Bol u oku se može opisati kao oštra, bolna ili pulsirajuća i treba ju razlikovati od površne iritacije ili osjećaja stranog tijela. U nekim stanjima bol se pogoršava na jakoj svjetlosti. Bol u oku može biti uzrokovana ozbiljnim poremećajima te zato zahtijeva brzu evaluaciju. Mnogi uzroci boli u oku također uzrokuju i simptom crvenih oči.
Patofiziologija
Patofiziologija očne boli
Rožnica je bogato inervirana i vrlo osjetljiva na bol. Mnogi poremećaji koji zahvaćaju rožnicu ili prednju komoru (eg, uveitis) također uzrokuju bol zbog spazma cilijarnog mišića; kada je takav grč prisutan, jaka svjetlost uzrokuje kontrakciju mišića, pogoršavajući bol.
Etiologija
Etiologija boli u oku
Poremećaji koji uzrokuju bol u oku mogu se podijeliti na one koji prvenstveno zahvaćaju rožnicu, druge očne poremećaje i poremećaje koji uzrokuju bol u oku (vidi tablicu Neki uzroci boli u oku).
Općenito najčešći uzroci su
Međutim, većina poremećaja rožnice može uzrokovati bol u oku.
Osjećaj podraženih očiju ili osjećaj stranog tijela može biti uzrokovan bilo poremećajem spojnice ili poremećajem rožnice.
Neki Uzroci Boli u oku
|
Uzrok
|
Ukazujući nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|---|
|
* Pregled i procjena stanja treba uključiti pregled na biomikroskopu sa fluoresceinskim bojanjem te tonometriju.
|
|
†Većina bolesnika ima obilnije suzenje i izrazitu fotofobiju (gledanje u svjetlost zdravim okom uzrokuje bolnost zahvaćenog oka iako je ono zatvoreno).
|
|
UV = ultraljubičasto; V1= Oftalmološka grana trigeminalnog živca.
|
|
Poremećaji koji primarno utječu na rožnicu†
|
|---|
|
Keratitis uzrokovan nošenjem kontaktnih leća
|
Bolnost oka, osjećaj pijeska, prolongirano nošenje kontaktnih leća, obostrano crvene oči, obilno suzenje, edem rožnice
|
Klinička procjena
|
|
Erozija rožnice ili strano tijelo
|
Obično anamnestički bez podataka o ozljedi, unilateralna bol prilikom treptanja, osjećaj stranog tijela
Ponekad predisponirajući poremećaji kao što je trihijaza
Vidljive lezije ili strano tijelo na biomikroskopu
|
Klinički pregled, uključujući izvrtanje vjeđa
|
|
Ulkus rožnice
|
Bolnost, osjećaj stranog tijela, fotofobija, crvenilo očiju, smanjena transparencija rožnice sa sivkastim zamućenjem, praćena pojavom vidljivog lijevka
Anamnestički podatak o mogućem spavanju sa kontaktnim lećama
|
Strugotina rožnice za kulturu (obavlja oftalmolog)
|
|
Epidemijski keratokonjunktivitis (adenovirusni konjunktivitis sa keratitisom), kada je težeg tijeka
|
Bolnost oka, osjećaj pijeska, obostrano crvene oči, obilan vodenast sekret, preaurikularna limfadenopatija, kemoza (edem spojnice), često edem vjeđa
Fluorescein sitnotočkasta pozitivna rožnica na pregledu
|
Klinička procjena
|
|
Herpes zoster oftalmicus
|
Rani: Jednostrane vezikule i kruste na eritematoznoj koži u V1 distribuciji, ponekad zahvaćaju vršak nosa
Edem vjeđa, crvene oči
Kasni: Crvenilo, izrazita bolnost
Često povezan s uveitisom
|
Klinička procjena
Ako je dijagnoza nejasna, uzeti kulture za viruse
|
|
Keratitis herpes simplex
|
Akutni: Javlja se nakon konjunktivitisa sa vidljivim vezikulama na vjeđama
Kasni akutni ili rekurentni: specifična dendritična formacija (lezija) na rožnici na biomikroskopskom pregledu
Obično unilateralan (može biti bilateralna kod djece ili bolesnika s atopijom)
|
Klinička procjena
Ako je dijagnoza nejasna uzeti bris kultura za viruse
|
|
Ultravioletni keratitis, UV keratitis ili keratitis nakon varenja
|
Javlja se par sati nakon izlaganja ultravioletnim zrakama( npr, nakon zavarivanja ili izlaganja jarkom suncu na snijegu)
