Dijabetes i trudnoća

Autor: Lara A. Friel, MD, PhD
Urednik sekcije: prim. Boris Ujević, dr. med.
Prijevod: Marko Dragić, dr. med.

Trudnoća pogoršava postojeći dijabetes tipa 1 (ovisan o inzulinu) i tipa 2 (neovisan o inzulinu), no čini se kako ne pogoršava dijabetičnu retinopatiju, nefropatiju niti neuropatiju (1).

U pretilih, hiperinzulinemičnih i na inzulin otpornih žena, kao i u mršavih žena s relativnim nedostatkom inzulina može se razviti gestacijski dijabetes (dijabetes koji započinje u trudnoći). Gestacijski dijabetes se razvija u oko 5% svih trudnoća, ali stopa može biti nešto veća u određenim skupinama (npr. Amerikanke meksičkog podrijetla, Američke Indijanke, Azijke, Indijke, stanovnice Pacifičkog otočja). Žene s gestacijskim dijabetesom imaju povećan rizik od dijabetesa tipa 2 u budućnosti.

Dijabetes u trudnoći povećava pobol i smrtnost fetusa i majki. Novorođenčad su u opasnosti od respiratornog distresa, hipoglikemije, hiperbilirubinemije, hipokalcemije, policitemije i hiperviskoznosti.

Loš nadzor nad postojećim ili gestacijskim dijabetesom tijekom organogeneze (do oko 10 tj. gestacije) povećava opasnost od:

  • Kongenitalnih malformacija

  • Spontanog pobačaja

Slaba kontrola dijabetesa u kasnijoj gestacijskoj dobi povećava rizik od

  • Fetalne makrosomije (obično definirane kao fetalne težine > 4000 g ili > 4500 g po rođenju)

  • Preeklampsije

  • Distocije fetalnih ramena

  • Carskog reza

  • Mrtvorođenosti

Međutim, gestacijski dijabetes može dovesti do makrosomije fetusa, čak i ako je glukoza u krvi gotovo normalna.

Smjernice za liječenje šećerne bolesti tijekom trudnoće dostupne su na American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG [1, 2]).

( vidi: Šećerna bolest.)

Literatura

  • 1. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 60: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists: Pregestational diabetes mellitus. Obstet GynecolObstet Gynecol 122(1):176-85, 2013.

  • 2. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 137: Gestational diabetes mellitus. Obstet GynecolObstet Gynecol 122 (2 Pt 1):406–416, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000433006.09219.f1.

Dijagnoza

Svim trudnicama se preporučuje probir za gestacijski dijabetes. OGTT je test izbora ali dijagnoza se može temeljiti i na vrijednosti glukoze natašte u plazmi > 126 mg / dL (> 6,9 mmol / L) ili nasumična glukoze u plazmi od > 200 mg / dL (> 11 mmol / L).

Preporučen postupak probira ima 2 koraka. Prvi je test probira s 50-g oralnog opterećenja glukozom i jednog mjerenja razine glukoze nakon 1 h. Ako je razina glukoze na 1 h > 130-140 mg / dl (> 7,2 do 7,8 mmol / L), radi se drugo, potvrdno testiranje na 3 h pomoću 100-g glukoze (vidi tablicu).

Većina organizacija izvan SAD preporučuje probir u jednom koraku i to sa dvosatnim testom.

Pragovi za gestacijski dijabetes pomoću 3-satne oralne tolerancije glukoze *

Organizacija

Natašte mg / dl (mmol / L)

1 h mg / dL (mmol / L)

2-h mg / dL (mmol / L)

3 h mg / dL (mmol / L)

* Koristi se 100 g opterećenja glukoze.

Carpenter i Coustan

95 (5.3)

180 (10)

155 (8.6)

140 (7.8)

National Diabetes Data Group

105 (5.8)

190 (10.5)

165 (9.1)

145 (8)

Liječenje

Prekoncepcijsko savjetovanje i optimalni nadzor nad dijabetesom prije, tijekom i nakon trudnoće, svode opasnosti po majku i fetus, uključujući i onu od prirođenih malformacija na najmanju moguću mjeru. Budući da se malformacije mogu razviti prije nego što se utvrdi trudnoća, dijabetičarkama koje žele trudnoću (ili koje ne rabe kontraceptive) se naglašava potreba za stalnim, strogim nadzorom nad razinom glukoze u krvi.

