Bezbolna tvorba u skrotumu

Autor: Anuja P. Shah, MD
Urednica sekcije: doc. dr. sc. Karmela Altabas, dr. med.
Prijevod: Luka Vidović, dr. med.

Bezbolnu skrotalnu masu često zapaze bolesnici, ali može biti slučajan nalaz na rutinskom fizikalnom pregledu.

Skrotalna bol i bezbolne skrotalne mase ili oteklina mogu biti uzrokovani testikularnom torzijom, torzijom apendiksa, epididimitisom, epididimoorhitisom, skrotalnim apscesom, traumom, stranguliranom ingvinalnom hernijom, orhitisom i Fournierovom gangrenom.

Etiologija

Postoji nekoliko uzroka (vidi vidi tablicu) bezbolne skrotalne mase, ali najčešće obuhvaćaju sljedeće:

  • Hidrokela

  • Neinkarcerirana ingvinalna hernija

  • Varikokela (prisutna u do 20% odraslih muškaraca)

Manje česti uzroci uključuju spermatokelu, hematokelu, preopterećenje tekućinom i povremeno rak testisa. Rak testisa je uzrok bezbolne skrotalne mase koji zahtijeva najveću pozornost. Iako rijedak u usporedbi s ostalim navedenim uzrocima, to je najčešći solidni rak u muškaraca < 40 god; budući da dobro reagira na liječenje, važno je brzo prepoznavanje.

Neki uzroci bezbolne skrotalne mase

Uzrok

Indikativni nalazi

Dijagnostički pristup

Hidrokela (komunicirajuća) obično kod bolesnika s preponskom kilom

Cistična oteklina

Povećanje u uspravnom položaju ili prilikom povećanja intraabdominalnog tlaka.

Obično kongenitalna

Prosijava

Klinička obrada

Ultrazvuk ako dijagnoza nije sigurna

Hidrokela (nekomunicirajuća)

Cistična oteklina

Ne mijenja se veličina s promjenama položaja ili intraabdominalnog tlaka

Često istovremeno skrotalna abnormalnost (npr. tumor, epididimitis)

Prosijava

Klinička obrada

Obično ultrazvuk

Spermatokela

Cistična tvorba na gornjem polu testisa, uz epididimis

Prosijava

Klinička obrada

Ultrazvuk ako dijagnoza nije sigurna

Preponska kila

Povećanje u uspravnom položaju ili prilikom povećanja intraabdominalnog tlaka

Može nestati u ležećem položaju ili biti reducibilna/kompresibilna

Mogući zvukovi peristaltike

Odsustvo normalnih struktura sjemenske vrpce iznad mase

Moguće opipljiv u ingvinalnom kanalu

Klinička obrada

Varikokela

Opipljiva u stojećem položaju (pojačano na Valsalvin manevar), osjećaj poput vreće crva

Obično na lijevoj strani

Moguća bol i osjećaj punoće u stojećem položaju

Moguća atrofija testisa

Klinička obrada

Hematokela

Bolna oteklina

Čimbenici rizika (npr. trauma, operacije, poremećaj krvarenja ili uporaba antikoagulansa)

Obično ultrazvuk

Preopterećenje tekućinom

Difuzno, obostrano uvećanje skrotalne vrećice

Često tjestasti edem

Često evidentan uzročni poremećaj (npr. zatajenje srca, ascites)

Prosijava

Klinička obrada

Ultrazvuk ako dijagnoza nije sigurna

Limfedem (primjerice, uslijed filarijaze, kongenitalni, idiopatski, nakon zračenja zdjelice ili u sklopu raka [npr. prostate, mokraćnog mjehura, testisa])

Difuzno oticanje skrotuma

Često netjestast

Klinička obrada

Slikovna obrada (CT/UZV) ako dijagnoza nije sigurna

Rak testisa

Tvorba koja zahvaća ili je dio testisa

Čvrsta ili ne prosijava

Moguće tupa bol ili akutna bol uslijed krvarenja

Ultrazvuk skrotuma

α-fetoprotein

β-humani korionski gonadotropin

LDH

CT abdomena

Obrada

Anamneza

Anamneza sadašnje bolesti treba obuhvatiti trajanje simptoma, učinak uspravnog položaja i povećanja intraabdominalnog tlaka, kao i prisustvo i karakteristike pratećih simptoma poput boli.

