Zlostavljanje starijih osoba podrazumijeva fizičko ili psihičko maltretiranje, zanemarivanje ili financijsko izrabljivanje.
Česte vrste zlostavljanja starijih osoba uključuju fizičko zlostavljanje, psihičko zlostavljanje, zanemarivanje i financijsko izrabljivanje. Svaka vrsta zlostavljanja može biti namjerna ili nenamjerna. Počinitelji su uglavnom odrasla djeca, ali mogu biti i drugi članovi obitelji te plaćeni ili neslužbeni njegovatelji. Zlostavljanje obično postaje češće i izraženije s vremenom. Manje od 20% slučajeva zlostavljanja se prijavljuju; dakle, liječnici moraju biti svjesni potrebe identificiranja starijih bolesnika koji su izloženi riziku zlostavljanja.
Fizičkim zlostavljanjem se naziva upotreba sile koja rezultira fizičkom ili psihičkom ozljedom ili osjećajem patnje. To uključuje udaranje, guranje, trešnju, premlaćivanje, sputavanje, prisilno hranjenje i neopravdanu primjenu lijekova. Može uključivati I seksualno zlostavljanje (bilo koji oblik seksualne intimnosti bez suglasnosti uz primjenu sile ili uz prijetnju primjene sile).
Psihičkim zlostavljanjem se naziva upotreba riječi, djela ili nekog drugog načina kojim se uzrokuje emocionalni stres ili patnja . To uključuje izražavanje prijetnji (npr. prijetnja smještanja u neke ustanove), uvrede i grubo naređivanje, ali uključuje također i šutnju te ignoriranje osobe. Ono također uključuje infantilizaciju (ponižavajući oblik negativnog ponašanja u odnosu na stariju osoba gdje počinitelj tretira stariju osobe kao dijete), čime se navodi stariju osobu da postane ovisna o počinitelju.
Zanemarivanjem se naziva izostanak ili odbijanje nabavke hrane, lijekova, osobne njege ili drugih neophodnosti; također uključuje I napuštanje. Zanemarivanje koje rezultira fizičkim ili psihičkim oštećenjem smatra se zlostavljanjem.
Financijsko zlostavljanje je iskorištavanje ili nebriga o imovini ili financijskim izvorima neke osobe. To uključuje prijevaru, pritisak na osobu u svrhu raspodjele njene imovine te neodgovorno upravljanje novcem neke osobe.
Iako je stvarna incidencija neodrediva, zlostavljanje starijih osoba postaje sve veći javnozdravstveni problem u SAD-u. Nacionalni centar za zlostavljanje starijih osoba citira studije koje izvještavaju da su čak 1 od 10 starijih odraslih osoba žrtve fizičkog zlostavljanja, psihološkog zlostavljanju ili zanemarivanja. Budući da određeni oblici zlostavljanja (npr financijske eksploatacije) nisu bili uključeni, stvarna učestalost zlostavljanja je vjerojatno veća. U kanadskim i zapadnoeuropskim istraživanjima učestalost zlostavljanja bila je usporediva s onom u SAD-u.
Čimbenici rizika
Za žrtve čimbenici rizika za zlostavljanje starijih uključuju neku vrstu oštećenja (kronični poremećaji, funkcionalno oštećenje, kognitivno oštećenje) i socijalnu izolaciju. Vezano uz počinitelje, rizični čimbenici uključuju ovisnosti o drogama, psihičke poremećaje, podatke o nasilju, faktorima stresa, te ovisnost o žrtvi (uključujući zajedničko življenje-vidi tablicu).
Čimbenici rizika za zlostavljanje starijih osoba
|
Čimbenik
|
KOMENTARI
|
|
Prilagođeno iz: Lachs MS, Pillemer K: Current concepts: Abuse and neglect of elderly persons. New England Journal of Medicine332:437–443, 1995.
|
|
Za žrtve
|
|
Socijalna izolacija
|
Manje je vjerojatno da će se otkriti i zaustaviti zlostavljanje izoliranih osoba. Socijalna izolacija može pojačati stres.
|
|
Kronični poremećaj, funkcionalno oštećenje ili oboje
|
Sposobnost da izbjegnu situaciju, traže pomoć ili se obrane je reducirana.
