Trudnoća pogoršava prethodno postojeći tip 1 (ovisni o inzuinu) i tip 2 (neovisni o inzulinu) dijabetes, ali izgleda da ne pogoršava dijabetičku retinopatiju, nefropatiju ili neuropatiju (1).
Gestacijski diajbetes (dijabetes koji započinje tijekom trudnoće [2]) može se razviti kod pretilih, hiperinzulinemijskih, inzulinski rezistentnih žena ili kod mršavih žena koje imaju relativni nedostatak inzulina. Gestacijski dijabetes se razvija u najmanje 5% svih trudnoća, ali stopa može biti nešto veća u određenim skupinama (npr. Amerikanke meksičkog podrijetla, američke Indijanke, Azijatkinje, Indijke, stanovnice Pacifičkog otočja). Žene s gestacijskim dijabetesom imaju povećan rizik od razvoja dijabetesa tipa 2 u budućnosti.
Smjernice za liječenje šećerne bolesti tijekom trudnoće dostupne su na ACOG ([1, 2]).
Rizici dijabetesa tijekom trudnoće
Dijabetes u trudnoći povećava pobol i smrtnost fetusa i majki. Novorođenčad je pod povećanim rizikom od respiratornog distresnog sindroma, hipoglikemije, hipokalcemije, hiperbilirubinemije, policitemije i hiperviskoznosti.
Loše reguliran postojeći (pregravidarni) ili gestacijski dijabetes tijekom organogeneze (do otprilike 10. tjedna gestacije) povećava rizik od:
Loša regulacija dijabetesa u kasnijoj gestacijskoj dobi povećava rizik od:
Međutim, gestacijski dijabetes može dovesti do makrosomije fetusa, čak i ako je glukoza u krvi gotovo normalna.
Literatura
-
1. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 201: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists: Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 132 (6):e228–e248, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002960
-
2. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 131 (2):e49–e64, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002501
Dijagnoza
Dijagnoza dijabetesa u trudnoći
Većina stručnjaka preporučuje svim trudnicama probir za gestacijski dijabetes. OGTT je test izbora ali dijagnoza se može temeljiti i na vrijednosti glukoze natašte u plazmi > 126 mg / dL (> 6,9 mmol / L) ili nasumična glukoze u plazmi od > 200 mg / dL (> 11 mmol / L).
Preporučen postupak probira ima 2 koraka. Prvi je test probira s 50-g oralnog opterećenja glukozom i jednog mjerenja razine glukoze nakon 1 h. Ako je razina glukoze nakon 1 sata > 130 to 140 mg/dL (> 7.2 do 7.8 mmol/L), provodi se drugi, potvrđujući test u trajanju od 3 sata s unosom 100g glukoze (vidi tablicu Pragovi glukoze za gestacijski dijabetes prema 3-satnom OGTT-u).
Većina organizacija izvan SAD preporučuje probir u jednom koraku i to sa dvosatnim testom.
Pragovi za gestacijski dijabetes pomoću 3-satne oralne tolerancije glukoze *Organizacija | Natašte mg / dl (mmol / L) | 1 h mg / dL (mmol / L) | 2-h mg / dL (mmol / L) | 3 h mg / dL (mmol / L) |
* Koristi se 100 g opterećenja glukoze. |
Carpenter i Coustan | 95 (5.3) | 180 (10) | 155 (8.6) | 140 (7.8) |
National Diabetes Data Group | 105 (5.8) | 190 (10.6) | 165 (9.2) | 145 (8) |
Liječenje
Liječenje dijabetesa u trudnoći
Prekoncepcijsko savjetovanje i optimalni nadzor nad dijabetesom prije, tijekom i nakon trudnoće, svode opasnosti po majku i fetus, uključujući i onu od prirođenih malformacija, na najmanju moguću mjeru. Budući da se malformacije mogu razviti prije nego što se utvrdi trudnoća, ženama s dijabetesom koje planiraju trudnoću (ili koje ne rabe kontraceptive),se naglašava potreba za stalnim, strogim nadzorom nad razinom glukoze u krvi.
Kako bi se rizici sveli na minimum, kliničari trebaju učiniti sljedeće:
Uključiti tim za dijabetes (npr. liječnike, medicinske sestre, nutricioniste, socijalne radnike) i pedijatra
Pravovremeno otkrivanje i liječenje komplikacija trudnoće, bez obzira na to kako one bezazlene bile
Planirati porod i osigurati nazočnost iskusnog pedijatra
Osigurati dostupnost neonatalne intenzivne skrbi
U regionalnim perinatalnim centrima postoje specijalisti za liječenje dijabetičnih komplikacija.
