Nodozni poliarteritis je sustavni nekrotizirajući vaskulitis koji obično zahvaća mišićne arterije srednje veličine te povremeno male mišićne arterije, što dovodi do sekundarne ishemije tkiva. Bubrezi, koža, zglobovi, mišići, periferni živci i gastrointestinalni trakt su najčešće zahvaćeni, no bilo koji organ može biti zahvaćen. Međutim, pluća su obično pošteđena. Pacijenti se obično prezentiraju sa sistemskim simptomima (npr. vrućica, umor). Za dijagnozu je potrebna biopsija ili arteriografija. Liječenje kortikosteroidima i imunosupresivima je često uspješno.
(Vidjeti također Pregled vaskulitisa.)
Nodozni poliarteritis(PAN) je rijetkost (oko 2 do 33 slučajeva/ milijun). Zahvaća uglavnom odrasle osobe srednje dobi, a incidencija raste s dobi, s vrhuncom u 50-ima.
Etiologija
Etiologija PAN-a
Većina slučajeva je idiopatska. Oko 20% pacijenata ima hepatitis B ili C.
Uzrok je nepoznat, no čini se da uključeni imunološki mehanizmi. Varijabilnost kliničkih i patoloških značajki ukazuje na višestruke mehanime patogeneze. Lijekovi mogu biti uzrok. Obično se ne identificira predisponirajući antigen. Pacijenti s određenim limfomima i leukemijama, reumatoidnim artritisom ili Sjögrenovim sindromom mogu razviti sistemski vaskulitis sličan PAN-u (nekad zvan sekundarnim PAN-om).
Patofiziologija
Patofiziologija PAN-a
PAN karakterizira segmentna, transmuralna nekrotizirajuća upala mišićnih arterija, najčešće na mjestima bifurkacije. Za razliku od drugih vaskulitisa, PAN ne zahvaća postkapilarne venule ili vene. Obično su prisutne lezije u svim fazama razvoja i cijeljenja. Rane lezije sadrže polimorfonuklearne leukocite te ponekad eozinofile; kasnije lezije sadrže limfocite i plazma stanice.
Granulomatozna upala se ne javlja. Proliferacija intime s posljedičnom trombozom i okluzijom uzrokuje infarkte organa i tkiva. Slabljenje mišićne stijenke arterija može rezultirati nastanakom malih aneurizmi i disekcijom arterije. Cijeljenjem se može razviti nodularna fibroza adventicije.
Najčešće su pogođeni bubrezi, koža, periferni živci, zglobovi, mišići i gastrointestinalni trakt. Jetra i srce su rjeđe zahvaćeni. Javljaju se ishemija i infarkt bubrega, no glomerulonefritis nije značajka PAN-a. Purpura (obično posljedica upale malih krvnih žila) nije karakteristična za PAN.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi PAN-a
PAN oponaša mnoge bolesti. Tijek može biti akutan i prolongiran, subakutan te fatalan nakon nekoliko mjeseci ili podmukao, kroničan i iscrpljujuć. Simptomi PAN-a uglavnom ovise o lokaciji i težini arteritisa te opsegu sekundarne ishemije. Može biti zahvaćen i samo jedan organ ili organski sustav.
Pacijenti se obično prezentiraju vrućicom, umorom, noćnim znojenjem, gubitkom apetita, gubitkom na kilaži i generaliziranom slabošću. Česte su mijalgije s fokalnim ishemijskim miozitisom i artralgijama. Pogođeni mišići su osjetljivi i mogu biti slabi. Može se javiti artritis.
Simptomi i znakovi variraju, ovisno o organu ili organskom sustavu koji je predominantno zahvaćen:
-
Periferni živčani sustav: Pacijenti se obično prezentiraju asimetričnom perifernom neuropatijom, kao što je multipla mononeuropatija (mononeuritis multiplex) sa znakovima motorne i senzorne zahvaćenosti peronealnog i ulnarnog živca ili medijanusa. Ako su zahvaćene dodatne grane živaca, pacijenti se mogu prezentirati kliničkom slikom distalne simetrične polineuropatije.
-
Središnji živčani sustav: Mogu se javiti glavobolja i konvulzije. U nekih bolesnika se javljaju ishemijski udar i cerebralna hemoragija, što je ponekad posljedica hipertenzije.