Takvim starijim osobe može biti potrebno više njege, čime se povećava stres za njegovatelja.
|
|
Kognitivno oštećenje
|
Rizik od financijskog zlostavljanja i zanemarivanja je osobito visok.
Osobe s demencijom može biti teško njegovati što izaziva frustracije za njegovatelja, a moguća agresivnost predisponira dodatnom zlostavljanju od strane preopterećenih njegovatelja.
|
|
U vezi počinitelja
|
|
Zluporaba droga
|
Zlouporaba alkohola ili droga, intoksikacija ili odvikavanje od droge može dovesti do zlostavljajućeg ponašanja. Njegovatelji ovisnici mogu pokušati koristiti ili prodati supstancu propisanu na recept starijoj osobi, ustežući joj na taj način liječenje.
|
|
Psihijatrijski poremećaji
|
Psihijatrijski poremećaji (npr shizofrenija, druge psihoze) mogu dovesti do zlostavljanja.
Bolesnici otpušteni iz stacionarne psihijatrijske ustanove mogu se vratiti svojim ostarjelim roditeljima na brigu. Ovi bolesnici, čak i ako nisu bili nasilni u instituciji, možda postati agresivni u svome domu.
|
|
Povijest nasilja
|
Prisutno nasilje u odnosima u prošlosti (osobito među supružnicima) te izvan obitelji može biti prediktor zlostavljanja starijih. Postoji teorija da je nasilje naučeni odgovor na teška životna iskustva i naučena metoda izražavanja ljutnje i frustracije. Zbog teškoćene pribavljanja pouzdanih informacija o obiteljskom nasilju u prošlosti, ova teorija je nepotkrijepljena.
|
|
Zavisni položaj počinitelja u odnosu na stariju osobu
|
Ovisnost o starijoj osobi u vezi financijskog izdržavanja, stanovanja, emocionalne podrške i u drugim potrebama može izazvati ogorčenost, pridonoseći zlostavljanju. Zlostavljanje je još vjerojatnije ako starija osoba odbija osigurati sredstva članu obitelji (posebno odraslom djetetu).
|
|
Stres
|
Stresni životni događaji (npr kronični financijski problemi, smrt u obitelji) i odgovornost pružanja njege povećaju vjerojatnost zlostavljanja.
|
|
Za žrtvu i počinitelja
|
|
Zajedničko življenje
|
Starije osobe koje žive same manje je vjerojatnije da će biti zlostavljane. Mogućnosti za napetosti i sukobe koji obično prethode zlostavljanju su veći kada se dijeli zajednički život.
|
Dijagnoza
Zlostavljanje starijih je teško otkriti jer mnogi od znakova su suptilne naravi, a žrtva često ne želi ili ne može raspravljati o zlostavljanju. Žrtve mogu sakrivati zlostavljanje zbog srama, straha od osvete ili želje za zaštitom počinitelja. Ponekad kada žrtve zlostavljanja traže pomoć, nailaze na neprimjeren odgovor od strane zdravstvenih djelatnika koji odbacuju prigovore u vezi zlostavljanja pripisujući ih zbunjenosti, paranoji ili demenciji.
Socijalna izolacija starije žrtve često otežava otkrivanje zlostavljanja. Zlostavljanje često vodi ka povećanju izolacije jer počinitelj često ograničava pristup žrtvi vanjskom svijetu (npr. brani žrtvi posjete i telefonske pozive).