Da bi se smanjio rizik, kliničari trebaju učiniti sljedeće:

  • Tim za dijabetes (npr. liječnike, medicinske sestre, nutricioniste, socijalne radnike) i pedijatra

  • Pravovremeno otkrivanje i liječenje komplikacija trudnoće, bez obzira na to kako one bezazlene bile

  • Planiranje poroda i nazočnost iskusnog pedijatra

  • Osiguravanje dostupnosti neonatalne intenzivne skrbi

U regionalnim perinatalnim centrima postoje specijalisti za liječenje dijabetičnih komplikacija.

U trudnoći:

Liječenje može biti različito, no korisne su neke opće smjernice (vidi tablicu, tablicu, i tablicu).

Žene s tipom 1 ili 2 trebale bi kod kuće nadzirati razinu glukoze. U trudnoći, normalna razina glukoze u plazmi natašte iznosi oko 4,2 mmol/L;

Ciljevi liječenja su

  • GUK natašte <95 mg / dl (<5,3 mmol / L)

  • 2-h postprandijalne razine ≤ 120 mg / dL (≤ 6.6 mmol / L)

  • Cilj je da ne bude velikih oscilacija glukoze u plazmi

  • Glikolizirani hemoglobin (Hb A1c) na <6.5%

Postupak kod dijabetesa tipa I u trudnoći

Vremenski okvir

Mjere

**Smjernice su samo preporuke; izražene individualne razlike zahtijevaju odgovarajuća pristup.

††Normalne vrijednosti se mogu razlikovati ovisno o tome koje su laboratorijske metode korištene.

‡‡Postupnici u nekim bolnicama predlažu i do 4 injekcije inzulina dnevno. U okolnostima specijaliziranih istraživanja dijabetesa se ponekad može primijeniti trajna SC infuzija inzulina.

ADA = American Diabetes Association; HbA1c=glikolizirani hemoglobin; NPH = neutral protamine Hagedorn (humani inzulin srednje dugog djelovanja)

prije začeća

Dijabetes je nadziran.

Rizik je najmanji ako su Hb A1c razine ≤ 6.5% kod začeća.†

Procjena uključuje

  • 24-h skupljanje urina (izlučivanje proteina i klirens kreatinina) za provjeru bubrežnih komplikacija

  • Oftalmološki pregled zbog pronalaženja komplikacija na mrežnici

  • EKG zbog pronalaženja srčanih komplikacija.

Prenatalni

Prenatalni nadzor započinje čim se prepozna da se radi o trudnoći.

Učestalost kontrola određena je stupnjem nadzora nad glikemijom.

Prehranu treba individualno prilagoditi prema naputcima ADA i uskladiti s primjenom inzulina.

Preporučuju se tri glavna obroka i 3 međuobroka/dan, s naglaskom na uzimanje u isto vrijeme.

Bolesnice treba podučiti kako kod kuće nadzirati razinu glukoze u plazmi.

Bolesnice treba upozoriti na opasnosti od hipoglikemije tijekom tjelovježbe i tijekom noći.

Bolesnicu i članove obitelji treba podučiti o primjeni glukagona.

Razinu Hb A1c treba provjeravati svakog tromjesečja.

Nadzor fetusa se provodi od 32. tjedna (može i ranije ako je indicirano) do porođaja sa

  • Nonstress testovi

  • Biofizički profil

  • Brojanje fetalnih udaraca (dnevno)

Količinu i vrstu inzulina treba individualno prilagoditi. u prijepodne; dvije trećine od ukupne doze (60% NPH, 40% uobičajane); u poslijepodne; jedna trećina (50% NPH, 50% uobičajane). Ili, žene mogu uzeti dugodjelujući inzulin jednom dnevno i inzulin aspart neposredno prije doručka, ručka i večere.‡

Tijekom poroda

Vaginalni porod u terminu je moguć ako bolesnica ima dokazima potkrijepljen datum poroda i dobro nadziranu glikemiju

amniocenteza nije indicirana rutinski već se radi na zahtjev para ili ako postoji neka druga indikacija

Carski rez treba ostaviti za porodničke indikacije ili fetalnu makrosomiju (>4500 g), što povećava opasnost od distocije ramena.

Porod bi trebao uslijediti do 39 tj.

