Multipla je sistemska atrofija nemilosrdno progresivan neurodegenerativan poremećaj koji uzrokuje piramidalnu, cerebelarnu i autonomnu disfunkciju. Uključuje tri poremećaja koja su se prije smatrala zasebnim poremećajima: olivopontocerebelarnu atrofiju, strijatonigralnu degeneraciju i Shy-Dragerov sindrom. Simptomi uključuju hipotenziju, retenciju urina, opstipaciju, ataksiju, ukočenost i posturalnu nestabilnost. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike. Liječenje je simptomatsko, a uključuje nadoknadu volumena, kompresivnu odjeću i vazokonstriktivne lijekove.

(Vidi također Pregled autonomnog živčanog sustava.)

Multipla sistemska atrofija dva je puta češća kod muškaraca nego kod žena. Srednja dob pojave prvih simptoma je oko 53 godine, a bolesnici žive 9 do 10 godina od postavljanja dijagnoze.

Postoje 2 vrste multiple sistemske atrofije (MSA); podjela se temelji na početnim simptomima koji su najizraženiji:

• MSA-C: karakterizirana ataksijom i posturalnom nestabilnošću (cerebelarna disfunkcija)

• MSA-P: slična Parkinsonovoj bolesti, ali često bez tremora i ne reagira na levodopu (simptomi parkinsonizma)

Oba tipa uključuju disfunkciju autonomnog živčanog sustava. Iako multipla sistemska atrofija počinje kao jedan tip, naposljetku se razvijaju simptomi drugog tipa. Nakon otprilike 5 godina, simptomi postaju slični bez obzira na to koji se poremećaj razvio prvi.

Etiologija

Etiologija multiple sistemske atrofije

Etiologija multiple sistemske atrofije nije poznata, no pojavljuje se degeneracija neurona u nekoliko područja u mozgu; površina i opsežnost oštećenja određuju početne simptome. Karakterističan je nalaz citoplazmatskih inkluzijskih tjelešaca koja sadrže α–sinuklein unutar oligodendroglijalnih stanica.

Multipla je sistemska atrofija sinukleopatija (zbog taloženja sinukleina); sinuklein se može akumulirati i u bolesnika s Parkinsonovom bolesti, izoliranim autonomnim zatajenjem ili demencijom s Lewyevim tjelešcima. Sinuklein je protein neurona i glijalnih stanica koji se može nakupljati u netopljiva vlakana i formirati Lewyeva tjelešca.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi multiple sistemske atrofije

Početni simptomi multiple sistemske atrofije razlikuju se, a uključuju kombinaciju:

• Parkinsonizma koji ne reagira na primjenu levodope

• Simptomi cerebelarne disfunkcije

• Simptomi koji nastaju uslijed autonomne disfunkcije

Simptomi parkinsonizma

Simptomi parkinsonizma prevladavaju u strijatonigralnoj degeneraciji. Uključuju rigor, bradikineziju, posturalnu nestabilnost i trzajni posturalni tremor. Često se javlja dizartrija uz piskutav, drhtavi glas.

Za razliku od Parkinsonove bolesti, tremor u mirovanju i diskinezije su rijetki kod multiple sistemske atrofije, a simptomi reagiraju slabo i prolazno na terapiju levodopom.

Simptomi cerebelarne disfunkcije

Simptomi cerebelarne disfunkcije prevladavaju u olivopontocerebelarnoj atrofiji. Uključuju ataksiju, dizmetriju, disdijadohokinezu (otežano vršenje brzih naizmjeničnih pokreta), lošu koordinaciju i poremećaje pokreta očiju.

Autonomni simptomi

Uobičajeno, autonomna disfunkcija uzrokuje ortostatsku hipotenziju (simptomatski pad krvnog tlaka dok osoba stoji, često udružen sa sinkopom), urinarnu retenciju, urinarnu inkontinenciju, opstipaciju i erektilnu disfunkciju.

Ostali autonomni simptomi, koji se mogu javiti prije ili kasnije, uključuju smanjeno znojenje, otežano disanje i gutanje, fekalnu inkontinenciju i smanjeno stvaranje suza i sline.

Često se javljaju poremećaj ponašanja REM faze sna (npr. govor ili pokreti skeletnih mišića tijekom REM faze sna), respiratorni stridor i apneja u snu Bolesnici često nisu svjesni poremećaja ponašanja u REM fazi sna.

Bolesnici mogu imati noćnu poliuriju; čimbenici koji tomu pridonose su cirkadijano smanjenje arginin vazopresina i terapije koje se koriste za povećanje volumena krvi.

