Hemoptiza je iskašljavanje krvi iz dišnog sustava. Masivna (obilna) hemoptiza je iskašljavanje ≥ 600 ml krvi (otprilike količina koja odgovara jednoj posudi koja ima oblik bubrega, tzv. bubrežnjaku) za 24 h.
Patofiziologija
Veći dio krvi u plućima (95%) cirkulira kroz plućne arterije u kojima je tlak nizak i završava u plućnoj kapilarnoj mreži gdje dolazi do izmjene plinova. Oko 5% krvi koja dospjeva u pluća cirkulira kroz visokotlačni sustav (sistemski tlak) bronhalnih arterija, koje su ogranci aorte i koje opskrbljuju velike bronhe i potporna tkiva (nutritivni krvotok). Kod hemoptiza, krv u pravilu potječe iz bronhalnog krvotoka, osim u slučaju oštećenja plućnih arterija koje može nastati zbog traume, erozije granulomatoznog ili kalcificiranog limfnog čvora ili tumora, ili, rijetko, prilikom kateterizacije plućne arterije ili uslijed upale koja zahvaća plućne kapilare.
Etiologija
Sukrvavi sputum je česta pojava kod blažih bolesti respiratornog sustava, kao što su upale gornjih dišnih putova i virusni bronhitis.
Raspon diferencijalnih dijagnoza je velik (vidi tablicu).
U odraslih, 70 do 90% slučajeva uzrokuju:
Primarni rak pluća je važan uzrok kod pušača ≥ 40 godina, ali metastatski rak rijetko uzrokuje hemoptize. Infekcija šupljina (kaverni) Aspergillusom (micetom) je čest uzrok hemoptiza, ali ne tako čest kao rak.
Kod djece česti uzroci su:
Masivna (obilna) hemoptiza
S vremenom je došlo do promjene najčešćih uzroka masivne hemoptize, a ovise o zemljopisnom području te obuhvaćaju:
Neki uzroci hemoptiza
|
Uzrok
|
Sugestivni nalazi
|
Dijagnostički pristup*
|
|
*Svim bolesnicima koji imaju hemoptize treba učiniti rendgenski snamak prsnog koša i pulsnu oksimetriju.
|
|
BNP = moždani (B-tip) natriuretski peptid; cANCA = antineutrofilna citoplazmatska antitijela; DVT = duboka venska tromboza; V/Q = omjer ventilacije i perfuzije (ventilacijsko perfuzijska scintigrafija).
|
|
Traheobronhalni izvor
|
|
Bronhitis (akutni ili kronični)
|
Akutni: Produktivni ili neproduktivni kašalj
Kronični: Bolesnik kašlje većinu dana u mjesecu ili 3 mjeseca godišnje 2 godine za redom i boluje od KOPB-a ili je pušač
|
Akutni: Klinička obrada
Kronični: Rendgenska snimka prsnog koša
|
|
Bronhiektazije
|
Kronični kašalj i iskašljavanje sluzi u bolesnika s recidivirajućim infekcijama u anamnezi
|
CT toraksa visoke rezolucije (HRCT)
Bronhoskopija
|
|
Bronholitijaza
|
Kalcificirani limfni čvorovi u bolesnika s granulomatoznom bolešću u anamnezi
|
CT prsnog koša
Bronhoskopija
|
|
Strano tijelo (obično kronično i nedijagnosticirano)
|
Kronični kašalj (obično u dojenčeta ili malog djeteta) bez simptoma infekcije gornjeg dišnog sustava
Ponekad povišena temperatura
|
RTG prsišta
Ponekad bronhoskopija
|
|
Tumor (bronhogeni, bronhalni, metastatski, Kaposijev sarkom)
|
Noćno znojenje
Mršavljenje
Anamnestički podatak o teškom pušenju
Čimbenici rizika za Kaposijev sarkom (npr. HIV)
|
RTG prsišta
CT
Bronhoskopija
|
|
Izvor u plućnom parenhimu
|
|
Aktivna granulomatozna bolest (tuberkuloza, gljivična infekcija, parazitoza, sifilis) ili micetom (gljivična lopta)
|
Vrućica, kašalj, noćno znojenje i mršavljenje kod bolesnika s podacima o ranijim izloženosti
Često anamnestički podatak o imunosupresiji
|
RTG prsišta