Tijekom poroda, prednost se daje trajnoj infuziji niskih doza inzulina a uobičajena SC primjena inzulina se prekida. Ako se planira indukcija, uobičajeni prijepodnevni NPH inzulin se daje na dan prije indukcije.

Mora se osigurati trajni nadzor nad dijabetesom i nakon poroda.

Poslijeporođajne potrebe za inzulinom mogu se smanjiti i do 50%.
Postupak kod dijabetesa tipa II u trudnoći

Vremenski okvir

Mjere

*Ovo su samo preporuke, zbog izraženih individualnih razlika potrebno je i prilagoditi postupnik.

††Normalne vrijednosti se mogu razlikovati ovisno o tome koje su laboratorijske metode korištene.

BMI = Indeks tjelesne mase; Hb A1c =glikolizirani hemoglobin; NPH = neutral protamine Hagedorn (humani inzulin srednje dugog djelovanja)

prije začeća

Hiperglikemija se nadzire.

Rizik je najmanji ako su Hb A1c razine ≤ 6,5% prilikom začeća. †

Ako je BMI >27, savjetuje se smanjenje tjelesne težine 2.

Prehrana treba biti siromašna mastima, relativno bogata složenim ugljikohidratima i bogata vlaknima.

Savjetuje se bavljenje tjelovježbom.

Prenatalni

Za pretile žene prehrana i kalorijski unos se mora individualizirati da bi se postigao uredan dobitak na težini od 6,8 do 11,3kg dok za pretile idealni dobitak na težini bi bio od 5 do 9.1kg.

Preporučuje se umjereno kretanje nakon obroka.

Žene se mora naučiti samokontroli GUK.

Razina GUK 2 h nakon doručka provjerava se svakog tjedna na kontrolnim pregledima ukoliko je to moguće.

Razinu Hb A1c treba provjeravati svakog tromjesečja.

Nadzor fetusa uz nonstres test, biofizički profil i brojanje pokreta treba provoditi svakog tjedna od 32 tj. do poroda (ili ranije ako je indicirano).

  • Nonstress testovi (tjedno)

  • Biofizički profil (tjedno)

  • Brojanje udaraca (dnevno)

Količinu i vrstu inzulina treba individualno prilagoditi. U pretilih bolesnica, uobičajeni inzulin se primjenjuje prije svakog obroka. Za žene koje nisu pretile, dvije trećine ukupne doze (60% NPH, 40% redovni) uzima se u prijepodne; jedna trećina (50% NPH, 50% redovni) uzima se u poslijepodne. Ili, žene mogu uzeti NPH jednom dnevno i inzulin aspart neposredno prije doručka, ručka i večere.

Tijekom poroda

Postupak je jednak kao kod tipa 1 (vidi tablicu).
Postupak kod gestacijskog dijabetesa

Vremenski okvir

Mjere

Hb A1c =glikolizirani hemoglobin; NPH = neutral protamin Hagedorn. (humani inzulin srednje dugog djelovanja)

prije začeća

Bolesnice koje su u prethodnim trudnoćama imale gestacijski dijabetes trebale bi nastojati postići normalnu tjelesnu težinu i baviti se umjerenom tjelovježbom.

Prehrana treba biti siromašna mastima, relativno bogata složenim ugljikohidratima i bogata vlaknima.

Treba provjeriti razine GUKa natašte i Hb A1c u plazmi.

Prenatalni

Za pretile žene prehrana i kalorijski unos se mora individualizirati da bi se postigao uredan dobitak na težini od 6,8 do 11,3kg dok za pretile idealni dobitak na težini bi bio od 5 do 9.1kg.

Preporučuje se umjerena tjelovježba nakon obroka.

Nadzor fetusa treba provoditi svakog tjedna od 32 tj. do poroda (ili ranije ako je indicirano sa:

  • Nonstress testovi (tjedno)

  • Biofizički profili (tjedno)

  • Brojanje udaraca (dnevno)

Liječenje inzulinom rezervirano je za perzistentnu hiperglikemiju (razina glukoze u plazmi natašte >95 mg/dl ili razina glukoze u plazmi 2 h nakon obroka >120 mg/dl) usprkos pokušaju dijetne prehrane tijekom ≥2 tj.

