Nefrotski sindrom je posljedica glomerulopatije s proteinurijom >3 g/dan s edemima i hipoalbuminemijom. Češći je u djece, može biti primaran ili sekundaran. Dijagnoza se postavlja određivanjem omjera proteina / kreatinina u slučajnom uzorku urina ili mjerenjem proteina u 24 h uzorku urina; uzrok se dijagnosticira na temelju anamneze, fizikalnog pregleda, serološkog ispitivanja i biopsije bubrega. Prognoza i liječenje razlikuju se ovisno o uzroku.
(Vidi također Pregled glomerularnih poremećaja.)
Etiologija
Nefrotski sindrom (NS) se javlja u svakom uzrastu, ali je najčešći u djece, većinom između 11/2 i 4 god. Kongenitalni nefrotski sindrom se pojavljuje tijekom prve godine života. U mlađoj dobi (<8 go) dječaci su češće pogođeni od djevojčica, dok je kasnije učestalost podjednaka u oba spola. Uzroci se razlikuju ovisno o dobi ( vidi: Podjela glomerulopatija prema dobi i kliničkoj slici), a mogu biti primarni ili sekundarni (vidi tablicu).
Najčešći primarni uzroci su sljedeći:
Na sekundarne oblike otpada <10% slučajeva u djetinjstvu, ali >50% u odraslih, većinom je u pitanju sljedeće:
Amiloidoza , često neprepoznata, uzrok je u oko 4% slučajeva.
Nefropatija povezana s HIV-om je vrsta fokalne segmentalne glomeruloskleroze koja se javlja u bolesnika s AIDS-om.
Uzroci nefrotskog sindroma
Patofiziologija
Proteinurija se javlja zbog promjena endotelnih stanica kapilara, glomerularne bazalne membrane (GBM), ili podocita, koji čine normalni filter za selektivno filtriranje proteina prema veličini i naboju.
Mehanizam oštećenja ovih struktura nije jasan niti u primarnim niti sekunadrnim glomerulopatijama, ali postoje dokazi da T limfociti potiču cirkuliranje faktora propustivljosti ili snižavaju inhibitor faktora propustivljosti kao odgovor na nepoznate imunogene ili citokine. Drugi mogući faktori uključujući nasljedne nedostatke u proteinima koje su sastavni dio otvora u dijafragmi glomerula, aktivacija komplementa koja vodi do oštećenja glomerularnih epitelnih stanica i gubitak negativno nabijenih grupa vezanih uz proteine GMB i glomerularne epitelne stanice.
Komplikacije nefrotskog sindroma
Dolazi do gubitka makromolekularnih proteina urinom, u prvom redu albumina, ali i opsonina, imunoglobulina, eritropoetina, transferina, bjelančevina koje vežu hormone (uključujući tirooid-vežući globulin i vitamin D-vežući protein), i antitrombina III. Nedostatak ovih i drugih proteina doprinosi brojnim komplikacijama (vidi tablicu); drugi fiziološki faktori također igraju ulogu.
Komplikacije nefrotskog sindroma
|
Komplikacija
|
Pridonoseći čimbenici
|
|
Edem (uključujući ascites i pleuralni izljev)
|
Generalizirano kapilarno curenje zbog hipoalbuminemije sa smanjenim onkotskim tlakom
Moguće zadržavanja natrija bubrezima
|
|
Infekcija (osobito celulitis, a u 2 do 6%, spontani bakterijski peritonitis)
|
Nepoznati
Mogući gubitak opsonina i imunoglobulina
|
|
Anemija
|
Gubitak eritropoetina i transferina
|
|
Promjene rezultata testova funkcije štitnjače (kod bolesnika koji su od ranije u hipotireozi, potrebna je povećana doza nadomjesnih hormona štitnjače)
|
Gubitak tiroid-vežućeg globulina
|
|
Hiperkoagulabilnost i tromboemolija (naročitiotromboza bubrežne vene i plućna embolija, koje se javljaju u 5% djece i 40% odraslih)
|
Gubitak antitrombina III
Pojačana jsinteza faktora zgrušavanja u jetri
Poremećaji trombocita
Hiperviskoznost uzrokovana hipovolemijom
|
|
Proteinska malnutricija kod djece (ponekad s lomljivom kosom i noktima, alopecijom te usporenjem rasta)
|
Gubitak proteina
Smanjena jetrena proizvodnja
Ponekad smanjen oralni unos posljedično mezenteričkim edemima
|
|
Dislipidemija
|
Povećana sinteza lipoproteina u jetri
|
|
Bolest koronarnih arterija kod odraslih
|
Dislipidemija s aterosklerozom
Hipertenzija
Hiperkoagubilnost
|
|
Hipertenzija u odraslih
|
Bubrežna retencija natrija
|
|
Poremećaj kostiju
|
Korištenje kortikosteroida
Nedostatak vitamina D zbog gubitka proteina koji veže vitamin D
|
|
Kronična bolest bubrega
|
Nepoznato
Moguće hipovolemija, intersticijski edem i upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova
|
|
Proksimalna tubularna disfunkcija (stečeni Fankonijev sindrom), s glikozurijom, aminoacidurijom, deplecija kalija fosfaturija, renalna tubularna acidoza, bikarbonaturija, hipercitraturija i urikozurija
|
Toksični učinci na stanice proksimalnog tubula zbog velike količine proteina koje reapsorbiraju
|
Simptomi i znakovi
Vodeće smetnje su anoreksija, malaksalost i pjenušava mokraća zbog visoke koncentracije bjelančevina.