Bilateralan; očni bol, osjećaj pijeska
Izražena injekcija i karakteristična sitnotočkasta fluorescein pozitivna rožnica nakon bojanja
|
Klinička procjena
|
|
Ostale očne bolesti
|
|---|
|
Akutni glaukom zatvorenog kuta
|
Izražena bolnost oka, glavobolja, mučnina, povraćanje, haloi oko izvora svjetla, zamućena rožnica (uzrokovano edemom), eritem
Intraokularni tlak obično > 40 mm Hg
|
Gonioskopija učinjena od strane oftalmologa
|
|
Prednji uveitis
|
Očna bol, cilijarna reakcija spojnice, fotofobija, česti faktori rizika (npr autoimuni poremećaj, posttrauma)
Biomikroskopski vidljive stanice i flare (rasap svjetla) u prednjoj očnoj sobici
Hiopopion rijetko
|
Klinička procjena
|
|
Endoftalmitis
|
Očna bol, izražena hiperemija spojnice, fotofobija, izrazito smanjenje vidne oštrine, faktori rizika (nedavne operacije na oku, ili trauma)
Unilateralno
Stanice i flare ( rasap svjetla) i obično i hipopion vidljiv na na biomikroskopu
|
Mikrobiološka analiza (primjerice, bojenje po Gramu i kultura aspirata za endogeni endoftalmitis, hemokultura i urinokultura)
|
|
Optički neuritis
|
Umjerena bol, koja se može pogoršati s pokretima očiju
Gubitak vida, od malih skotoma do sljepoće
Aferentni pupilarni defekt (specifičan nalaz ako je vidna oštrina sačuvana)
Nalaz vjeđa i i rožnice je normalan, ponekad otečeni optički disk
|
Razmatranje MRI mozga i orbita pojačanog gadolinijem radi traženja edema optičkog živca i demijelinizirajućih lezija unutar mozga (najčešće zbog multiple skleroze)
|
|
Celulitis orbite
|
Okularna bol, periokularna bol, eritematozne i otečene vjeđe, proptoza, promjene u bulbomotorici, smanjena vidna oštrina, povišena tjelesna temperatura
Unilateralno
Ponekad prethodi simptomima sinusitisa
|
CT ili MR kralježnice
|
|
Orbitalni pseudotumor
|
Okularna bol, periokularna bol (može biti izrazito bolna), unilateralna proptoza
Poremećaj bulbomotorike, periorbitalni edem, postepeno javljanje
|
CT ili MR kralježnice
Biopsija
|
|
Skleritis
|
Izrazito jaka bolnost (često se opisuje kao konstantna, dosadna), fotofobija, suzenje, crveno ili ljubičasto prosijavanje oblika mrlja ispod bulbarne spojnice, edem sklere
Anamnestički podaci o autoimunim bolestima
|
Klinička procjena
|
|
Bolesti sa prisustvom određene boli
|
|---|
|
Klaster glavobolje
|
Ranije epizode, karakteristično vremensko pojavljivanje (npr. pojava glavobolje u isto vrijeme svaki dan)
Probadajućeg karaktera, rinoreja, suzenje, rumeno lice
|
Klinička procjena
|
|
Migrenozne glavobolje
|
Ranije epizode, aura, pulsirajuća bolnost, mučnina, ponekad fotosenzitivnost i fotofobija
|
Klinička procjena, ponekad MRI ili CT (npr. ako nastupi nakon 40. godine ili ako su atipični neurološki nalazi)
|
|
Sinusitis
|
Ponekad sa periorbitalnim edemom, ali inače oftalmoloki pregled neupečatljiv
Gnojni sekret iz nosa, glavobolja ili bolnost oka ili lica koja se razlikuje s obzirom na položaj glave
Osjetljivost lica, groznica, ponekad produktivni noćni kašalj, neugodan zadah iz usta
|
Ponekad CT
|
Procjena
Procjena boli
Anamneza
Povijest bolesti treba uključivati podatke o nastanku bolesti, karakteru i jačini boli te podatke o eventualnim ranijim epizodama (npr, svakodnevne pojavnosti kod klaster glavobolja). Važni su prateći simptomi koji uključuju izrazitu fotofobiju (upereno svjetlo u nezahvaćeno oko uzrokuje bolnost kod zatvorenog zahvaćenog oka), smanjenu vidnu oštrinu, osjećaj stranog tijela te boli prilikom treptanja i bolnost pri pokretima bulbusa.
