dodatno, adrenalna insuficijencija je postala dosta česta kod pacijenata sa AIDS zbog citomegalovirusnog adrenalitisa, mikobakterijske infekcije ili zbog ometanja sinteze gluko- i mineralokortikoida ketokonazolom. SIADH može nastati zbog prateće infekcije pluća ili SŽS.

Sindrom neprimjerenog lučenja ADH

Sindrom neprimjerenog lučenja ADH (vazopresina) (SIADH) se pripisuje prekomjernom oslobađanjuvazopresina. Definira se kao stanje gdje imamo manje od maksimalno mogućega razjeđeni urin u prisustvu hipoosmolalnosti plazme (hiponatrijemija), ali bez postojanja poremećaja volumena, emocionalnog stresa, boli, primjene diuretika ili drugih lijekova koji stimuliraju oslobađanje vazopresina (npr., klorpropamid, karbamazepin, vinkristin, klofibrat, antipsihotici, aspirin, ibuprofen, vazopresin) u pacijenata sa urednom funkcijom srca, jetre, bubrega, nadbubrežne i štitne žlijezde. SIADH je udružen sa mnoštvom poremećaja (vidi tablicu).

Simptomi i znakovi

Simptomi mogu uključivati disfunkciju SŽS. Isto tako, kada je hiponatrijemija praćena poremećajem u ukupnom sadržaju natrija, znakovi deplecije volumena ilisuviška volumenaIST se također javljaju. U pavilu, stariji kronično bolesni pacijenti sa hiponatrijemijom razvijaju više simptoma nego mlađi inače zdravi pacijenti. Simptomi su tim teži što je brži nastup hiponatrijemije. Simptomi se općenito javljaju kada efektivna osmolalnost plazme padne na < 240 mOsm/kg. Simptomi mogu biti blagi i uglavnom predstavljaju promjene mentalnog statusa, uključujući promijenjenu osobnost, letargiju i konfuziju. Kada serumski natrij padne na < 115 mEq/L, može se razviti stupor, neuromišićna hiperekscitabilnost, hiperrefleksija, napadi, koma i smrt.

Teški edem mozga može nastati u premenopauznih žena sa akutnom hiponatrijemijom, moguće zbog estrogenom i progesteronom posredovane inhibicije moždane Na⁺,K⁺-ATPaze i smanjenja izlaska otapala iz moždanih stanica. Posljedice uključuju infarkciju hipotalamusa i adenohipofize i povremeno osmotski demijelinizacijski sindrom ili uklještenje moždanog debla.

Diagnoza

• Osmolalnost i koncentracije elektrolita u serumu i urinu

• Klinička procjena volumnog statusa

Na hiponatrijemiju se ponekad posumnja kod pacijenata sa neurološkim abnormalnostima i koji su pod rizikom. Ipak, simptomi su nespecifični te se hiponatrijemija često utvrdi tek nakon određivanja elektrolita u serumu.

Isključenje translokacijske hiponatrijemije i pseudohiponatrijemije

Serumski natrij može biti nizak kada teška hiperglikemija (ili primjena manitola ili glicerola) poveća osmolalnost i pomakne vodu iz stanica u IST. Koncentracija serumskog natrija pada oko 1.6 mEq/L za svaki porast koncentracije glukoze od 5.55-mmol/L iznad normale. Ovo se često naziva translokacijska hiponatrijemija jer je uzrokovana translokacijom vode kroz membrane.

Pseudohiponatrijemija sa normalnom osmolalnosti seruma može se javiti kod hiperlipidemije ili ekstremne hiperproteinemije jer masti i proteini zauzimaju volumen analiziranog uzorka seruma; sama koncentracija natrija u serumu nije promijenjena. Novije metode mjerenja serumskih elektrolita pomoću ion selektivnih elektroda zaobilaze ovaj problem.

Utvrđivanje uzroka

Utvrđivanje uzroka hiponatrijemije može biti složeno. Anamneza ponekad otkriva uzrok (npr., značajan gubitak volumena zbog povraćanja ili proljeva, bubrežna bolest, kompulzivno pijenje tekućine, uzimanje lijekova koji potiču otpuštanje vazopresina ili pojačavaju djelovanjevazopresina ).

Volumni status, osobito u stanju očitog nedostatka ili suviška volumena, upućuje na određene uzroke ( vidi: Najčešći uzroci smanjenja izvanstaničnog volumena).