Pregledom po organskim sustavima treba tražiti simptome koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući bol u trbuhu, anoreksiju ili povraćanje (ingvinalna kila s intermitentnom strangulacijom); dispneja i naticanje nogu (desnostrano zatajenje srca); abdominalna distenzija (ascites); i smanjen libido, feminizacija i neplodnost (atrofija testisa s obostranim varikokelama).

Anamneza dosadašnjih bolesti treba utvrditi postojeće bolesti koje mogu uzrokovati mase (npr. desnostrano zatajenje srca, ascites koji uzrokuje bilateralni limfedem); poznati poremećaji skrotuma (npr. tumor testisa ili epididimitis koji uzrokuje hidrokelu); anamnestički podatak o operaciji ili zračenju u zdjelici, ingvinalna kila.

Fizikalni pregled

Fizikalni pregled uključuje obradu za sustavne bolesti koje mogu uzrokovati edem (npr. zatajenje srca, ascites) i detaljan pregled prepona i genitalija.

Pregled prepona i genitalija treba obaviti s bolesnikom u stojećem i ležećem položaju. Ingvinalno područje se inspicira i palpira, osobito za otkrivanje reducibilnih tvorbi. Treba palpirati testise, dosjemenike i sjemenske vrpce radi otkrivanja oteklina, tvorbi i bolne osjetljivosti. Oprezna palpacija obično može lokalizirati tvorbu jasno ograničenu od jedne od navedenih struktura. Nereducibilne tvorbe treba prosijati kako bi se utvrdilo jesu li cistične ili solidne.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

  • Nereducibilna tvorba koja prekriva normalne strukture sjemenske vrpce

  • Tvorba koja je dio testisa ili je priljubljena uza nj i ne prosijava.

Interpretacija nalaza

Nereducibilna tvorba koja prekriva normalne strukture sjemenske vrpce ukazuje na inkarceriranu ingvinalnu kilu. Ako je tvorba dio testisa ili je priljubljena uza nj i ne prosijava, moguće da je riječ o raku testisa.

Ostale kliničke značajke mogu biti korisne (vidi tablicu). Na primjer, tvorba koja prosijava vjerojatno je cistična (npr. hidrokela, spermatokela). Tvorba koja nestaje ili se smanjuje u ležećem položaju ukazuje na varikokelu, ingvinalnu kilu, ili komunicirajuću hidrokelu. Prisustvo hidrokele otežava procjenu ostalih skrotalnih tvorbi fizikalnim pregledom. Rijetko, varikokela perzistira kada je pacijent u ležećem položaju ili je prisutna na desnoj strani; bilo koji od navedenih nalaza ukazuje na opstrukciju donje šuplje vene.

Pretrage

Klinička obrada može potvrditi dijagnozu (primjerice, kod varikokele, limfedema, ingvinalne kile). U suprotnome, rade se pretrage. Ultrazvuk se obavlja kada

  • Dijagnoza nije sigurna

  • Obično kada je prisutna hidrokela (radi dijagnosticiranja uzročne lezije skrotuma)

  • Tvorba ne prosijava

Ako ultrazvuk potvrđuje solidnu testikularnu tvorbu, radi se daljnja obrada za rak testisa ( vidi: Dijagnoza), uključujući sljedeće:

  • Razina β-humanog korionskog gonadotropina (hCG)

  • Razina α-fetoproteina

  • Razina LDH

  • CT abdomena

Liječenje

Liječenje je usmjereno prema uzroku. Ne zahtijevaju sve tvorbe liječenje. Ako se sumnja na ingvinalnu kilu, može se pokušati redukcija ( vidi: Hernije abdominalne stijenke).

Ključne poruke

  • Nereducibilna tvorba koja zamagljuje normalne strukture sjemenske vrpce ukazuje na inkarceriranu ingvinalnu kilu.

  • Solidna tvorba, ili ona koja ne prosijava, ili oboje, zahtijevaju obradu za rak testisa.

  • Potrebno je utvrditi uzrok hidrokele.