U svih bolesnika kod kojih se provodi nadomjesno bubrežno liječenje (RRT) javlja se više metaboličkih i drugih poremećaja. Ti poremećaji zahtijevaju odgovarajuću pažnju i adekvatan tretman. Pristup je individualan, ali u pravilu obuhvaća preinake u prehrani i suzbijanje metaboličkih poremećaja (vidi i vidi: Ishrana).
KOMPLIKACIJE NADOMJESNOG BUBREŽNOG LIJEČENJA
Prehrana:
Prehranu bolesnika treba strogo nadzirati. Bolesnici na hemodijalizi obično nemaju teka i treba ih poticati na dnevni unos od 35 kcal/kg tjelesne mase (u djece 40–70 kcal/kg/dan, ovisno o dobi i aktivnosti). Dnevni unos natrija treba ograničiti na 2 g (88 mmol), kalija na 2.3 g (60 mmol), a fosfora na 800–1000 mg. Unos tekućine se ograničava na 1000–1500 ml/dan i regulira se interdijalitičkim praćenjem tjelesne težine. Bolesnici koji su na peritonejskoj dijalizi zahtijevaju unos proteina od 1,25 do 1,5 g / kg / dan (u odnosu na 1,0 do 1,2 g / kg / dan u bolesnika na hemodijalizi) kako bi se nadoknadili gubici preko peritonejske membrane (8,4 +/- 2,2 g / dan). Preživljavanje bolesnika (na hemodijalizi i peritonejskoj dijalizi) je najbolje kod bolesnika koji održavaju vrijednosti albumina u serumu > 3,5 g / dl; serumski albumin je najbolji prediktor preživljenja u ovih bolesnika.
Anemija zbog zatajenja bubrega
Anemija koja se javlja kao posljedica zatajenja bubrega se liječi rekombinantnim humanim eritropoetinom (EPO) i nadoknadom željeza (Fe) vidi: Anemija i poremećaji zgrušavanja. Budući da je u takvih bolesnika peroralna apsorpcija željeza slaba, mnogima je tijekom hemodijalize potrebna IV nadoknada (npr. Na– Fe3+ glukonat, Fe dekstran, Fe saharoza). (Na– Fe3+ glukonat i željezo sukroza se preferiraju u odnosu na željezo dekstran, koji ima veću učestalost anafilaksije). Rezerve željeza se procjenjuju određivanjem željeza u serumu, ukupnim kapacitetom vezanja željeza i serumskog feritina. Poželjno je procijeniti zalihe željeza prije započinjanja terapije eritropoetinom , a nakon toga svaki drugi mjesec. Sideropenija je vodeći razlog rezistencije na eritropoetin (EPO). Ipak, neki bolesnici, koji su primili brojne transfuzije krvi, mogu biti preopterećeni s Fe te im ga stoga ne treba dodavati.
Koronarna bolest
Faktori rizika za bolesti koronarnih arterija moraju biti liječeni agresivno, jer mnogi pacijenti koji zahtijevaju nadomjesno bubrežno liječenje imaju komorbiditete kao što su hipertenzija, dislipidemija, ili dijabetes; pušenje; i u konačnici najčešće umiru od kardiovaskularnih bolesti. Kontinuirana peritonejska dijaliza učinkovitije uklanja suvišak tekućine od hemodijalize. Kao rezultat toga, bolesnici sa hipertenzijom zahtijevaju manju upotrebu antihipertenziva. U oko 80% bolesnika na hemodijalizi hipertenzija se uspješno kontrolira samom ultrafiltracijom. antihipertenzivi su potrebni u preostalih 20%. Liječenje dislipidemije, upravljanje dijabetesom, i prestanak pušenja su vrlo važni.
Hiperfosfatemija
Hiperfosfatemija je posljedica retencije fosfata zbog niske glomerularne filtracije što povećava rizik od odlaganja kalcija u mekim tkivima, poglavito kalcifikacija koronarnih arterija i srčanih zalistaka, kada je Ca × PO4> 50 do 55. Hiperfosfatemija također potiče i nastanak sekundarnog hiperparatireoidizma. Početno se liječenje osniva na kalcijskim antacidima (CaCO3 1–6 g PO 3×/dan, Ca acetat 1,33–2,69 g PO 3×/dan uz obroke) koji vežu PO4 i smanjuju razinu fosfora . Pri dužem uzimanju javljaju se opstipacija i nadutost. Bolesnike treba pratiti u smislu razvoja eventualne hiperkalcijemije.
Sevelamer karbonat, 800–3200 mg ili lantanum karbonat 250– 1000 mg uz svaki obrok su opcije za bolesnike koji uz navedene vezače fosfora razvijaju hiperkalcijemiju. Neki bolesnici (npr oni hospitalizirani zbog akutne ozljede bubrega i visokih vrijednosti serumskog fosfora) zahtijevaju primjenu vezača na bazi aluminija, ali ti se lijekovi trebaju koristiti samo kratkoročno (npr. 1 do 2 tjedna) kako bi se spriječila toksičnost aluminija.