• Očigledno hipovolemični pacijenti obično imaju očiti izvor gubitka tekućine i tipično su bili liječeni hipotoničnom tekućinom.

• Očigledno hipervolemični pacijenti obično imaju brzo uočljivo stanje, kao što je srčano popuštanje, bolest jetre ili bubrega.

• Euvolemični pacijenti i pacijenti sa nesigurnim volumnim statusom zahtijevaju više laboratorijskih pretraga radi utvrđivanje uzroka.

Laboratorijski testovi moraju uključiti koncentracije elektrolita i osmolalnost seruma i urina. Euvolemičnim pacijentima se mora provjeriti funkcija štitne i nadbubrežne žlijezde. Hipoosmolalnost u euvolemičnih pacijenata trebala bi uzrokovati ekskreciju velike količine razrijeđenog urina (tj. osmolalnosti < 100 mOsm/kg i specifične težine < 1.003). Niska koncentracija natrija u serumu i niska osmolalnost seruma te osmolalnost urina koja je neprimjereno visoka (120 - 150 mmol/L) u odnosu na nisku osmolalnost seruma upućuje na povišen ili snižen volumen, odnosno na SIADH. Volumno opterećenje i kontrakcija volumena razlikuju se klinički.

Kada nije vjerojatno volumno opterećenje ili kontrakcija volumena, u obzir dolazi SIADH. Pacijenti sa SIADH obično su euvolemični ili blago hipervolemični. Vrijednosti ureje i kreatinina su uredne, a urati u serumu u pravilu niski. Koncentracija natrija u urinu obično je > 30 mmol/L, a frakcijska ekskrecija natrija > 1% (za izračun, vidi: Druge pretrage urina:).

Kod pacijenata sa hipovolemijom i urednom bubrežnom funkcijom, reapsorpcija natrija rezultira koncentracijom natrija u urinu < 20 mmol/L. Natrij u urinu > 20 mmol/L u hipovolemičnih pacijenata usmjerava na deficit mineralokortikoida ili na nefropatiju sa gubitkom soli. Hiperkalijemija usmjerava na insuficijenciju nadbubrega.

Liječenje

• U slučaju hipovolemije, 0.9% Nacl

• U slučaju hipervolemije,restrikcija tekućine, ponekad diuretik, povremeno antagonist vazopresina

• U slučaju euvolemije, liječiti uzrok

• U teškoj, brzog nastupa ili vrlo simptomatskoj hiponatrijemiji,djelomična brza korekcija hipertoničnom otopinom NaCl (3%).

Hiponatrijemija može biti životno ugrožavajuća te zahtijeva brzo prepoznavanje i pravilno liječenje. Prebrza korekcija hiponatrijemije opterećena je neurološkim komplikacijama, kao što je osmotski demijelinizacijski sindrom. Čak i kod teške hiponatrijemije, serumski natrij se ne smije povisiti više od 8 mEq/L tijekom prva 24 h. Također, osim tijekom prvih nekoliko sati liječenja teške hiponatrijemije, natrij se ne smije korigirati brže od 0.5 mEq/L/h. Za određivanje najprikladnijeg terapijskog pristupa koriste se stupanj hiponatrijemije, trajanje i brzina nastupa kao i simptomi.

Kod pacijenata sa hipovolemijom i urednom nadbubrežnom funkcijom, primjena otopine 0.9% NaCl obično korigira i hiponatrijemiju i hipovolemiju. Ako je serumski natrij < 120 mEq/L, hiponatrijemija se ne mora u cijelosti povući nakon nadoknade intravaskularnog volumena; može biti potrebna restrikcija unosa tekućine na 500 - 1000 mL/24 h.

Kod pacijenata sa hipervolemijom, gdje je hiponatrijemija posljedica bubrežne retencije natrija (npr. srčano zatajenje, nefrotski sindrom) i dilucije, potrebna je restrikcija vode sa liječenjem osnovnog poremećaja. U pacijenata sa srčanim popuštanjem, ACE inhibitor u kombinaciji sa diuretikom petlje može korigirati refrakternu hiponatrijemiju. U ostalih pacijenata kod kojih jednostavna restrikcija tekućine nema učinka, može se pokušati diuretik petlje u sve većim dozama, ponekad zajedno sa infuzijom otopine 0.9% NaCl. Kalij i drugi elektroliti izgubljeni urinom se moraju nadoknaditi. Kada je hiponatrijemija teža i ne odgovara na diuretsku terapiju, intermitentna ili kontinuirana hemofiltracija može biti potrebna za kontrolu volumena IST , dok se hiponatrijemija korigira primjenom otopine 0.9% NaCL. Teška ili tvrdokorna hiponatrijemija se u pravilu javlja samo kod terminalne bolesti srca ili jetre.