Dijagnoza

Dijagnoza multiple sistemske atrofije

• Klinička procjena (autonomna disfunkcija uz parkinsonizam ili simptomi malog mozga koji ne reagiraju na levodopu)

• MR

• Autonomni testovi

Dijagnoza multiple sistemske atrofije počiva na kliničkoj slici koja predstavlja kombinaciju autonomne disfunkcije uz parkinsonizam ili cerebelarne simptome. Slični simptomi mogu se javiti kod Parkinsonove bolesti, demencije s Lewyjevim tjelešcima, izoliranog autonomnog zatajenja, autonomnih neuropatija, progresivne supranuklearne paralize, višestrukih moždanih udara ili parkinsonizma uzrokovanog lijekovima.

Nijedan dijagnostički test ne donosi definitivnu dijagnozu, ali neki (npr. MR, scintigrafija ¹²³I metaidobenzilgvandinom [MIBG], autonomni testovi) mogu pomoći u potvrdi kliničke sumnje na multiplu sistemsku atrofiju - na primjer, ako:

• MR pokazuje karakteristične promjene u međumozgu, ponsu ili malom mozgu.

• MIBG scintigram pokazuje urednu inervaciju srca (zbog toga što su kod multiple sistemske atrofije oštećenja preganglijska).

• Autonomni testovi ukazuju na generalizirano autonomno zatajenje.

Liječenje

Liječenje multiple sistemske atrofije

• Potporno liječenje

Ne postoji specifično liječenje multiple sistemske atrofije, ali se simptomi mogu ublažiti:

• Ortostatska hipotenzija: liječenje uključuje ekspanziju intravaskularnog volumena sa suplementacijom soli i vode, a ponekad se primjenjuje 0,1 - 0,4 mg fludrokortizona oralno jednom dnevno. Od pomoći može biti upotreba kompresivne odjeće za donje dijelove tijela (npr. abdominalni steznik, kompresijske čarape) i stimulaciju α–adrenergičkih receptora s 10 mg midodrina oralno tri put dnevno. Međutim, midodrin također povećava periferni vaskularni otpor i krvni tlak u ležećem položaju, što može biti problematično. Podizanjem uzglavlja kreveta za oko 10 cm smanjuje se noćna poliurija i hipertenzija u ležećem položaju što može smanjiti i jutarnju ortostatsku hipotenziju. Alternativno, može se koristiti droksidopa; djelovanje je slično midodrinu, ali je trajanje djelovanja duže.

• Parkinsonizam: može se pokušati s primjenom Levodopa/karbidopa 25/100 mg oralno prije spavanja kako bi se smanjio rigor i ostali simptomi parkinsonizma, ali ova kombinacija uglavnom je od skromnog ili nikakvog učinka.

• Urinarna inkontinencija: Ako je uzrok hiperrefleksija detruzora, od pomoći može biti oksibutinin klorid 5 mg oralno 3 puta dnevno ili tolterodina 2 mg oralno 2 puta dnevno. Tamsulozin 0,4 do 0,8 mg jednom dnevno može biti učinkovit za urinarnu urgenciju. Alternativno, može se koristiti beta-3 adrenergički agonist mirabegron 25 do 50 mg jednom dnevno; za razliku od tamsulozina, mirabegron ne pogoršava ortostatsku hipotenziju.

• Smanjeno znojenje, suzenje i salivacija: Ako je znojenje smanjeno ili odsutno, pacijentima se savjetuje izbjegavanje toplih okruženja i pregrijavanja tijela. Pacijentima sa suhim ustima savjetuje se dobra stomatološka njega i redoviti stomatološki pregled. Umjetne suze mogu pomoći pacijentima sa suhim očima.

• Urinarna retencija: Mnogi si bolesnici moraju samokateterizirati mokraćni mjehur. Ponekad se koriste lijekovi koji potiču kontrakciju mjehura (npr. betanekol 10 do 50 mg oralno 3 ili 4 puta dnevno).

• Opstipacija: Preporučuje se prehrana bogata vlaknima uz laksative; u težim slučajevima mogu biti potrebne klizme.

• Erektilna disfunkcija: liječi se lijekovima kao što su sildenafil 50 mg oralno prema potrebi ili tadalafil 2,5 do 5 mg jednom dnevno uz različite fizikalne mjere.

Bolesnici zahtijevaju potpornu terapiju jer je poremećaj progresivan i fatalan. Stoga bi kliničari trebali savjetovati pacijente da pripreme upute kako postupati ubrzo nakon što se dijagnosticira multipla sistemska atrofija.

Ključne poruke

• Multipla sistemska atrofija može uključivati simptome parkinsonizma, cerebelarne poremećaje i autonomnu disfunkciju različitih stupnjeva težine.

• Dijagnozu postavljajte na temelju kliničke slike, autonomnih testova i nalaza MR-a, ali razmotrite i mogućnost Parkinsonove bolesti, demencije s Lewyjevim tjelešcima, izolirano autonomno zatajenje, autonomne neuropatije, progresivnu supranuklearnu paralizu, multiple moždane udare i parkinsonizam izazvan lijekovima zbog postojanja sličnih simptoma.

• Koristite specifično liječenje za prisutne simptome.