CT prsnog koša
Mikrobiološki pregled sputuma ili ispirka dobivenog bronhoskopijom
|
|
Goodpastureov sindrom
|
Umor
Gubitak težine
Često hematurija
Ponekad edemi
|
Analiza urina
Razina kreatinina
Biopsija bubrega
Pretraga na protutijela protiv glomerularne bazalne membrane
Određivanje cANCA (antineutrofilno citoplazmatsko protutijelo)
|
|
Granulomatoza s poliangiitisom
|
Često kronični, krvavi iscjedak iz nosa i ulceracije u nosu
Često bol u zglobovima i promjene na koži (čvorići, purpura)
Zadebljanje gingive i granulomatozni gingivitis (gingiva poput maline ili duda)
Sedlasti nos i perforacija nosnog spetuma
Ponekad bubrežna insuficijencija
|
Biopsija bilo kojeg zahvaćenog područja (npr. bubrega, kože) uz određivanje cANCA i dokazivanje vaskulitisa u malim i srednje velikim arterijama
Bronhoskopija
|
|
Apsces pluća
|
Subakutna groznica
Kašalj
Noćno znojenje
Anoreksija
Mršavljenje
|
Rendgenski snimak prsnog koša ili CT pokazuju šupljinu nepravilnog oblika s razinama zraka i tekućine
|
|
Lupusni pneumonitis
|
Vrućica, kašalj, dispneja i pleuralna bol u prsištu kod bolesnika sa SLE-om u anamnezi
|
CT prsišta (koji pokazuje alveolitis)
Ponekad ispirak uzet prilikom bronhoskopije (koji pokazuje limfocitozu ili granulocitozu)
|
|
Pneumonija
|
Visoka temperatura, produktivni kašalj, dispneja, pleuralna bol
Oslabljeno disanje ili egofonija
Povišen broj leukocita (leukocitoza)
|
RTG prsišta
Hemokulture i kulture sputuma kod hospitaliziranih bolesnika
|
|
Primarno krvožilni uzrok
|
|
Aneurizma aorte s krvarenjem u plućni parenhim
|
Bol u leđima
|
RTG prsišta koji pokazuje proširen medijastinum
CT angiografija prsišta
|
|
Arteriovenska malformacija
|
Mukokutane telangiektazije ili periferna cijanoza
|
CT angiografija prsišta
Plućna angiografija
|
|
Povišen plućni venski tlak (osobito kod mitralne stenoze, zatajenja lijevog srca)
|
Krepitacije
Znakovi centralnog ili perifernog volumnog opterećenja (npr. nabrekle vratne vene, periferni edemi)
Dispneja u ležećem položaju (ortopneja) ili se pojavljuje 1–2 sata nakon što čovjek zaspe (paroksizmalna noćna dispneja)
|
EKG
Određivanje BNP-a
Ehokardiografija (ultrazvuk srca)
|
|
Ruptura plućne arterije
|
Nedavno postavljanje katetera u plućnu arteriju ili manipulacija s kateterom
|
Hitna CT angiografija prsnog koša ili hitna plućna angiografija
|
|
Plućna embolija
|
Iznenadna oštra bol u prsištu, ubrzano disanje i tahikardija, osobito kod bolesnika s poznatim čimbenicima rizika za plućnu emboliju
|
CT angiografija ili V/Q scintigrafija
Dopler ili duplex ultrazvučni pregled ekstremiteta otkriva DVT
|
|
Fistula između traheje i brahicefalične arterije
|
Postavljanje traheostome unutar zadnja 3 dana do 6 tjedana
|
Klinička obrada (npr. koja otkriva krvarenje iz endotrahealnog tubusa u odgovarajućoj kliničkoj situaciji)
|
|
Ostali uzroci
|
|
Plućna endometrioza (katamenijska hemoptiza)
|
Recidivirajuća hemoptiza tijekom menstruacije
|
Klinička obrada
Ponekad terapijski pokušaj primjene oralnih kontraceptiva
|
|
Sistemska koagulopatija ili primjena antikoagulansa ili trombolitika
|
Bolesnici koji primaju sistemske antikoagulanse u sklopu liječenja plućne embolije, DVT-a ili fibrilacije atrija
Bolesnici koji primaju trombolitike zbog moždanog udara ili IM-a.