Količinu i vrstu inzulina treba individualno prilagoditi. U pretilih bolesnica, kratkodjelujući inzulin se primjenjuje prije svakog obroka. Za žene koje nisu pretile, dvije trećine ukupne doze (60% NPH, 40% redovni) uzima se u prijepodne; jedna trećina (50% NPH, 50% redovni) uzima se u poslijepodne. Ili, žene mogu uzeti NPH jednom dnevno i inzulin aspart neposredno prije doručka, ručka i večere.

Tijekom poroda

Vaginalni porod u terminu je moguć ako bolesnica ima optimalno određen datum poroda i ako ima dobru kontrolu glikemija.

Amniocenteza nije obavezna.

Carski rez treba ostaviti za porodničke indikacije ili fetalnu makrosomiju (>4500 g), što povećava opasnost od distocije ramena.

Porod bi trebao uslijediti do 39 tj.

Inzulin je tradicionalni lijek izbora jer ne može prijeći posteljicu i pruža predvidljivu kontrolu glukoze; koristi se za tipove 1 i tipa 2, i za neke žene s gestacijskim dijabetesom. Ako je moguće rabi se humani inzulin jer na najmanju mjeru svodi stvaranje protutijela. Inzulinska protutijela prolaze kroz posteljicu ali njihov učinak na fetus nije poznat. U nekih žena s dugotrajnim dijabetesom tipa 1, hipoglikemija ne pokreće normalno izlučivanje hormona suprotnog djelovanja (katekolamina, glukagona, kortizola i hormona rasta); stoga prevelika količina inzulina može izazvati hipoglikemijsku komu s prodromalnim simptomima. Sve trudnice s tipom 1 trebale bi imati glukagonske komplete i biti podučene (kao i članovi njihovih obitelji) u primjeni glukagona ako dođe do teške hipoglikemije (na koju ukazuje nesvijest, smetenost ili razina glukoze u plazmi <2,2 mmol/L.

Savjeti i zamke

  • Svaka trudnica sa dijabetesom tip 1 treba imati glukagon setove i biti upućena (kao i članovi njihovih obitelji) u davanju glukagona u slučaju teške hipoglikemije.

U trudnica se sve više rabe oralni hipoglikemici (npr. gliburid) pri liječenju dijabetesa zbog lakoće primjene (pilule u usporedbi s injekcijama), niske cijene i doziranja jednom dnevno. Nekolicina istraživanja je pokazala bezopasnost gliburida u trudnoći te kako on, u usporedbi s inzulinom, omogućuje jednaki nadzor u trudnica s gestacijskim dijabetesom. Za žene s dijabetesom tipa 2 prije trudnoće, podaci za uporabu oralnih lijekova tijekom trudnoće su oskudni; insulin se preferira. One žene, koje tijekom trudnoće uzimaju oralne hipoglikemike, mogu nakon poroda nastaviti s primjenom lijeka dok doje, ali dijete treba pomno nadzirati na znakove hipoglikemije.

Postupak kod komplikacija:

Premda dijabetična retinopatija, nefropatija i blaga neuropatija nisu kontraindikacije za trudnoću, kod njih je potrebno savjetovanje prije začeća te pažljivi nadzor prije i tijekom trudnoće.

Kod žena s retinopatijom svakog je tromjesečja potreban oftalmološki pregled. Ako se prilikom prvog prenatalnog posjeta uoči proliferativna retinopatija, potrebno je što prije učiniti fotokoagulaciju, kako bi se spriječilo progresivno pogoršanje.

Nefropatija, osobito u žena s presađenim bubregom, stvara sklonost ka hipertenziji izazvanoj trudnoćom. Opasnost od prijevremenog poroda je veća ako je funkcija majčinih bubrega oštećena ili ako je presađivanje učinjeno nedavno. Prognoza je najbolja ako porod uslijedi ≥2 god. nakon presađivanja.

Prirođene malformacije najvažnijih organa predvidljive su pomoću povišenih razina Hb A1c u vrijeme začeća i tijekom prvih 8 tj. trudnoće. Ako je razina ≥8,5% tijekom prvog tromjesečja, opasnost od prirođenih malformacija je značajno povećana, te se u 2. tromjesečju izvode ciljanje pretrage ultrazvukom i fetalna ehokardiografija kako bi se isključile malformacije (1). Ako žene s dijabetesom tipa 2 uzimaju lijekove za sniženje glikemije peroralno tijekom 1. tromjesečja, nije poznata opasnost od prirođenih malformacija fetusa ( vidi: Lijekovi s neželjenim učincima u trudnoći).