Pregledom treba tražiti simptome koji ukazuju na uzrok, uključujući prisutnost aure (migrena); vrućica i zimica (infekcija); i bol pri pomicanju glave, gnojna rinoreja, produktivni ili noćni kašalj i halitoza (sinusitis).
Povijest bolesti treba uključiti podatke o bolestima koje mogu imati za posljedicu bolnost oka, uključujući autoimune poremećaje, multiplu sklerozu, migrenu i infekcije sinusa. Dodatni čimbenici rizika koje treba procijeniti uključuju korištenje (i prekomjerno korištenje) kontaktnih leća (keratitis kontaktnih leća), izlaganje prekomjernoj sunčevoj svjetlosti ili zavarivanju (keratitis od ultraljubičastog zračenja), udaranje čekićem ili bušenje metala (strano tijelo) i nedavna ozljeda oka ili operacija (endoftalmitis).
Fizikalni pregled
Ispituju se vitalni znakovi radi utvrđivanja prosutnosti povišene temperature. Pregled nosa, inspekcija, radi gnojne rinoreje, i palpacija kože lica radi utvrđivanja senzitivnosti. Ako je oko crveno, preaurikularno područje se palpira radi adenopatije. Higijena tijekom pregleda mora biti skrupulozna pri pregledu pacijenata koji imaju kemozu, preaurikularnu adenopatiju, točkasto obojenje rožnice ili kombinaciju; ovi nalazi sugeriraju epidemijski keratokonjunktivitis, koji je jako zarazan.
Oftalmološki pregled treba biti kompletan, što je moguće kompletniji osobito za bolesnike sa bolnim okom. Ispituje se najbolje korigirana vidna oštrina. Širina vidnog polja se ispituje testom konfrontacije u bolesnika sa očnom boli, ali ovakav način ispitivanja je insuficijentan i neosjetljiv (osobito za uočavanje manjih defekta) i nepouzdan radi slabe suradnje s pacijentom. Lampica (svjetlo) se pomiče sa jednog na drugo oko radi isipitivanja veličine zjeničnog otvora ,te se ispituje direktna i indikektna pupilarna reakcija . U bolesnika koji imaju unilateralnu bol oka, lampica svijetli ispred nezahvaćenog oka dok je zahvaćeno oko zatvoreno; bol zahvaćenog oka predstavlja se kao prava fotofobija. Ispituje se bulbomotorika. Pregledavaju se orbitalne i periorbitalne strukture. Konjunktivalna injekcija koja je najintenzivnija te konfluirajuća uz limbus rožnice naziva se cilijarna injekcija (crvenilo).
Ako je moguće preporuča se pregled na biomikroskopu. Rožnica se boji sa fluorescein bojilom i pregleda se pod uvećanjem sa kobalt plavim svjetlom. Ako je biomikroskop nedostupan, rožnica se može pregledati i nakon fluoresceinskog bojanja transiluminacijom. Učini se oftalmoskopija te se mjeri očni tlak (tonometrija). U bolesnika sa osjećajem prisutnosti stranog tijela ili uočenih neobjašnjivih erozija rožnice potrebno je izvrnuti vjeđe radi mogućih stranih tijela ispod vjeđe.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Povraćanje, haloi oko izvora svjetla ili edem rožnice
-
Znakovi sistemskih infekcija (npr, povišena tjelesna temperatura, zimica)
-
Smanjena vidna oštrina
-
Proptoza
-
Poremećaj bulbomotorike
Interpretacija nalaza
Sugestivni nalazi navedeni su u tablici Neki uzroci boli u oku. Neki nalazi upućuju i na stupanj bolesti.