Hipokalcijemija i sekundarni hiperparatireoidizam
Hipokalcijemija i sekundarna hiperparatireoza česte su posljedice smanjene sinteze vitamina D u bubregu. Hipokalcijemija se liječi kalcitriolom peroralno PO (0,25–1 μg PO 1×/dan) ili IV (po dijalizi 1–3 μg u odraslih te 0,01–0,05 μg/kg kod djece). Liječenje može uzrokovati hiperfosfatemiju stoga ga valja prekinuti dok se razine fosfata ne normaliziraju, kako ne bi došlo do kalcifikacije mekih tkiva. Titriranje doze se podešava tako da se PTH spusti na 150–300 pg/ml (PTH bolje odražava aktivnost metabolizma kosti nego razina serumskog Ca). Pretjerano spuštanje PTH utječe na smanjenje metabolizma kosti i uzrokuje adinamičnu osteopatiju s visokim rizikom prijeloma. Analozi D vitamina, dokserkalciferol i parikalcitol imaju slabiji učinak na crijevnu apsorpciju Ca i P, no podjednako dobro suprimiraju PTH. Navode da ovi spojevi utječu na smanjenje smrtnosti u odnosu na kalcitriol treba još potvrditi.
Cinakalcet, kalcimimetik, povećava osjetljivost paratireoidnih receptora za Ca pa isto dolazi u obzir pri liječenju hiperparatireoidizma, ali mu mjesto u rutinskom liječenju još nije definirano. Sposobnost cinakalceta da snizi razinu PTH za čak 75% moguće smanjuje potrebu za paratireoidektomijom u takvih bolesnika.
Toksičnost aluminija
Rizik trovanja aluminijem u bolesnika na hemodijalizi postoji pri izloženosti dijalizatu kontaminiranom aluminijem (danas neuobičajeno) i vezačima fosfata na bazi aluminija. Toksičnost uzrokovana aluminijem se manifestira razvojem osteomalacije, mikrocitne anemije (Fe rezistentna) i vjerojatno dijalitička demencija (kombinacija gubitka pamćenja, dispraksije, halucinacija, pojave facijalnih grimasa, mioklonusa, konvulzija i karakterističnih promjena u EEG–u).
Aluminijsku toksičnost treba uzeti u obzir u bolesnika koji su liječeni nadomjesnom bubrežnom terapijom, a koji razviju osteomalacije, mikrocitnu anemiju rezistentnu na primjenu željeza, ili neurološke manifestacije, kao što su gubitak pamćenja, dispraksije, halucinacije, grimase lica, mioklonus, ili konvulzije. Dijagnosticira se određivanjem aluminija u plazmi prije i 2 dana nakon IV infuzije 5 mg/kg desferoksamina. Deferoksamin veže aluminij, oslobađajući ga iz tkiva i povećava razinu u krvi bolesnika s toksičnošću uzrokovanom aluminijem. Porast razine aluminija ≥ 50 μg / L ukazuje na razvoj toksičnosti. Osteomalacija vezana uz toksičnost se također može dijagnosticirati biopsijom kosti iglom (zahtijeva posebna bojenja za aluminij).
Liječenje se sastoji iz ustezanja korištenja vezača fosfora na bazi aluminija uz IV ili IP primjenu desferoksamina.
Savjeti i zamke
-
Uzmite u obzir toksičnost uzrokovanu aluminijem u bolesnika liječenih nadomještanjem bubrežne funkcije u kojih se javlja osteomalacija, mikrocitna anemija otporna na terapiju željezom, ili neurološki simptomi.
|
bolest kostiju
Renalna osteodistrofija je posljedica abnormalne mineralizacije kosti. Renalna osteodistrofija posljedica je niza promjena, poput manjka vitamina D, sekundarnog hiperparatireoidizma, kronične metaboličke acidoze i trovanja s aluminijem. Liječi se otklanjanjem uzroka bolesti.
nedostatak vitamina
Nedostataka vitamina javlja se zbog dijalize kojom se odstranjuju vitamini topljivi u vodi (npr, B, C, folna kiselina), a mogu se nadoknaditi dnevnom nadoknadom vitamina.
Kalcifilaksija
Kalcifilaksija je rijedak poremećaj kalcifikacije arterija koji uzrokuje ishemiju i nekrozu na lokaliziranim područjima masnog tkiva i kože trupa, stražnjice i donjih ekstremiteta. Uzrok je nepoznat, ali se smatra da joj pridonose hiperparatireoidizam, suplementacija vitaminom D te povišene razine kalcija i fosfata. Manifestira se bolnim, ljubičastim ili purpurnim kožnim infiltratima u obliku ploča ili čvorova koji egzulceriraju, stvaraju kraste i inficiraju se. Stanje je često fatalno Liječenje je simptomatsko U nekoliko slučajeva primjena natrijeva tiosulfata IV na kraju dijalize 3 puta / tjedno zajedno s agresivnim nastojanjima da se smanji serumska razina Ca × PO4 rezultirala je znatnim poboljšanjem.
Konstipacija
Konstipacija je manje važna ali neugodna posljedica dugotrajnog nadomjesnog liječenja bubrežne bolesti, a posljedična distenzija crijeva ometa drenažu pri peritonealnoj dijalizi. Mnogi pacijenti zahtijevaju osmotske (npr sorbitol) ili (npr psyllium) laksativi. Mnogim bolesnicima treba davati osmotske (npr. sorbitol) ili volumne (npr. psilium) laksative, dok pripravke s Mg ili PO 4valja izbjegavati.