U trudnoći:
Liječenje može varirati, ali neke opće smjernice za upravljanje su korisne (pogledajte tablice Liječenje dijabetesa tipa 1 tijekom trudnoće, Liječenje dijabetesa tipa 2 tijekom trudnoće i Liječenje gestacijskog dijabetesa tijekom trudnoće).
Žene s tipom 1 ili 2 trebale bi kod kuće nadzirati razinu glukoze. U trudnoći, normalna razina glukoze u plazmi natašte iznosi oko 76mg/dL (4,2 mmol/L).
Ciljevi liječenja su
GUK natašte <95 mg/dL (<5,3 mmol /L)
2-h postprandijalne razine ≤ 120 mg/dL (≤ 6.6 mmol/L)
Bez velikih oscilacija u razini glukoze u krvi
Razina glikoliziranog hemoglobina (Hb A1c) na <6.5%
Postupak kod dijabetesa tipa I u trudnoćiVremenski okvir | Mjere |
|---|
**Smjernice su samo preporuke; izražene individualne razlike zahtijevaju odgovarajuća pristup. |
††Normalne vrijednosti se mogu razlikovati ovisno o tome koje su laboratorijske metode korištene. |
‡‡Postupnici u nekim bolnicama predlažu i do 4 injekcije inzulina dnevno. U okolnostima specijaliziranih istraživanja dijabetesa se ponekad može primijeniti trajna SC infuzija inzulina. |
ADA = American Diabetes Association; ECG= elektrokardiografija (EKG); HbA1c=glikolizirani hemoglobin; NPH = neutral protamine Hagedorn (humani inzulin srednje dugog djelovanja) |
prije začeća | Dijabetes je kontroliran. Rizik je najmanji ako su Hb A1c razine ≤ 6.5% kod začeća.† Procjena uključuje 24-h skupljanje urina (izlučivanje proteina i klirens kreatinina) iliomjer proteina:kreatinin iz jednokratnog uzorka urina za provjeru bubrežnih komplikacija Oftalmološki pregled za provjeru komplikacija na mrežnici EKG za provjeru srčanih komplikacija.
|
Prenatalni | Prenatalni pregledi započinju čim se utvrdi trudnoća. Učestalost kontrola određena je stupnjem nadzora nad glikemijom. Prehranu treba individualno prilagoditi prema naputcima ADA i uskladiti s primjenom inzulina. Preporučuju se tri glavna obroka i 3 međuobroka/dan, s naglaskom na uzimanje u isto vrijeme. Žene treba podučiti kako kod kuće nadzirati razinu glukoze u krvi. Žene treba upozoriti na opasnosti od hipoglikemije tijekom tjelovježbe i tijekom noći. Žene i članove njihove obitelji treba podučiti o primjeni glukagona. Razinu HbA1c treba provjeravati u svakom tromjesečju. Antenatalno testiranje, sa sljedećim, treba učiniti od 32. tjedna do poroda (ili ranije ako je indicirano): Nonstress testovi (jednom tjedno) Biofizički profil (jednom tjedno) Brojanje fetalnih udaraca (dnevno)
Količinu i vrstu inzulina potrebno je odrediti individualno. Ujutro se uzima dvije trećine od ukupne doze (60% NPH, 40% obični inzulin), a navečer jedna trećina (50% NPH, 50% obični). Ili, žene mogu uzeti dugodjelujući inzulin jednom ili dvaput dnevno i inzulin aspart neposredno prije doručka, ručka i večere.‡ |
Tijekom poroda | Vaginalni porod u terminu moguć je ako žene imaju dokumentirane kriterije za odlazak i dobru kontrolu glikemije. Amniocenteza nije indicirana rutinski već se radi na zahtjev para ili ako postoji neka druga indikacija Carski rez treba ostaviti za opstetričke indikacije ili fetalnu makrosomiju (>4500 g), koja povećava opasnost od distocije ramena. Porod bi trebao uslijediti do 39. tjedna Tijekom poroda, prednost se daje trajnoj infuziji niskih doza inzulina a uobičajena potkožna primjena inzulina se prekida. Ako se planira indukcija, uobičajena večernja doza NPH inzulina se daje na dan prije indukcije. Mora se osigurati trajni nadzor nad dijabetesom i nakon poroda. Postporođajne potrebe za inzulinom mogu se smanjiti do 50%. |