Osjećaj grebanja ili stranog tijela često je uzrokovan poremećajima vjeđa, spojnice ili površine rožnice. Moguća je i fotoosjetljivost.
Površinska bol s fotofobijom često je popraćena osjećajem stranog tijela i boli pri treptanju; upućuje na leziju rožnice, najčešće strano tijelo ili abrazija.
Dublja bol—koja se često opisuje kao bolna ili pulsirajuća—obično ukazuje na ozbiljan poremećaj kao što je glaukom, uveitis, skleritis, endoftalmitis, orbitalni cellulitis,ili orbitalni pseudotumor. U ovoj skupini, simptom otečenih vjeđa, proptoze ili oba simptoma sa poremećajem bulbomotorike i vidne oštrine ukazuju na pseudotumor orbite, orbitalni celulitis ili mogući endoftalmitis. Vrućica, zimica i osjetljivost upućuju na infekciju (npr. orbitalni celulitis, sinusitis, sepsa).
Crveno oko upućuje na to da je poremećaj koji uzrokuje bol očne etiologije.
Ako se bol pogoršava u zahvaćenom oku kao odgovor na svjetlo lampice na nezahvaćenom oku, dok je zahvaćeno oko zatvoreno (fotofobija), uzrok je najčešće lezija rožnice ili uveitis.
Cilijarna injekcija ukazuje da je upala unutar oka (npr. zbog uveitisa ili glaukoma), a ne zbog upale spojnice.
Ako topičke anestetske kapi (npr. proparakain) zaustave osjećaj boli u crvenom oku, uzrok je vjerojatno poremećaj rožnice.
Neki nalazi više od ostalih ukazuju na određene poremećaje. Bol i fotofobija koji se javljaju par dana nakon tupe traume oka ukazuju na posttraumatski uveitis. Zakucavanje ili brušenje metala je rizični faktor za potencijalno intraokularno skriveno strano tijelo. Bol koja se javlja sa pokretima bulbusa i gubitkom pupilarnog refleksa na svjetlost, u nesrazmjeru sa gubitkom vidne oštrine, ukazuje na optički neuritis.
Testiranje
Testiranje obično nije potrebno, uz neke iznimke (vidi tablicu Neki uzroci boli u oku). Gonioskopija se radi ako se posumnja na glaukom zbog povišenog intraokularnog tlaka. Snimanje, obično s CT-om ili MRI-om, provodi se ako se sumnja na orbitalni pseudotumor ili orbitalni cellulitis ili ako se sumnja na sinusitis ali dijagnoza nije klinički jasna. MRI se često radi kada se sumnja na optički neuritis, tražeći demijelinizirajuće lezije u mozgu što sugerira multiplu sklerozu.
Intraokularne tekućine (staklovina i očna vodica) mogu se kultivirati za sumnju na endoftalmitis. Ako dijagnoza klinički nije jasna za potvrdu oftalmičnog herpesa zostera ili herpes simplex keratitisa za potvrdu se mogu koristiti virusne kulture.
Liječenje
Liječenje boli
Liječi se uzrok boli. Bol kao simptom se također liječi. Sistemski analgetici se indiciraju prema potrebi. Bol uzrokovana uveitisom i lezijama rožnice također se ublažavaju cikloplegičnim kapima za oči (npr. ciklopentolat 1% četiri puta dnevno).
Ključne poruke
-
Većina dijagnoza se može postaviti na temelju kliničkog pregleda.
-
Pri ispitivanju bolesnika sa obostrano crvenim očima treba držati mjera posebnog opreza radi infekcije.
-
Upozoravajući znakovi su povraćanje, haloi oko izvora svjetla, povišena tjelesna temperatura, smanjena vidna oštrina, proptoza i poremećena bulbomotorika.
-
Bol u zahvaćenom oku kao odgovor na blještavo svjetlo u nezahvaćenom oku kada je zahvaćeno oko zatvoreno (prava fotofobija) ukazuje na leziju rožnice ili uveitis.
-
Ako kapanje topičke anestezije (npr. proprakaine) smanji bolnost, uzrok boli je kornealna lezija.
-
Zakucavanje ili brušenje metala je faktor rizika za potencijalno intraokularno strano tijelo.