Kod euvolemije, liječenje je usmjereno na uzrok (npr., hipotireozu, adrenalnu insuficijenciju, uporabu diuretika). Kod prisustva SIADH potrebna je stroga restrikcija vode (tj, 250 - 500 mL/24 h). Dodatno, diuretik petlje može se kombinirati sa infuzijom otopine 0.9% NaCl kao i u hipervolemijskoj hiponatrijemiji. Trajanje korekcije ovisi o uspjehu liječenja podležećih bolesti. Ako uzročni poremećaj nije moguće ispraviti, npr. metastatski karcinom, a pacijentu je stroga restrikcija tekućine neprihvatljiva, može se upotrijebiti demeklociklin 300 - 600 mg po svakih 12 h radi oštećivanja koncentrirajuće sposobnosti bubrega. Ipak, demeklociklin se ne koristi često zbog mogućnosti izazivanja akutne ozljede bubrega. Intravenozni konivaptan, antagonist receptora vazopresina uzrokuje učinkovitu akvaurezu bez značajnog gubitka elektrolita urinom te se može rabiti u liječenju rezistentne hiponatrijemije u hospitaliziranih pacijenata. Oralni tolvaptan, je drugi antagonist receptoravazopresina sa djelovanjem sličnim konivaptanu. Upotreba tolvaptana je ograničena na najviše 30 dana zbog moguće hepatotoksičnosti i ne smije se koristiti kod pacijenata sa bolesti bubrega ili jetre.

Blaga i umjerena hiponatrijemija

Blaga do umjerena, asimptomatska hiponatrijemija (tj., serumski natrij ≥ 121 i < 135 mEq/L) zahtijeva ustezanje tekućine jer su male prilagodbe općenito dovoljne. U hiponatrijemiji induciranoj diureticima, izostavljanje diuretika može biti dostatno; nekim pacijentima može biti potrebno nadoknaditi nešto natrija ili kalija. Slično, kada blaga hiponatrijemija proizađe iz neadekvatne perenteralne primjene hipotoničnih otopina u pacijenata sa oštećenom ekskrecijom vode, sama promjena vrste tekućine može biti dovoljna.

Teška hiponatrijemija

U asimptomatskih pacijenata teška hiponatrijemija (serumski natrij < 121 mEq/L; efektivna osmolalnost < 240 mOsm/kg)može se sigurno liječiti strogom restrikcijom unosa vode.

U pacijenata sa neurološkim simptomima (npr., konfuzijom, letargijom, napadima, komom), liječenje je kontroverznije. Prijepor obično izaziva brzina i stupanj korekcije hiponatrijemije. Brojni stručnjaci preporučuju da se, u pravilu, serumski natrij na povećavati brže od 1 mEq/L/h. Ipak, brzine korekcije do 2 mEq/L/h u prva 2 - 3 h se predlažu za pacijente koji imaju napade ili značajno promijenjeni senzorij. Neovisno o svemu, porast treba držati ≤ 8 mEq/L tijekom prva 24 h. Izraženija korekcija nosi rizik od osmotskog demijelinizacijskog sindroma.

Hiponatrijemija brzog nastupa

Akutna hiponatrijemija sa poznatom brzinom nakstupa ( tj unutar 24 h) je poseban slučaj. Tako brz nastup događa se kod

• Akutne psihogene polidipsije

• Korištenja rekreacijske droge ekstazi (MDMA)

• Postoperativnih slučajeva ako se primjenjivalo hipotonične otopine za vrijeme operacije

• Maratonaca

Hiponatrijemija brzog nastupa je problematična jer stanice SŽS nemaju vremena odstraniti nešto intracelularnih tvari radi balansa unutar- i izvanstanične osmolalnosti. Zato unutarstanični okoliš postaje relativno hipertoničan u odnosu na serum, uzrokujući pomak vode u stanice što brzo uzrokuje edem mozga, sa potencijalom pogoršanja do hernijacije moždanog debla i smrti. U ovih pacijenata, brza korekcija hipertoničnom otopinom je indicirana čak i kod blagih neuroloških simptoma ( nrp. zaboravljivost). Ako su prisutni teži neurološki simptomi, uključujući napade, indicirana je brza korekcija natrija za 4 - 6 mEq/L pomoću hipertonične otopine. Pacijent se mora monitorirati u jedinici intenzivnog liječenja, a natrij u serumu određivati svaka 2 h. Nakon što se natrij povisio za inicijalnih 4 - 6 mEq/L, brzina korekcija se usporava tako da natrij ne poraste > 8 mEq/Lu prva 24 h.