Ponekad opterećena obiteljska anamneza
|
PV/PTV ili razina anti-faktora Xa
Prestanak hemoptiza nakon korekcije koagulacijskog deficita
|
Obrada
Anamneza
Sadašnja anamneza treba sadržavati podatke o trajanju i vremenskim obrascima (npr. iznenadna pojava, cikličko pojavljivanje), provokativnim čimbenicima (npr. izloženost alergenima, hladnoća, napor, ležeći položaj), te podatke o približnoj količini iskašljane krvi (npr. u tragovima, mala žličica, šalica). Pacijenti će morati detaljnije opisati događaj kako bi se mogla razlučiti prava hemoptiza, pseudohemoptiza (tj. krvarenje iz nazofarinksa pa se kasnije ta krv iskašlje) i hematemeza. Postnazalni iscjedak ili krvarenje iz nosa bez iskašljavanja ukazuje na pseudohemoptizu. Istovremena pojava mučnine i povraćanja crnog, tamno smeđog ili sadržaja poput taloga kave karakteristično je za hematemezu. Pjenušavi sputum, svijetlo crvena krv i (kad je obilna) osjećaj gušenja karakteristični su za pravu hemoptizu.
Pregled drugih organskih sustava treba izvršiti i tražiti simptome koji upućuju na moguće uzroke, uključujući povišenu temperaturu i stvaranje sputuma (pneumonija); noćno znojenje, mršavljenje i umor (rak, TBC); bol u prsima i dispneja (pneumonija, plućna embolija); bol u nogama i oticanje nogu (plućna embolija); hematurija (Goodpastureov sindrom); i krvav iscjedak iz nosa (granulomatoza s poliangiitisom).
Bolesnike treba pitati o čimbenicima rizika koji se povezuju s mogućim uzrokom. U takve čimbenike spadaju infekcija HIV-om, uzimanje imunosupresiva (TBC, gljivična infekcija), kontakt s oboljelima od TBC-a, dugotrajno pušenje (rak), kao i nedavna imobilizacija ili operacija, već otkriveni rak, prethodna tromboza ili pozitivna obiteljska anamneza na trombozu, trudnoća, uzimanje lijekova koji sadrže estrogen i nedavno daleko putovanje (plućna embolija).
Ranija anamneza treba sadržavati podatke o poznatim bolestima koje mogu izazvati hemoptizu, uključujući kroničnu bolest pluća (npr. KOPB, bronhiektazije, TBC, cističnu fibrozu), rak, poremećaje krvarenja, zatajenje srca, aneurizmu torakalne aorte i plućno-bubrežne sindrome (npr. Goodpastureov sindrom, granulomatoza s poliangiitisom). Podatak o izloženosti TBC-u je važan, osobito za bolesnika zaraženog HIV-om ili s drugim imunokompromitiranim stanjem.
Anamnestički podatak o čestim krvarenjima iz nosa, lakom nastajanju masnica ili bolesti jetre ukazuje na moguću koagulopatiju. Prije uvođenja antikoagulantne i antitrombotičke terapije treba znati koje sve lijekove bolesnik uzima i o tome voditi računa.
Fizikalni pregled
Treba provjeriti vitalne znakove i obratiti pažnju na vrućicu, tahikardiju, tahipneju i nisku saturaciju arterijske krvi kisikom. Isto tako, treba zabilježiti opće znakove (npr. kaheksiju) i razinu bolesnikova distresa (npr. korištenje pomoćne muskulature, disanje s napućenim usnama, nemir, smanjenu razinu svijesti).
Treba obaviti kompletan fizikalni pregled pluća, a osobito treba obratiti pažnju na inspirij i ekspirij, na šum disanja (usporediti obje strane), te čuju li se krepitacije, hropci, stridor i zvižduci. Treba tražiti znakove konsolidacije (npr. egofoniju, perkutornu muklinu). Treba izvršiti inspekciju i palpaciju vrata i supraklavikularnuh regija zbog moguće limfadenopatije (koja upućuje na rak ili TBC).
Potrebno je pregledati jesu li vratne vene proširene, te postoje li na nogama i u presakralnom području tjestasti edemi (što oboje ukazuje na zatajenje srca). Srčane tonove treba auskultirati uz bilježenje svakog dodatnog zvuka ili šuma koji bi mogao ukazivati na dijagnozu zatajivanja srca i povišenog plućnog tlaka.
Pri pregledu abdomena treba obratiti pažnju na znakove hepatalne kongestije ili mase u jetri, što bi moglo ukazivati na rak ili hematemezu iz potencijalnih varikoziteta jednjaka.
Na koži i sluznicama treba tražiti ekhimoze, petehije, telangiektazije, gingivitis ili znakove krvarenja iz sluznice usta ili nosa.