Simptomi i znakovi zlostavljanja mogu se greškom pripisati kroničnoj bolesti (npr. prijelom kuka se pripiše osteoporozi). Međutim, sljedeće kliničke situacije posebno upućuju na zlostavljanje:
-
Odgađanje između vremena nastupa ozljede ili bolesti i traženju medicinske pomoći
-
Razlike u izjavama bolesnika i njegovatelja
-
Težina ozljede koje nije u skladu s objašnjenjem njegovatelja
-
Nevjerodostojno ili nejasno objašnjenje ozljeda bolesnika ili njegovatelja
-
Česte posjete hitnoj službi zbog egzacerbacija kroničnog poremećaja unatoč odgovarajućeg plana njege i odgovarajućih resursa
-
Odsustvo njegovatelja kada bolesnik s funkcionalnim oštećenjem dolazi liječniku
-
Laboratorijski nalazi koji nisu u skladu s anamnezom
-
Nesklonost njegovatelja u prihvaćanju usluga zdravstvene zaštite u kući (npr. patronažne sestre) ili u ostavljanju bolesnika nasamo sa zdravstvenim djelatnikom
Anamneza
Ako se sumnja na zlostavljanje starijih, potrebno je, barem nakratko, obaviti razgovor s bolesnikom nasamo. I s drugim uključenim osobama treba obaviti razgovor nasamo. Razgovor s bolesnikom može započeti s pitanjima o osjećaju opće sigurnosti, ali bi također trebali uključiti izravna pitanja o mogućem zlostavljanju (npr. fizičkog nasilja, sputavanja, zanemarivanja). Ako se zlostavljanje potvrdi, treba utvrditi prirodu, učestalost i ozbiljnost događaja. Treba također tražiti precipitirajuće okolnosti zlostavljanja (npr. intoksikaciju alkoholom)
Treba utvrditi socijalne i financijske mogućnosti bolesnika jer one utječu na odluke o poduzimanju koraka (npr . u vezi uvjeta življenja, zapošljavanja profesionalnog njegovatelja). Ispitivač treba provjeriti da li bolesnik ima članove obitelji ili prijatelje koji su sposobni i voljni njegovati, slušati i pomoći. Ako su financijska sredstva dostatna, ali nisu zadovoljene osnovne potrebe, ispitivač treba utvrditi zašto. Utvrđivanje financijskih mogućnosti također može pomoći u identificiranju faktora rizika za zlostavljanje (npr. financijski stres, financijsko iskorištavanje pacijenta).
U razgovoru s obiteljskim njegovateljem treba izbjegavati sukob. Ispitivač treba istražiti da li je odgovornost pružanja njege veliki teret za člana obitelji. Treba ispitati njegovatelja o nedavnim stresnim događajima (npr žalovanje, financijski stresovi), o pacijentovoj bolesti (npr. potrebnu njegu, prognoze) te o prijavljenom razlogu svih nedavnih ozljeda.
Fizikalni pregled
Bolesnika treba temeljito pregledati u svrhu prepoznavanja znakova zlostavljanja, najbolje za vrijeme prvog posjeta. Liječnik može trebati pomoć od pouzdanog člana obitelji ili bolesnikovog prijatelja, državnih službi za zaštitu odraslih, a ponekad i od tijela za provedbu zakona kako bi se omogućio pregled. Ako se zlostavljanje potvrdi ili se postavi sumnja, kontaktiranja odgovaraćuje nadležne institucije je obavezno u većini država.