Hipertonična otopina soli

Primjena hipertonične (3%) otopine soli (sadržava 513 mEq Na/L) zahtijeva čestu (svaka 2 h) kontrolu elektrolita. U nekim situacijama, hipertonična se otopina može koristiti sa diuretikom petlje. Dostupne su i jednadžbe kao pripomoć u predviđanju porasta natrija na datu količinu hipertonične otopine, ali valja ih shvatiti samo kao grube smjernice koje ne umanjuju potrebu česte kontrole elektrolita. Na primjer, u hipovolemijskoj hiponatrijemiji razine se natrija mogu prebrzo normalizirati nadomještanjem volumena čime nestaje podražaj za lučenje vazopresina, a posljedično tome bubreg izlučuje veliku količine vode.

Druga preporuka uključuje davanje dezmopresina 1 - 2 mcg svakih 8 h usporedno sa hipertoničnom otopinom. Dezmopresin priječi nepredvidivu akvaurezu koja može slijediti naglu normalizaciju endogenog vazopresina koja se pojavi kada je uzročni poremećaj hiponatrijemije otklonjen.

Pacijentima sa brzim nastupom hiponatrijemije i neurološkim simptomima brza korekcija se postiže iv davanjem 100 mL hipertonične otopine soli kroz 15 min. Ova se doza može ponoviti još jednom ako su neurološki simptomi i dalje prisutni.

Pacijentima sa napadima ili komom, ali sporijim nastupom hiponatrijemije može se primjeniti brzinom ≤ 100 mL/h tijekom 4 - 6 h u količini dovoljnoj da se povisi natrij u serumu za 4 - 6 mEq/L. Ova količina (u mEq) se može procijeniti koristeći formulu za deficit natrija

gdje je UTV 0.6 × tjelesna težina u kg u muškaraca i 0.5 × tjelesna težina u kg u žena.

Na primjer, količina soli potrebne da povisi natrij od 106 to 112 mEq/L u muškarca težine 70 kg može se izračunati kao što slijedi:

Zato jer ima 513 mEq Na/L u hipertoničnoj otopini, otprilike 0.5 L hipertonične otopine je potrebno za korekciju Na sa 106 na 112 mEq/L. Da bi se postigla brzina korekcije od 1 mEq/L/h, ovaj volumen od 0.5 L je potrebno primijeniti kroz 6 h.

Prilagodbe mogu biti potrebne prema koncentraciji natrija u serumu koja se pomno prati tijekom prvih nekoliko sati liječenja. Pacijenti sa napadima, komom ili promijenjenim mentalnim statusom trebaju potporno liječenje koje može obuhvaćati endotrahealnu intubaciju, mehaničku ventilaciju i benzodiazepine (npr., lorazepam 1 - 2 mg IV svakih 5 to 10 min prema potrebi) za napade.

Selektivni antagonisti vazopresinskih receptora

Selektivni antagonisti vazopresinskih (V₂) receptora konivaptan (IV) i tolvaptan (per os) su relativno nova terapijska opcija za tešku ili tvrdokornu hiponatrijemiju. Ovi lijekovi su potencijalno opasni jer mogu prebrzo korigirati koncentraciju serumskog natrija ; tipično se čuvaju za tešku (Na < 121 mEq/L) i/ili simptomatsku hiponatrijemiju koja je otporna na pokušaj korekcije restrikcijom tekućine. Koristi se ista brzina korekcije kao i za restrikciju tekućine, ≤ 10 mEq/L tijekom 24 h. Ovi lijekovi se ne smiju koristiti kod hipovolemijske hiponatrijemije ili kod pacijenata sa bolesti jetre ili uznapredovalim oštećenjem bubrega.