Ako bolesnik tijekom pregleda može izazvati hemoptizu, treba zabilježiti boju i količinu krvi.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi od posebne su važnosti:
-
masivna hemoptiza
-
bol u leđima
-
kateter u plućnoj arteriji ili traheostoma
-
slabost, mršavljenje ili umor
-
anamnestički podatak o prekomjernom pušenju
-
dispneja u mirovanju pri fizikalnom pregledu ili nečujan ili oslabljen šum disanja
Tumačenje nalaza
Anamneza i fizikalni pregled obično ukazuju na dijagnozu i usmjeravaju daljnju dijagnostičku obradu (vidi tablicu).
Unatoč brojnim mogućnostima, moguća su neka poopćenja. Prethodno zdrava osoba s urednim nalazima pri fizikalnom pregledu i bez rizičnih čimbenika (npr. za TBC, plućnu emboliju), koja dolazi s akutnim kašljem i vrućicom najvjerojatnije ima hemoptizu zbog akutne respiratorne infekcije; kronične bolesti su puno manje vjerojatne. Međutim, ako postoje rizični čimbenici, mora se posumnjati na specifične poremećaje. Pravilo kliničkog predviđanja može pomoći procijeniti rizik od plućne embolije. Normalna zasićenost arterijske krvi kisikom ne isključuje plućnu emboliju.
Bolesnici čija je hemoptiza posljedica bolesti pluća (npr. KOPB, cistična fibroza, bronhiektazije) ili srca (npr. zatajenje srca) tipično u anamnezi imaju jasne podatke o tim bolestima. Hemoptiza nije prva manifestacija.
Kod imunokompromitiranih bolesnika treba posumnjati na TBC ili gljivičnu infekciju.
Kod bolesnika sa simptomima ili znakovima kronične bolesti, ali bez postavljene dijagnoze, treba posumnjati na rak ili TBC, iako hemoptiza može biti početni znak raka pluća i u nekoga tko je inače bez simptoma.
Nekoliko specifičnih nalaza ima veliki značaj. Poznato zatajenje bubrega ili hematurija ukazuju na plućno-bubrežni sindrom (npr. Goodpastureov sindrom, granulomatozu s poliangiitisom). Bolesnici koji imaju granulomatozu s poliangiitisom mogu imati lezije na nosnoj sluznici. Vidljive telangiektazije ukazuju na arteriovenske malformacije. Bolesnici s hemoptizom zbog poremećaja krvarenja obično imaju promjene na koži (npr. petehije, purpuru ili oboje) ili anamnestički podatak o uzimanju antikoagulansa ili antitrombotika. Recidivirajuće hemoptize koja se podudaraju s menstruacijom snažno ukazuju na plućnu endometriozu.
Dijagnostičke pretrage
Prije detaljne obrade bolesnici s obilnim hemoptizama iziskuju liječenje i stabilizaciju krvarenja, obično u jedinici intenzivne skrbi. Bolesnici sa slabim hemoptizama mogu se obraditi ambulantno.
Slikovne pretrage se rade uvijek. Obavezno treba uraditi RTG prsnog koša. Bolesnici s normalnim RTG nalazom, odgovarajućom anamnezom i hemoptizama koje nisu obline liječe se empirijski kao bronhitis. One s patološkim RTG nalazom i sumnjivom anamnezom treba uputiti na CT pluća i bronhoskopiju. CT može otkriti i one plućne lezije koje nisu vidljive na standardnom radiogramu prsnog koša i bolje odrediti njihovu lokalizaciju, što je važno za bronhoskopiju i biopsiju. CT angiografija ili, rjeđe, ventilacijsko/perfuzijska scintigrafija sa ili bez plućne arteriografije može potvrditi dijagnozu plućne embolije. CT i plućna angiografija također mogu otkriti plućne arteriovenske fistule.
Fiberoptički pregled ždrijela, grkljana i bronha može biti indiciran zajedno s ezofagogastroskopijom kada je etiologija nejasna da bi se razlikovala hemoptiza od hematemeze i od krvarenja iz nazofarinksa ili orofarinksa.
Laboratorijske pretrage također treba uraditi. Bolesnicima obično treba uraditi KKS, odrediti broj trombocita te PV i PTV. Određivanje anti-faktora Xa može poslužiti za otkrivanje supraterapijske razine antikoagulansa kod bolesnika koji primaju niskomolekularni heparin. Analizu mokraće je potrebna jer može otkriti znakove glomerulonefritisa (hematurija, proteinurija, cilindri). Tuberkulinski kožni test i kulture sputuma na BK trebaju biti početni testovi za aktivnu TBC, ali negativni rezultati ne isključuju druge pretrage (inducirani sputum ili fiberbronhoskopija) kako bi se dobili odgovarajući uzorci u kojima se traže acido-rezistentni bacili, ako nije postavljena druga dijagnoza.