Zadržavanje tekućine može uzrokovati
-
Dispneja (pleuralni izljev ili edem larinksa )
-
Artralgija (hidrartroza)
-
Bol u trbuhu (ascites ili, u djece, mezenterijalni edem)
Mogu se razviti odgovarajući znakovi koji uključuju periferne edeme i ascites. Edemi mogu prikriti gubitak mišićne mase i uzrokuju paralelne bijele crte u ležištu noktiju (Muehrckeove linije).
Druge promjene se pripisuju brojnim komplikacijama NS vidi tablicu.
Dijagnoza
-
Omjer protein/kreatinin u porciji urina ≥ 3 ili proteinurija ≥ 3 g / 24 h
-
Serološko testiranje i biopsija bubrega, osim ako uzrok nije klinički očit.
Na dijagnozu se pomišlja u bolesnika s edemima i proteinurijom u nalazu urina, a potvrđuje se mjerenjem omjera protein/kreatinin u porciji urina ili mjerenjem 24–h proteinurije. Na uzrok mogu ukazivati klinički nalazi (npr SLE, preeklampsija, rak); kada je uzrok nejasan, indicirana su dodatna (npr serološka) testiranja i biopsija bubrega.
Analiza mokraće:
Nalaz od značajne proteinurija (3 g proteina u uzorku 24-satne mokraće) je dijagnostički (normalno izlučivanje je < 150 mg / dan). Alternativno, omjerom proteini/kreatinin u slučajnom uzorku mokraće procjenjuje se izlučivanje bjelančevina u g na 1,73 m2 tjelesne površine u uzorku 24-satne mokraće (npr. nalaz 40 mg/dl proteina i 10 mg/dl kreatinina u slučajnom uzorku urina odgovara nalazu od 4 g/1,73 m2 u 24–h uzorku).
Izračuni temeljeni na slučajnim uzorcima mogu biti manje pouzdani kada je izlučivanje kreatinina visoko (npr, tijekom atletskog treninga) ili nisko (primjerice, u kaheksiji). Međutim, izračuni temeljeni na slučajnim uzorcima se radije koriste u odnosu na 24-satne uzroke jer su prikladniji i manje skloni pogreškama (npr zbog nedostatka suradljivosti); prikladnije testiranje olakšava praćenje promjena koje se javljaju tijekom liječenja.
Osim proteinurije, analiza urina može pokazati cilindre (hijaline, granulirane, masne, voštane ili epitelnih stanica). Lipidurija, prisutnost slobodnih lipida ili lipida unutar tubularnih stanica (masna ovalna tjelešca), untar cilindara (masni cilindri), ili kao slobodne kugle, sugerira glomerularne poremećaje koji uzrokuju nefrotski sindrom. Pri mikroskopiranju sedimenta se opaža urinarni kolesterol, koji se u polariziranom svjetlu prikazuje u obliku “malteških križeva”, dok je za dokaz triglicerida potrebno bojanje Sudanom.
Dodatna testiranja u nefrotskom sindromu
Dodatno testiranje pomaže karakterizirati težinu bolesti i komplikacije.
-
Koncentracije ureje i kreatinina variraju ovisno o stupnju bubrežne insuficijencije.
-
Albuminemija je često <25 g/L.
-
Tipični je nalaz povišenog ukupnog kolesterolola i triglicerida.
Nije nužno rutinsko određivanje α– i γ–globulina, imunoglobulina, proteina koji vežu hormone, ceruloplazmina, transferina i komponenata komplementa, ali i ti nalazi mogu biti sniženi.
Testiranje za sekundarne uzroke nefrotskog sindroma
Pretraživanje na sekundarne uzroke nefrotskog sindroma vidi tablicu je kontroverzno jer pruža malo korisnih podataka. Najbolje je kada se testovi učine na temelju kliničkog konteksta. Testovi mogu uključivati sljedeće:
-
Glukoza u serumu ili glikolizirani hemoglobin (HbA1c)
-
Antinuklearna antitijela;
-
Serološki testovi hepatitisa B i C
-
Elektroforeza proteina seruma i urina
-
Krioglobulini
-
Reumatoidni faktor
-
Serološki test za sifilis (npr. brzi reagin plazme)
-
HIV antitijela
-
Razine komplementa (CH50, C3, C4)
Rezultati testova mogu mjenjati pristup i isključiti potrebu za biopsiju. Primjerice, dokaz krioglobulina ukazuje na miješanu krioglobulinemiju (u sklopu kroničnih upalnih bolesti poput SLE, Sjögrenovog sindroma ili infekcije virusom hepatitisa C), dok dokaz monoklonskih bjelančevina pri elektroforezi seruma ili urina govori za monoklonsku gamapatiju (npr. plazmocitom), osobito u bolesnika >50 god.