Znakovi zlostavljanja starijih osoba
|
Pojedini znak
|
Znak
|
|
Ponašanje
|
Povlačenje bolesnika u sebe
Infantilizacija bolesnika od strane njegovatelja
Inzistiranje skrbnika da daje anamnestičke podatake
|
|
Opći dojam
|
Loša higijena (npr zapušten izgled, prljavština)
Neprikladna odjeća
|
|
Koža i sluznice
|
Loš turgor kože ili drugi znakovi dehidracije
Modrice, posebno više modrica različite starosti
Dekubitalne rane
Nedovoljna njega kroničnih rana
|
|
Glava i vrat
|
Traumatska alopecija (razlikuje se prema lokalizaciji od tipično muškog ili ženskog oblika alopecije )
|
|
Trup
|
Modrice
Ožiljci (oblik može upućivati na predmet kojim se nanijela ozljeda (npr. alat, palica, remen)
|
|
Urogenitalna regija
|
Krvarenje iz rektuma
Krvarenje iz rodnice
Dekubitalne rane
Zaraza
|
|
Udovi
|
Ozljede zapešća ili skočnog zgloba koje ukazuju na korištenje vezica ili opekline zbog uranjanja u vruću vodu (u distribuciji čarapa-rukavice)
|
|
Mišićno-koštani sustav
|
Stari nedijagnosticirani prijelom
Neobjašnjiva bol
Neobjašnjivi poremećaj hoda
|
|
Mentalno i emocionalno zdravlje
|
Depresivni simptomi
Anksioznost
|
Provesti procjenu kognitivnog statusa, koristeći npr Mini-Mental State testiranje. Kognitivne smetnje su faktor rizika u zlostavljanju starijih osoba i mogu utjecati na pouzdanost anamneze te na bolesnikovu sposobnost donošenja odluka.
Treba procijeniti raspoloženje i emocionalno stanje. Ako bolesnik ima osjećaje depresije, krivnje, tjeskobe, straha ili ljutnje treba istražiti razloge na kojima se baziraju ti osjećaji. Ukoliko bolesnik umanjuje ili racionalizira obiteljske napetosti ili sukobe ili odbija razgovor o zlostavljanju, ispitivač treba utvrditi da li ti stavovi sprječavaju priznavanje činjenice zlostavljanja ili dozvoljavaju zlostavljanje.
Treba procijeniti funkcionalni status, uključujući i sposobnost za aktivnosti svakodnevnog življenja (ASŽ), te evidentirati svaku fizičku limitaciju koja otežava samozaštitu osobe. Ukoliko je potrebna pomoć u obavljanju ASŽ, ispitivač treba utvrditi da li trenutni njegovatelj ima dovoljno emocionalne, financijske i intelektualne sposobnosti za obavljanje zadatka. U suprotnom, treba imenovati novog njegovatelja.
Treba tražiti prateće poremećaje izazvane ili pogoršane zlostavljanjem.
Laboratorijske pretrage
Potrebno je učiniti slikovnu obradu ili laboratorijske pretrage (npr. određivanje elektrolita kao bi se odredila hidracija, određivanje albumina kako bi se procjenila uhranjenost, određivanje razine lijekova kako bi se dokazala usklađenost primjene s propisanom terapijom) u svrhu utvrđivanja i dokumentiranja zlostavljanja.
Dokumentacija
Medicinski izvještaj mora sadržavati potpuno izvješće o dokazanom zlostavljanju ili postavljenoj sumnji na zlostavljanje, u najboljem slučaju prema vlastitim riječima bolesnika. Treba biti uključen detaljan opis svih ozljeda potkrijepljenih fotografijama, crtežima, rtg snimkama i drugom objektivom dokumentacijom (npr. rezultatima laboratorijskih pretraga) kada god je to moguće. Treba dokumentirati pojedine specifične situacije kada potrebe za njegom pacijenta nisu bile zadovoljene, nasuprot dogovorenog plana njege te unatoč prisutnosti odgovarajućih resursa.
Prognoza
Zlostavljane starije osobe imaju povećani rizik od nastupa smrtnog ishoda. U jednom velikom 13-godišnjem longitudinalnom istraživanju stopa preživljavanja je bila 9% za žrtve zlostavljanja u usporedbi sa 40% za nezlostavljanu kontrolnu skupinu. Multivarijantna analiza kojom bi se utvrdio neovisan učinak zlostavljanja pokazala je da je rizik od smrtnosti za zlostavljanog bolesnika tijekom perioda od preko 3 god. nakon zlostavljanja bio 3 puta veći od kontrolnog za otprilike isto razdoblje.