-
Bubrežni : Ako su zahvaćene male i srednje velike arterije u bubrezima, pacijenti mogu imati hipertenziju, oliguriju, uremiju te nespecifični mokraćni sediment s hematurijom, proteinurijom te bez staničnih cilindara. Hipertenzija se može brzo pogoršati. Ruptura aneurizmi bubrežnih arterija može rezultirati perirenalnim hematomom. U teškim slučajevima može doći do višestrukih bubrežnih infarkta s lumbalnom boli i makrohematurijom. Bubrežna ishemija i infarkt može dovesti do zatajenja bubrega.
-
Gastroinetsinalni: Vaskulitis jetre ili žučnog mjehura uzrokuje bol u desnom gornjem kvadrantu. Može doći do perforacije žučnjaka s akutnim abdomenom. Vaskulitis srednje velikih mezenteričkih arterija uzrokuje bol u trbuhu, mučninu, povraćanje (sa ili bez krvavog proljeva), malapsorpciju, perforaciju crijeva i akutni abdomen. Mogu se razviti aneurizme u jetri ili celijačnim arterijama
-
Srčani: Neki pacijenti imaju koronarnu bolest srca, koja je obično asimptomatska, no može uzrokovati anginu. Zatajenje srca može biti posljedica ishemije ili hipertenzivna kardiomiopatije.
-
Kožni: Mogu nastati livedo reticularis, kožnih ulkusi, osjetljivi eritematozni noduli, bulozne ili vezikularne erupcije, infarkti i gangrene prstiju ruku ili nogu ili kombinacija navedenog. Noduli u PAN-u nalikuju onima u nodoznom eritemu, no za razliku od njih mogu ulcerirati te je biopsijom vidljiv nekrotizirajući vaskulitis unutar stijenke srednje velikih arterija, najčešće u dubokom dermisu i potkožnom masnom tkivu.
-
Genitalni: Može se javiti orhitis praćen testikularnom boli.
Dijagnoza
Dijagnosticiranje uzroka PAN-a
PAN može biti teško dijagnosticirati jer nalazi mogu biti nespecifični. Dijagnozu treba uzeti u obzir u bolesnika s različitim kombinacijama simptoma kao što su neobjašnjena vrućica, artralgija, potkožni noduli, kožni ulkusi, bol u trbuhu ili ekstremitetima, novonastalo viseće stopalo ili šaka ili brzo progresivna hipertenzija. Dijagnoza se dalje razjašnjava prirodavanjem određenih laboratorijskih nalaza kliničkima te isključenjem drugih uzoraka.
Dijagnoza nodoznog poliarteritisa se potvrđuje biopsijom koja prikazuje nekrotizirajući arteritis ili arteriografijom kojom se vizualiziraju tipične aneurizme u srednje velikim arterijama. Magnetna rezonantna angiografija mozga može registrirati mikroaneurizme, ali neke abnormalnosti mogu biti premale za detekciju. Stoga magnetna rezonantna angiografija nije primarni test u dijganosticiranju.
Biopsija tkiva koje nije klinički zahvaćeno je često beskorisna jer je bolest žarišna; biopsija bi trebala obuhvatiti ciljna mjesta na koje upućuje klinička slika. Uzorci potkožnog tkiva, suralnog živaca i mišića, ukoliko se smatra da su zahvaćeni, se preferiraju nad uzorcima iz bubrega i jetre; biopsija bubrega i jetre može biti lažno negativna zbog pogreške uzorkovanja i može uzrokovati krvarenje iz neslućenih mikroaneurizmi. Za razliku od granulomatoze s polangiitisom (GPA), malo je vjerojatno da će biopsija pokazati izraženu upalu parenhima.
Ako su klinički nalazi odsutni ili minimalni, elektromiografija i testovi provodljivosti živca mogu pomoći odabrati mjesto za biospiju mišića ili živaca. Ako su prisutne kožne promjene treba napraviti kiruršku biopsiju kože koja uključuje dublji dermis i potkožno masno tkivo. (Punch biopsijom kože kojom se uzorkuje epidermis i površni dermis propustiti će se promjene u sklopu PAN-a). Iako su mikroskopske lezije u testisima česte, biopsiju testisa ne bi trebalo raditi ako nisu prisutni trstikularni simptomi te ako su dotupna druga mjesta za biopsiju jer je korist od biopsije mala. Također, muškarci mogu biti neskloni biopsiji testisa.