Kriptogena hemoptiza
U 30 do 40% slučajeva uzrok hemoptize ostaje nepoznat, no prognoza u bolesnika s kriptogenom hemoptizom je općenito povoljna, a krvarenje obično prestaje unutar 6 mjeseci od dijagnostičke obrade.
Liječenje
Masivna hemoptiza
Početno liječenje masivne hemoptize ima dva cilja:
Zaštititi zdravo plućno krilo može biti teško, jer u početku nije uvijek jasno iz kojeg se plućnog krila krvari. Jednom kada se otkrije izvor krvarenja, bolesnik se polegne na onu stranu iz koje krvarenje potječe, vrši se selektivna intubacija zdravog plućnog krila i/ili zatvaranje bronha koji vodi u plućno krilo iz kojeg krv navire.
Iskrvarenje se sprječava tako da se otklone svi koagulacijski poremećaji (hemoragična dijateza) i da se zaustavi krvarenje. Poremećaji zgrušavanja mogu se riješiti davanjem svježe smrznute plazme i transfuzijama specifičnih faktora zgrušavanja ili trombocita. Bronhoskopski se može učiniti zahvat laserom, kauterizacija ili direktno injicirati adrenalin ili vazopresin.
Masivna hemoptiza je jedna od indikacija za primjenu rigidne bronhoskopije (za razliku od fleksibilne), jer omogućava bolju kontrolu dišnih puteva uz šire vidno polje nego fleksibilna bronhoskopija, olakšava bronhoaspiraciju i znatno je pogodnija za izvođenje terapijskih zahvata, poput laserskog.
Embolizacija bronhalnih arterija postala je glavna metoda koja uspješno zaustavlja obilne hemoptize u do 90% slučajeva (1). Hitna kirurška intervencija je indicirana kod obilnih hemoptiza koje nije moguće zaustaviti rigidnom bronhoskopijom niti embolizacijom i općenito predstavlja zadnju mogućnost.
Nakon postavljanja dijagnoze, daljnji liječenje je kauzalno (2, 3).
Oskudnija hemoptiza
Liječenje oskudnije (manje) hemoptize je usmjereno na uzrok.
Rana resekcija može biti indicirana kod adenoma ili karcinoma bronha. Bronholitijaza (erozija kalcificiranog limfnog čvora u susjedni bronh) može zahtijevati resekciju pluća ukoliko kamenac nije moguće odstraniti endobronhalno kroz rigidni bronhoskop. Krvarenje uslijed zatajenja srca ili mitralne stenoze obično reagira na specifičnu terapiju za zatajenje srca (kardijalnu dekompenzaciju). U rijetkim slučajevima, nužna je hitna mitralna valvulotomija zbog po život opasnih hemoptiza u sklopu mitralne stenoze.
Krvarenje zbog plućne embolije rijetko je obilno (masivno) i gotovo uvijek se spontano zaustavlja. Ako dođe do recidiva embolije a krvarenje i dalje traje, antikoagulantna terapija može biti kontraindicirana a terapijski izbor je postavljanje filtera u donju šuplju venu.
Budući da je krvarenje iz bronhiektazija obično posljedica infekcije, bitno je provesti odgovarajuću antibiotsku terapiju i položajnu drenažu.
Literatura
-
1.Mal H, Rullon I, Mellot F, et al: Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis. Chest 150 (4): 996–1001,1999.
-
2. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA. Pulmolog u jedinici intenzivnog liječenja. Prikaz slučaja broj 7: Dijagnostička obrada i liječenje masivne hemoptize. Thorax 58: 814–819, 2003.
-
3. Jean-Baptiste E. Klinička procjena i liječenje masivne hemoptize. Critical Care Medicine 12:1018, 1984.
Ključne poruke
-
Hemoptizu treba razlikovati od hematemeze i krvarenja iz nazofarinksa ili orofarinksa.
-
U odraslih osoba su najčešći uzroci bronhitis, bronhiektazije, TBC, nekrotizirajuća pneumonija ili apsces pluća.
-
U djece su najčešći uzroci infekcija donjeg dijela dišnog sustava i aspiracija stranog tijela.
-
Bolesnici s obilnim hemoptizama iziskuju liječenje i stabilizaciju krvarenja prije dijagnostičke obrade.
-
Kod masivne hemoptize, ako je poznato iz koje strane se krvari, bolesnika treba postaviti na stranu krvarećeg pluća.
-
Embolizacija bronhijalne arterije je prvi izbor kod zbrinjavanja masivne hemoptize.