Porod

Određene mjere opreza su potrebne kako bi se osigurao najbolji ishod.

Određivanje vremena poroda ovisi o zdravstvenom stanju fetusa. Ženama se savjetuje da svakoga dana u razdoblju od 60 min. broje pokrete tijela fetusa (broj fetalnih udaraca) te da odmah porodničaru prijave svako iznenadno smanjenje. Antenatalno testiranje započinje sa 32. tjedna. Sa antenatalnim testiranjem se započinje ranije ako žena ima tešku hipertenziju ili bolest bubrega ili ako se sumnja na zastoj u rastu fetusa. Amniocenteza za procjenu zrelosti fetalnih pluća može biti potrebna za žene sa sljedećim:

  • opstetričke komplikacije u prijašnjim trudnoćama

  • Loša prenatalna skrb

  • Suboptimalno datirana trudnoća

  • Loša kontrola glukoze

  • Neredovito uzimanje terapije

Dovršenje trudnoće obično spontani vaginalni porod u terminu. Opasnost od intrauterine fetalne smrti zbog distocije ramena povećava se kako se približava termin poroda. Dakle, ako porođaj ne počinje spontano do 39 tj, indukcija je potrebna; Također, porođaj može biti induciran između 37-39 tjedana bez amniocenteze u slučaju loše regulacije glikemije i neredovitog uzimanja terapije. Neučinkoviti trudovi, kefalopelvina disproporcija ili opasnost od distocije ramena nalažu carski rez.

Razina glukoze u krvi tijekom poroda najbolje se kontrolira kontinuiranom niskodoznom insulin infuzijom. Ako je planirana indukcija, žene dan ranije jedu uobičajenu hranu, i uzimaju svoju uobičajenu dozu inzulina. Na dan indukcije se ujutro ne uzima doručak niti inzulin, mjeri se razina glukoze u plazmi natašte i započinje s IV infuzijom 5% dekstroze u 0,45% fiziološkoj otopini brzinom od 125 ml/h, pomoću infuzijske pumpe. Početna brzina infuzije inzulina je određena vrijednošću glukoze iz kapilarne krvi. Doza insulina se određuje na sljedećii način:

  • početna doza inzulina je 0 za kapilarnu razinu <4,4 mmol/L ili 0,5 jedinica/h za razinu od 4,4 do 5,5 mmol/L.

  • Nakon toga se doza inzulina povećava za 0,5 jedinica/h za svakih 2,2 mmol/L povećanja razine glukoze sve do 2,5 jedinica/h za razine >12,2 mmol/L.

  • Tijekom poroda se svakih sat vremena mjeri razina glukoze a doza inzulina se podešava tako da se razina održava na 3,8 do 6,6 mmol/L.

  • Ako je razina glukoze značajno veća, mogu biti potrebne dodatne bolusne doze inzulina

Kod spontanog poroda je postupak isti, osim ako u prethodnih 12 h nije uzet inzulin srednje dugog djelovanja, kad se doza smanjuje. U žena s vrućicom, infekcijom ili drugim komplikacijama i u pretilih žena koje imaju dijabetes tipa 2 a prije trudnoće su trebale >100 jedinica inzulina/ dan, doza inzulina se povećava.

Babinje

Nakon poroda, izlaskom posteljice koja tijekom cijele trudnoće stvara velike količine hormona antagonista inzulina, potreba za inzulinom se odmah smanjuje. Stoga žene s gestacijskim dijabetesom i mnoge od onih s tipom 2 nakon poroda nemaju potrebe za inzulinom. U žena s tipom 1, potrebe za inzulinom se drastično smanjuju no nakon otprilike 72 h se postupno povećavaju.

Tijekom prvih 6 tj. nakon poroda cilj je strogi nadzor nad glukozom. Razina glukoze se provjerava prije obroka i prije spavanja. Dojenje nije kontraindicirano, ali može uz oralne hipoglikemike izazvati neonatalnu hipoglikemiju. Žene koje su imale gestacijski dijabetes trebale bi učiniti 2 h oralni test tolerancije glukoze sa 75 g glukoze, sa 6 do 12 tjedana nakon poroda kako bi se otkrilo je li se dijabetes povukao.

Literatura

  • 1. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981. doi: 10.1056/NEJM198105283042204.

Ključne točke
Politika privatnosti