Laboratorijski rezultati su nespecifični. Leukocitoza od 20,000 fo 40,000/microL (20 to 40 × 109/L), proteinurija i mikroskopska hematurija su najčešće abnormalnosti. Pacijenti mogu imati trombocitozu, jako ubrzanu sedimentaciju eritrocita, anemiju uzrokovanu gubitkom krvi ili zatajenjem bubrega, hipoalbuminemiju i povišene imunoglobuline u serumu. Aspartat aminotransferaza i alanin aminotransferaza cu često blago povišene. Treba napraviti testiranje na hepatitis B i C. Budući da glomerulonefritis nije obilježje PAN-a, alnalizom urina se ne registriraju cilindri eritrocita.
Ostala ispitivanja (npr. antineutrofilna citoplazmatska protutitijela [ANCA], reumatoidni faktor, anticiklička citrulinirana peptidna protutijela [anti-CCP], antinuklearna protutijela [ANA], razina C3 i C4 komplementa, razina krioglobulina, nuklearni antigeni i antitijela na ekstraktibilne nuklearne antigene, kao što su anti-Smith, anti-Ro/SSA, anti-La / SSB i anti-RNP) mogu sugerirati druge dijagnoze, kao što su reumatoidni artritis, sistemski lupus eritematozus ili Sjogrenov sindrom.
Prognoza
Prognoza PAN-a
Bez liječenja, petogodišnje preživljenje je < 15%. Uz liječenje je petogodišnej preživljenje > 80%, ali može biti niže za pacijente s hepatitisom B. Prognoza je bolja ako se postigne remisija bolesti unutar 18 mjeseci nakon postavljanja dijagnoze. Recidivi su rjeđi nego u drugim vaskulitisima.
Sljedeći nalazi su povezani s lošom prognozom:
Liječenje
Liječenje PAN-a
Liječenje nodoznog poliarteritisa ovisi o težini bolesti. Za sustavne simptome, ali bez ozbiljnih neuroloških, bubrežnih, gastrointestinalnih ili srčanih manifestacija, kortikosteroidi mogu biti dovoljni, barem u početku. Za teške oblike bolesti s neurološkim, bubrežnim, gastrointestinalnim ili srčanim manifestacijama, ciklofosfamid uz kortikosteroide može poboljšati ishod. Za umjereno tešku bolest, mogu se koristiti kortikosteroidi uz metotreksat ili azatioprin. Hipertenzivne krize bi trebalo liječiti agresivno.
Nodozni poliarteritis povezan s hepatitisom B
Liječenje je usmjereno na brzo suzbijanje upale i antiviralnu terapiju. Kratka kura kortikosteroida koristi se nekoliko tjedana.
Kadkad se rade plazmafereze dok se hepatitis B e antigen (HBeAg) ne konvertira u hepatitis B e protutijelo (anti-HBe) ili dok se ne postigne klinički oporovak u trajanju od 2 do 3 mjeseca. Iako nije dokazano kako ovaj pristup povećava preživljenje u usporedbi sa samostalnom imunosupresivnom terapijom, može smanjiti rizik od dugoročnih komplikacija hepatitisa B i suzbiti nuspojave dugotrajnog liječenja kortikosteroidima i imunosupresivima.
Liječenje kortikosteroidima, ponekad s citotoksičnim imunosupresivima (uglavnom ciklofosfamidom), često je bilo uspješno u kratkom roku, ali nije spriječavalo relaps i komplikacije (npr. kronični hepatitis, cirozu) zbog perzistiranja virusa hepatitisa B; imunosupresivna terapija kod pacijenata s hepatitisom B olakšava replikaciju virusa, što može voditi ka aktivnom hepatitisu i zatajenu jetre.
U pacijenata s hepatitisom koji razvijaju PAN liječi se i hepatitis i vaskulitis, ukoliko je potrebno.
Ključne poruke
-
Nodozni poliarteritis je rijetki sistemski vaskulitis koja zahvaća srednje velike arterije.
-
Bubrezi (no ne glomeruli), koža, zglobovi, mišići, periferni živci i gastroinetsinalni trakt su najčešće pogođeni.
-
Posumnjajte na nodozni poliarteritis ako pacijenti imaju kombinaciju neobjašnjene vrućice, artralgije, potkožnih nodula, kožnih ulkusa, boli u trbuhu ili ekstremitetima, novonsatalog visećeg stopala ili šake ili brzo progresivne hipertenzije.
-
Potvrda dijagnoze biopsijom ili arteriografijom.
-
Testirajte na hepatitis B i C.
-
Bubrežno zatajenje te zahvaćanje gastrointestinalnog i neurološkog sustava ukazuju na lošiju prognozu.
-
Liječite samo s korikostireoidima ili korikosteroidima uz ciklofosfamid, metotreksat ili azatioprin, ovisno o težini bolesti.