Konivaptan je indiciran za liječenje hipervolemijske i euvolemijske hiponatrijemije. Zahtijeva pomno praćenje statusa pacijenta, bilance tekućine i serumskih elektrolita te je stoga uporaba ograničena na hospitalizirane pacijente. Nakon udarne doze se daje kontinuirana infuzija tijekom najviše 4 dana. Ne preporuča se u pacijenata sa uznapredovalom bolesti bubrega (eGFR < 30 mL/min) i ne koristi se u anuriji. Oprez je potreban kod umjerene do teške ciroze.

Tolvaptan se daje kao tableta jednom dnevno za hipervolemijsku i euvolemijsku hiponatrijemiju. Brižni nadzor je preporučen kod uvođenja terapije i promjene doze. Uporaba tolvaptana je ograničena na 30 dana zbog rizika od hepatotoksičnosti. Tolvaptan se ne preporuča za pacijente sa uznapredovalim kroničnim bolestima jetre i bubrega. Njegova učinkovitost može biti ograničena uz povećanu žeđ. Uporaba tolvaptana je također ograničena visokom cijenom.

Oba lijeka su snažni inhibitori CYP3A i kao takvi imaju brojne interakcije. Drugi snažni inhibitori CYP3A (npr., ketokonazol, itrakonazol, klaritromicin, inibitori retrovirusne proteaze) moraju se izbjegavati. Kliničari prije početka terapije moraju revidirati ostale lijekove koje pacijent uzima zbog potencijalnih opasnih interakcija sa antagonistima V₂ receptora.

Kronična hiponatrijemija

Pacijenti sa SIADH trebaju kronično liječenje hiponatrijemije. Sama restrikcija tekućine često nije dovoljna da spriječi povratak hiponatrijemije. Peroralne tablete soli (NaCl) mogu se u prikladnoj dozi koristiti u liječenju blage do umjerene kronične hiponatrijemije u ovih pacijenata.

Peroralna ureja je vrlo učinkovita terapija za hiponatrijemiju, ali je teško podnošljiva zbog lošeg okusa. Razvija se novi peroralni preparat ureje bolje podnošljivosti.

Sindrom osmotske demijelinizacije

Sindrom osmotske demijelinizacije (ranije poznak kao centralna pontina mijelinoliza) može nastupiti nakon prebrze korekcije hiponatrijemije. Demijelinizacija tipično zahvaća pons, ali ostali dijelovi mozga mogu isto tako biti zahvaćeni. Lezije su češće u pacijenata sa alkoholizmom, pothranjenošću ili drugim kroničnim bolestima. Mlohava paraliza, dizartrija i disfagija mogu se razviti kroz nekoliko dana ili tjedana nakon epizode hiponatrijemije. Klasična pontina lezija može se protezati dorzalno zahvaćajući senzorne puteve i ostavljajući pacijente u stanju "locked-in" sindroma (budno i svjesno stanje u kojem pacijenti zbog opće motorne paralize ne mogu komunicirati, osim vertikalnim pokretima očiju kontroliranima iznad razine ponsa). Oštećenje je često trajno. Ako se natrij nadoknađuje prebrzo (npr., > 14 mEq/L/8 h) i pri tome se pojave neurološki simptomi, ključno je spriječiti dalji porast natrija zaustavljanjem hipertonične otopine. U takvim slučajevima induciranje hiponatrijemije pomoću hipotonične otopine može ublažiti razvoj trajnih neuroloških oštećenja.

Ključne poruke

• Hiponatrijemija se može pojaviti kod normalnog, povišenog ili sniženog volumena izvanstanične tekućine.

• Česti uzroci su korištenje diuretika, proljev, srčano popuštanje, bolest jetre i bubrega.

• Hiponatrijemija je potencijalno životno ugrožavajuća. Stupanj, trajanje i simptomi hiponatrijemije se koriste za procjenu kojom brzinom korigirati serumski natrij.

• Liječenje se razlikuje ovisno o volumnom statusu, ali u svim slučajevima razinu serumskog natrija treba korigirati polako, tj ≤ 8 mEq/L kroz 24 h, iako razmjerno češto potrebna je brza korekcija za 4 - 6 mEq/L uz hipertoničnu otopinu tijekom prvih nekoliko sati radi ublažavanja teških neuroloških simptoma.

• Sindrom osmotske demijelinizacije može slijediti prebrzu korekciju hiponatrijemije.