Trudnoća Gestacija pomoću LMP i ultrazvučne biometrije
Postupak kod dijabetesa tipa II u trudnoćiVremenski okvir | Mjere |
|---|
**Smjernice su samo preporuke; izražene individualne razlike zahtijevaju odgovarajuća pristup. |
††Normalne vrijednosti se mogu razlikovati ovisno o tome koje su laboratorijske metode korištene. |
BMI = Indeks tjelesne mase; Hb A1c =glikolizirani hemoglobin; NPH = neutral protamine Hagedorn (humani inzulin srednje dugog djelovanja) |
Prije začeća | Hiperglikemija se nadzire. Rizik je najmanji ako su Hb A1c razine ≤ 6.5% u trenutku začeća.† Gubitak težine se potiče ako je BMI >27 kg/m2. Prehrana treba biti siromašna mastima, relativno bogata složenim ugljikohidratima i bogata vlaknima. Potiče se tjelovježba. |
Prenatalni | Za žene s prekomjernom tjelesnom težinom, prehrana i kalorijski unos se mora individualizirati i nadzirati kako bi se postigao uredan dobitak na težini od 6,8 do 11,3kg ,dok za pretile žene idealni dobitak na težini bi bio od 5 do 9.1kg. Preporučuje se umjereno hodanje nakon jela. Žene treba podučiti kako kod kuće nadzirati razinu glukoze u krvi. Razina glukoze u krvi 2 sata nakon doručka provjerava se jednom tjedno tijekom posjeta klinici, ako je moguće. Razinu HbA1c treba provjeravati u svakom tromjesečju. Antenatalno testiranje, sa sljedećim, treba učiniti od 32. tjedna do poroda (ili ranije ako je indicirano): Nonstress testovi (jednom tjedno) Biofizički profil (jednom tjedno) Brojanje fetalnih udaraca (dnevno)
Količinu i vrstu inzulina treba individualno prilagoditi. Za pretile žene, inzulin kratkog djelovanja uzima se prije svakog obroka. Za žene koje nisu pretile, dvije trećine ukupne doze (60% NPH, 40% obični inzulin) uzima se ujutro; jedna trećina (50% NPH, 50% obični) uzima se navečer. Ili, žene mogu uzeti NPH jednom ili dvaput dnevno i inzulin aspart neposredno prije doručka, ručka i večere. |
Tijekom poroda | Postupak je isti kao kod tipa 1 (vidi tablicu Postupak kod dijabetesa tipa 1 u trudnoći). |
Indeks tjelesne mase (eng. BMI)
Postupak kod gestacijskog dijabetesaVremenski okvir | Mjere |
|---|
Hb A1c = glikolizirani hemoglobin; NPH = neutral protamin Hagedorn (humani inzulin srednje dugog djelovanja). |
Prije začeća | Žene koje su imale gestacijski dijabetes u prethodnim trudnoćama trebale bi pokušati postići normalnu težinu i umjereno vježbati. Prehrana treba biti siromašna mastima, relativno bogata složenim ugljikohidratima i bogata vlaknima. Potrebno je provjeriti razinu glukoze u plazmi i HbA1c natašte. |
Prenatalni | Prehrana i unos kalorija se individualiziraju i nadziru kako bi se spriječio dobitak na težini veći od oko 6,8 do 11,3kg, a kod pretilih žena više od 5 do 9,1kg. Preporučuje se umjerena tjelovježba nakon obroka. Antenatalno testiranje, sa sljedećim, treba učiniti od 32. tjedna do poroda (ili ranije ako je indicirano): Nonstress testovi (jednom tjedno) Biofizički profil (jednom tjedno) Brojanje fetalnih udaraca (dnevno)
Liječenje inzulinom rezervirano je za perzistentnu hiperglikemiju (razina glukoze u plazmi natašte >95 mg/dl ili razina glukoze u plazmi 2 h nakon obroka >120 mg/dl) usprkos pokušaju dijetne prehrane tijekom ≥2 tj. Količinu i vrstu inzulina potrebno je odrediti individualno. Za pretile žene, inzulin kratkog djelovanja uzima se prije svakog obroka. Za žene koje nisu pretile, dvije trećine ukupne doze (60% NPH, 40% obični inzulin) uzima se ujutro, a jedna trećina (50% NPH, 50% obični) uzima se navečer. Ili, žene mogu uzeti NPH jednom dnevno i inzulin aspart neposredno prije doručka, ručka i večere. |