Biopsija bubrega je indicirana u odraslih radi dijagnosticiranja poremećaja koji uzrokuje idiopatski nefrotski sindrom. Idiopatski NS u djece je najvjerojatnije posljedica bolesti minimalnih promjena, pa se ne ide na biopsiju osim ako se stanje bolesnika ne popravlja na primjenu kortikosteroida. Specifični bioptički nalazi se razmatraju niže, uz pojedine entitete.
Prognoza
Prognoza ovisi o uzroku. Liječenjem ili spontano mogu se postići potpune remisije. Prognoza je općenito znatno povoljnija u stanjima koja reagiraju na kortikosteroide.
U svim slučajevima, prognoza može biti gora u prisutnosti od sljedećeg:
Recidivi su česti u transplantiranih bolesnika s fokalnom segmentnom glomerulosklerozom, SLE, IgA nefropatijom i membranoproliferativnim GN (posebno tipa II).
Liječenje
-
Liječenje uzročnog poremećaja
-
Angiotenzinska inhibicija
-
Ograničenje unosa natrija
-
Statini
-
Diuretici za pretjerano preopterećenje tekućinom
-
Rijetko, nefrektomija.
Liječenje poremećaja koji uzrokuju nefrotski sindrom
U uzročno liječenje idu suzbijanje infekcija (npr. stafilokokni endokarditis, malarija, sifilis, šistosomijaza), alergijska desenzitizacija (npr.za otrovni bršljan ili hrast i ekspoziciju antigenima insekticida), ustezanje lijekova (npr. zlato, peniciliamin, NSAR); ove mjere mogu izliječiti nefrotski sindrom u specifičnim slučajevima.
Liječenje proteinurije
Angiotenzinska inhibicija (pomoću ACE inhibitora ili blokatora angiotenzin II receptora) je indicirana za smanjenje sustavnog i intraglomerularnog tlaka i proteinurije. Time se može izazvati ili pogoršati hiperkalijemija u bolesnika s umjerenom do teškom bubrežnom insuficijencijom.
Restrikcija bjelančevina se više ne preporučuje jer nema dokaza da utječe na progresiju bolesti.
Liječenje edema
Ograničenje unosa natrija (< 2 g natrij, ili oko 100 mmol / dan) se preporuča za pacijente sa simptomatskim edemima.
Diuretici petlje su obično potrebni za kontrolu edema, ali mogu pogoršati već postojeću bubrežnu insuficijenciju i hipovolemiju, hiperviskoznost i hiperkoagubilnost te se trebaju koristiti samo ukoliko ograničenje natrija nije učinkovito ili postoje dokazi intravaskularnog preopterećenja tekućinom. U težim slučajevima nefrotskog sindroma, možes e dati infuzija albumina neposredno nakon diuretika petlje za kontrolu edem.
Liječenje dislipidemije
Statini su indicirani za hiperlipidemiju.
Ograničenje unosa zasićenih masti i kolesterola se preporuča za kontrolu dislipidemije.
Liječenje hiperkoagubilnosti
Antikoagulansi su indicirani kod tromboembolija, ali je premalo podataka koji bi podupirali njihovu profilaktičku primjenu.
Upravljanje rizikom infekcije
Svi bolesnici trebaju primiti pneumokokno cjepivo, ako nema kontraindikacije.
Nefrektomija za nefrotski sindrom
Rijetko je potrebna bilateralna nefrektmija u teškom nefrotskom sindromu, zbog uporne hipoalbuminemije. Isti rezultat se ponekad može postići embolizacijom renalne arterije sa žicom, čime se izbjegavaju operacije u bolesnika s visokim rizikom. Ponekad je potrebna i dijaliza.
Ključne točke
-
Nefrotski sindrom je čest u male djece, obično idiopatski, a najčešće uzrokovan bolesti minimalnih promjena.
-
U odraslih, nefrotski sindrom je obično sekundarni, najčešće uzrokovan dijabetesom ili preeklampsijom.
-
Razmotrite nefrotski sindrom u bolesnika, posebice djece, s neobjašnjivim edemima ili ascitesom.
-
Potvrdie nefrotski sindrom nalazima omjera proteina / kreatinina ≥ 3 u porciji urina ili proteinurijom ≥ 3 g / 24 sata.
-
Učini testove za sekundarne uzroke i biopsiju bubrega selektivno, na temelju kliničkih nalaza.
-
Posumnjaj na bolest minimalnih promjena kod djece s idiopatskim nefrotskim sindromom koji se poboljšava nakon liječenja kortikosteroidima.
-
Liječite uzročne poremećaje i s angiotenzinskom inhibicijom, ograničenjem natrija, često i diureticima i / ili statinima.