Liječenje
Interdisciplinarni timski pristup (uključujući liječnike, medicinske sestre, socijalne radnike, pravnike, službenike u provedbi zakona, psihijatre i druge praktične djelatnike) je od osnovne važnosti. Bilo koja prethodna intervencija (npr. sudski nalog za zaštitu osobe) te razlog neuspješnog provođenja treba istražiti kako bi se izbjeglo ponavljanje pogreške.
Intervencija
Ako je bolesnik u neposrednoj opasnosti, liječnik, u dogovoru s njim, treba razmotriti prijem u bolnicu, prisilnu zakonsku intervenciju ili preseljenje u siguran dom. Bolesnik mora biti obaviješten o rizicima i posljedicama svake opcije.
Ukoliko bolesnik nije u neposrednoj opasnosti, treba poduzeti mjere smanjenja rizika. Izbor intervencije ovisi o počiniteljevoj namjeri da nanese štetu. Na primjer, ako član obitelji daje preveliku dozu lijeka jer je pogrešno razumio upute liječnika, jedina intervencija koja je potrebna može biti davanje jasnijih uputa. Namjerno predoziranje zahtijeva intenzivniju intervenciju.
Općenito, intervencije moraju biti prilagođene pojedinoj situaciji. Intervencije mogu uključivati
-
Medicinska pomoć
-
Edukacija (npr. poduka žrtava o zlostavljanju i raspoloživim mogućnostima, pomažući im da osmisle plan zaštite)
-
Psihološka podrška (npr. psihoterapija, grupe podrške)
-
Zakonske i pravne intervencije (npr. uhićenje počinitelja, postavljanje zaštite, pravna pomoć uključujući zaštitu imovine)
-
Alternativno stanovanje (npr. zaštićeno stanovanje starijih osoba, smještaj u domu za njegu)
-
Savjetovanje žrtve, što obično zahtijeva višestruke posjete (moguć je spori napredak)
Ukoliko su žrtve sposobne odlučivati, trebaju pomoći u određivanju intervencija koje se odnose na njih. Ukoliko nisu, interdisciplinarni tim, u idealnom slučaju uz staratelja ili nepristranog uzdržavatelja, treba donijeti većinu odluka. Odluke se temelje na težini nasilja, žrtvinom prijašnjem načinu življenja i pravnim posljedicama. Često ne postoji samo jedna ispravna odluka; svaki slučaj se mora pažljivo razmotriti.
Njega i pitanje socijalne skrbi
Kao članovi interdisciplinarnog tima, medicinske sestre i socijalni radnici mogu pomoći u prevenciji zlostavljanja starijih i nadgledati rezultate intervencija. Medicinska sestra, socijalni radnik ili oboje mogu biti imenovani za koordinatore kako bi se osiguralo precizno bilježenje relevantnih informacija, održavali kontakti te osigurala poterbna skrb 24 h dnevno.
Edukacija o zlostavljanju starijih treba biti na raspolaganju svim medicinskim sestrama i socijalnim radnicima na godišnjoj razini. U nekim državama, edukacija o zlostavljanju djece obavezna je za licenciranje liječnika, sestara i socijalnih radnika. Međutim, obavezno stručno obrazovanje o zlostavljanju starijih osoba je uspostavljeno u samo malom broju država.
Prijavljivanje
Sve države zahtijevaju da se sumnja ili potvrđeno zlostavljanje u institucijama prijavljuje, a većina država zahtijeva da se i zlostavljanje u kući također prijavljuje. Sve američke države imaju zakone kojima se štite i pružaju pomoć ugroženim, onesposobljenim ili hendikepiranim osobama.
U > 75% američkih država, služba koja je oformljena za primanje izviješća o zlostavljanju je Državni ured za socijalnu skrb (Zaštitna služba za odrasle). U preostalim državama imenovana služba je državna jedinica koja se bavi starijima. Za slučajeve zlostavljanja unutar institucija potrebno je kontaktirati područni pravobraniteljski ured. Telefonski brojevi za te službe i urede u bilo kojem dijelu SAD-a može se naći ukoliko se kontaktira Lokator skrbi starijih osoba (800-677-1116 ili www.eldercare.gov www.eldercare.gov) Ili Nacionalni centar za zlostavljanje starijih osoba (855-500-3537 ili www.ncea.acl.gov www.ncea.acl.gov) dajući bolesnikov broj okruga, mjesta prebivališta ili poštanski broj. Zdravstveni djelatnici moraju poznavati zakone i procedure prijavljivanja svojih država.