Tijekom poroda | Vaginalni porod u terminu moguć je ako žene imaju dobro dokumentiran datum poroda i dobru kontrolu dijabetesa. Amniocenteza obično nije obvezna. Carski rez treba ostaviti za opstetričke indikacije ili fetalnu makrosomiju (>4500 g), koja povećava opasnost od distocije ramena. Porod bi trebao uslijediti do 39. tjedna. |
Inzulin je tradicionalni lijek izbora jer ne može prijeći posteljicu i pruža predvidljivu kontrolu glukoze; koristi se za tipove 1 i tipa 2, te kod nekih žena s gestacijskim dijabetesom. Ako je moguće, rabi se humani inzulin jer na najmanju mjeru svodi stvaranje protutijela. Inzulinska protutijela prolaze kroz posteljicu, ali njihov učinak na fetus nije poznat. Kod nekih žena s dugotrajnim dijabetesom tipa 1, hipoglikemija ne pokreće uobičajeno oslobađanje kontrarregulatornih hormona (kateholamina, glukagona, kortizola i hormona rasta); stoga prevelika količina inzulina može izazvati hipoglikemijsku komu bez ranih simptoma upozorenja. Sve trudnice s tipom 1 trebale bi imati glukagonske setove i biti podučene (kao i članovi njihovih obitelji) u primjeni glukagona ako dođe do teške hipoglikemije (na koju ukazuje nesvijest, smetenost ili razina glukoze u krvi <2,2 mmol/L.
U trudnica se sve više rabe oralni hipoglikemici (npr. gliburid) pri liječenju dijabetesa zbog lakoće primjene (pilule u usporedbi s injekcijama), niske cijene i doziranja jednom dnevno. Nekoliko studija je pokazalo da je gliburid siguran tijekom trudnoće te da osigurava kontrolu glikemije jednaku onoj uz inzulin kod žena s gestacijskim dijabetesom. Za žene s dijabetesom tipa 2 prije trudnoće, podaci za uporabu oralnih lijekova tijekom trudnoće su oskudni; inzulin se najčešće preferira. One žene, koje tijekom trudnoće uzimaju oralne hipoglikemike, mogu nakon poroda nastaviti s primjenom lijeka dok doje, ali novorođenče treba pomno nadzirati zbog mogućih znakova hipoglikemije.
Postupak kod komplikacija:
Premda dijabetička retinopatija, nefropatija i blaga neuropatija nisu kontraindikacije za trudnoću, zahtijevaju savjetovanje prije začeća te pažljivi nadzor prije i tijekom trudnoće.
Kod žena s retinopatijom svakog je tromjesečja potreban oftalmološki pregled. Ako se prilikom prvog prenatalnog posjeta uoči proliferativna retinopatija, potrebno je što prije učiniti fotokoagulaciju, kako bi se spriječilo progresivno pogoršanje.
Nefropatija, osobito u žena s presađenim bubregom, stvara sklonost ka hipertenziji izazvanoj trudnoćom. Opasnost od prijevremenog poroda je veća ako je funkcija majčinih bubrega oštećena ili ako je presađivanje učinjeno nedavno. Prognoza je najbolja ako porod uslijedi ≥2 god. nakon presađivanja.
Prirođene malformacije najvažnijih organa predvidljive su pomoću povišenih razina Hb A1c u vrijeme začeća i tijekom prvih 8 tj. trudnoće. Ako je razina ≥8,5% tijekom prvog tromjesečja, opasnost od prirođenih malformacija je značajno povećana, te se u 2. tromjesečju izvode ciljanje pretrage ultrazvukom i fetalna ehokardiografija kako bi se isključile malformacije (1). Ako žene s dijabetesom tipa 2 tijekom prvog tromjesečja uzimaju oralne hipoglikemijske lijekove, rizik od kongenitalnih malformacija za fetus nije poznat (vidi tablicu Lijekovi s nepovoljnim učincima tijekom trudnoće).
Porod
Određene mjere opreza su potrebne kako bi se osigurao optimalan ishod.
Određivanje vremena poroda ovisi o zdravstvenom stanju fetusa. Ženama se savjetuje da svakoga dana u razdoblju od 60 min. broje pokrete tijela fetusa (broj fetalnih udaraca) te da odmah ginekologu prijave svako iznenadno smanjenje. Antenatalno testiranje započinje s 32. tjedna; provodi se ranije ako žena ima tešku hipertenziju ili bolest bubrega ili ako se sumnja na zastoj u rastu fetusa. Amniocenteza za procjenu zrelosti fetalnih pluća može biti potrebna kod žene s:
opstetričkim komplikacijama u prijašnjim trudnoćama
lošom prenatalnom skrbi
nepouzdanim datumom poroda
lošom kontrolom glukoze
neredovitim uzimanjem terapije
Vrsta poroda je obično spontani vaginalni porod u terminu. Opasnost od intrauterine fetalne smrti zbog distocije ramena povećava se kako se približava termin poroda. Dakle, ako porođaj ne počinje spontano do 39 tjedna, često je potrebna indukcija; također, porođaj može biti induciran između 37.-39. tjedana bez amniocenteze u slučaju loše regulacije glikemije i neredovitog uzimanja terapije. Neučinkoviti trudovi, kefalopelvina disproporcija ili opasnost od distocije ramena nalažu carski rez.
Razina glukoze u krvi tijekom poroda najbolje se kontrolira kontinuiranom niskodoznom inzulin infuzijom. Ako je planirana indukcija, žene jedu uobičajenu prehranu dan prije i uzimaju uobičajenu dozu inzulina. Ujutro na dan indukcije, izostavlja se doručak i inzulin, mjeri se bazalna natašte razina plazmatske glukoze te se započinje IV infuzija 5% dekstroze u 0,45% fiziološkoj otopini brzinom od 125 mL/h, pomoću infuzijske pumpe. Početna stopa infuzije inzulina određuje se prema kapilarnoj razini glukoze. Doza inzulina određuje se na sljedeći način:
Početno: doza inzulina je 0 za kapilarnu razinu <4,4 mmol/L ili 0,5 jedinica/h za razinu od 4,4 do 5,5 mmol/L.
Nakon toga: doza se inzulina povećava za 0,5 jedinica/h za svakih 2,2 mmol/L povećanja razine glukoze sve do 2,5 jedinica/h za razine >12,2 mmol/L.
Svakih sat vremena tijekom poroda: mjeri se razina glukoze, a doza inzulina se podešava tako da se razina održava na 3,8 do 6,6 mmol/L.
Ako je razina glukoze značajno veća: moguće dodatne bolusne doze inzulina
Za spontani porod, postupak je isti, osim što se doza inzulina smanjuje ako je u prethodnih 12 uzet inzulin srednjeg djelovanja. Kod žena koje imaju povišenu temperaturu, infekciju ili druge komplikacije, kao i kod pretilih žena s dijabetesom tipa 2 koje su prije trudnoće trebale > 100 jedinica inzulina dnevno, doza inzulina se povećava.
Babinje
Nakon poroda, gubitak posteljice koja tijekom trudnoće sintetizira velike količine hormona antagonista inzulina, odmah smanjuje potrebu za inzulinom. Stoga žene s gestacijskim dijabetesom i mnoge žene s dijabetesom tipa 2 nakon poroda ne trebaju inzulin. Kod žena s dijabetesom tipa 1, potreba za inzulinom dramatično pada, ali se zatim postupno povećava nakon otprilike 72 sata.
Tijekom prvih 6 tjedana nakon poroda cilj je stroga kontrola glukoze. Razina glukoze se provjerava prije obroka i prije spavanja. Dojenje nije kontraindicirano, ali može uz oralne hipoglikemike izazvati neonatalnu hipoglikemiju. Žene koje su imale gestacijski dijabetes trebale bi učiniti 2 h oralni test tolerancije glukoze sa 75 g glukoze, sa 6 do 12 tjedana nakon poroda kako bi se otkrilo je li se dijabetes povukao.
Literatura
1. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981. doi: 10.1056/NEJM198105283042204
Ključne točke
Dijabetes u trudnoći povećava rizik od fetalne makrosomije, distocije ramena, preeklampsije, carskog reza, mrtvorođenosti, a ako je DM tip I i II ili gestacijski dijabetes slabo kontroliran tijekom organogeneze, može doći do spontanog pobačaja ili značajnih kongenitalnih malformacija.
Probir se preporučuje svim trudnicama sa OGTT
U liječenju dijabetesa mora biti uključen cijeli tim, liječenje je usmjereno na zadržavanje razine glukoze <5,3 mmol/L, a 2 h nakon obroka na ≤6,6 mmol/L.
Početi antenatalna testiranja u 32. tjednu, a porođaj se planira sa 39 tjedana.
Prilagoditi dozu insulina neposredno nakon poroda posteljice.