Pitanje njegovatelja
Njegovatelji fizički ili kognitivno oštećene starije osoba ponekad mogu biti nesposobni pružiti adekvatnu skrb ili ponekad nisu svjesni da njihovo ponašanje ponekad graniči sa zlostavljanjem. Ovi njegovatelji mogu biti toliko posvećeni svojoj ulozi da postanu socijalno izolirani u nedostatku objektivnog referentnog obrasca za ono što predstavlja normalnu njegovateljsku skrb. Štetne posljedice tereta njegovatelja uključujući depresiju, povećanje poremećaja povezanih sa stresom te suženje društvene mreže su dobro dokumentirane činjenice. Liječnici trebaju njegovateljima ukazati na te posljedice. Službe za pomoć njegovateljima uključuju dnevnu skrb za odrasle, programe predaha i službu zdravstvene skrbi u domu. Obitelji treba uputiti u vezi korištenja takvih službi pomoću Lokatora njege starijih osoba (800-677-1116 ili www.eldercare.gov) ili Nacionalnog udruženja područnih službi vezanih uz starenje (202-872-0888 ili www.n4a.org).
Prevencija
Liječnik ili drugi zdravstveni stručnjak mogu biti jedine osobe s kojima žrtva zlostavljanja dolazi u kontakt osim s počiniteljem i stoga treba biti budan u vezi faktora rizika i znakova zlostavljanja. Prepoznavanje situacije visokog rizika može spriječiti zlostavljanje starijih osoba - npr. kada se za krhku ili kognitivno poremećenu stariju osobu brine neko s anamnezom o zlouporabi droga, nasiljem, psihijatrijskim poremećajima ili poremećajem tereta njegovatelja. Liječnici trebaju posebno obratiti pozornost kada se krhka starija osoba (npr. osoba s nedavnom anamnezom moždanog udara ili novodijagnosticiranim stanjem ) otpušta iz bolnice u nestabilno kućno okruženje. Liječnici također trebaju znati da se počinitelji i žrtve ne moraju uklapati u stereotipe.
Starije osobe su često suglasne s činjenicom da dijele svoje domove s članovima obitelji koji imaju probleme s drogom ili alkoholom ili ozbiljne psihičke poremećaje. Član obitelji može biti otpušten iz mentalne ili neke druge ustanove u dom neke starije osobe bez da je ispitan u vezi rizika zlostavljanja. Liječnici stoga tebaju savjetovati starije bolesnike da razmisle o takvim aranžmanima življenja, osobito ako je u prošlosti taj odnos bio ispunjen napetošću.
Dodatno treba razmotriti probir i zapošljavanje pomagača u kući, oboje kroz službene agencije i neslužbene privatne aranžmane. Mali, ali značajni dio bolesnika koji koriste pomagače u kući prijavljuju probleme u vezi krađe, zanemarivanja ili zlostavljanja. Probir i osposobljavanje takvih radnika može pomoći u sprječavanju zlostavljanja. Nacionalni centar za zlostavljanje starijih osoba nudi sveobuhvatan pregled pod nazivom Preventing Elder Abuse by In-Home Helpers. Starije bolesnike i njihove obitelji treba uputiti na ovaj izvor ukoliko koriste ovakve oblike pomoći.
Bolesnici također mogu aktivno smanjiti rizik zlostavljanja (npr. održavanjem društvenih odnosa, povećanjem društvenih kontakata i kontakata u zajednici). Potrebno je tražiti pravni savjet prije potpisivanja bilo kakvih dokumenata vezanih uz pitanje mjesta življenja ili u vezi osobe koja će donositi financijske odluke umjesto njih.