Pneumonija povezana s respiratorom (VAP) razvija se najmanje 48 sati nakon endotrahealne intubacije. Najčešći uzročnici su gram-negativni bacili i Staphylococcus aureus; mikroorganizmi rezistentni na antibiotike zaslužuju posebnu pažnju. Kod bolesnika na respiratoru pneumonija se obično manifestira vrućicom, leukocitozom, respiratornom insuficijencijom i pojačanim stvaranjem sekreta u traheji koji može biti purulentan. Na dijagnozu upućuju klinička slika i RTG pluća, a ponekad se potvrđuje pozitivnom hemokulturom na isti patogen pronađen u respiratornom sekretu ili bronhoaspiratu iz donjeg respiratornog trakta (razmaz po Gramu i kultura). Liječi se antibioticima. Općenito prognoza je loša, dijelom i zbog komorbiditeta.
(Vidi također Pregled pneumonija.)
Pneumonija povezana s respiratorom je pneumonija koja se razvije najmanje 48 sati nakon endotrahealne intubacije. Ovo je podskupina hospitalnih pneumonija, koja uključuje pneumonije kod hospitaliziranih bolesnika koji nisu na mehaničkoj ventilaciji. VAP često uključuje otpornije patogene i lošije ishode od drugih oblika hospitalnih (bolničkih) pneumonija.
Etiologija
Etiologija pneumonija povezanih s respiratorom
Najčešći uzrok pneumonija povezanih s respiratorom su mikroaspiracije bakterija koje koloniziraju orofarinks i gornje dišne putove u teško bolesnih pacijenata.
Faktori rizika
Endotrahealna intubacija je glavni faktor rizika za pneumoniju povezanu s respiratorom. Endotrahealna intubacija probija sve odbrane dišnih putova, remeti kašalj i mukocilijarno čišćenje, a istovremeno olakšava mikroaspiraciju sekreta punog bakterija koji se nakuplja iznad napuhnute manžete endotrahealnog tubusa. Osim toga, bakterije stvaraju biofilm na i unutar endotrahealnog tubusa koji ih štiti od antibiotika i obrane domaćina. Rizik od pneumonije povezane s respiratorom (VAP) najveći je prvih 10 dana nakon intubacije. Pneumonija povezana s respiratorom javlja se u 9 do 27% bolesnika na mehaničkoj ventilaciji.
Patogeneza
Uzročnici i profil rezistencije na antibiotike znatno variraju među bolničkim ustanovama i mogu se mijenjati unutar istih institucija u kratkim vremenskim razmacima (iz mjeseca u mjesec). Lokalni antibiogrami na institucionalnoj razini koji se redovito ažuriraju neophodni su za određivanje odgovarajuće empirijske antibiotske terapije. Općenito, najvažniji uzročnici su:
Drugi važni patogeni su crijevne gram-negativne bakterije (uglavnom Enterobacter sp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus sp. i Acinetobacter sp.).
Kada se pneumonija razvije u roku od 4 do 7 dana od hospitalizacije najčešći uzročnici su bakterija S. aureus osjetljiva na meticilin (MSSA), Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae, dok P. aeruginosa, MRSA i crijevni gram-negativni mikroorganizmi postaju sve češći uzročnici što hospitalizacija dulje traje.
Prethodna terapija IV antibioticima (unutar 90 dana) uvelike povećava vjerojatnost za razvoj mikroorganizama rezistentnih na antibiotike, osobito za pneumoniju povezanu s respiratorom (VAP) koju uzrokuju MRSA i Pseudomonas (1). Infekcija rezistentnim mikroorganizmima značajno povećava mortalitet i morbiditet. Ostali faktori rizika za mikroorganizme rezistentne na antibiotike koji su specifični za VAP su:
septički šok za vrijeme VAP-a
sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS) koji prethodi VAP-u
hospitalizacija ≥ 5 dana prije pojave VAP-a
akutna nadomjesna bubrežna terapija prije pojave VAP-a
Visoke doze kortikosteroida povećavaju rizik od infekcija koje uzrokuju Legionella i Pseudomonas. Kronične supurativne bolesti pluća kao što su cistična fibroza i bronhiektazije povećavaju rizik od gram-negativnih patogena, uključujući sojeve rezistentne na antibiotike.
Literatura
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi pneumonije povezane s respiratorom
Pneumonija kod bolesnika u kritičnom stanju koji su na respiratoru u pravilu izaziva vrućicu, ubrzava frekvenciju disanja i/ili pulsa, a utječe i na respiratorne parametre, npr. pojačava gnojnu sekreciju ili pogoršava hipoksemiju.
Dijagnoza
Dijagoza pneumonije povezane s respiratorom
Dijagnoza nije uvijek sigurna. U praksi se na pneumoniju povezanu s respiratorom obično posumnja kad se pojave novi infiltrati ili apscesi na RTG–u pluća koji je učinjen u sklopu dijagnostičke obrade novonastalih simptoma i znakova (npr. vrućica, pojačana sekrecija, pogoršanje hipoksemije) ili leukocitoze. Međutim, nijedan simptom, znak ili RTG nalaz nije dovoljno osjetljiv niti specifičan za pneumoniju, jer svi mogu biti posljedica atelektaze, plućne embolije ili edema pluća, ili mogu biti dio kliničkih nalaza u sklopu sindroma akutnog respiratornog distresa (ARDS).
Bojenje po Gramu i semikvantitativne kulture endotrahealnih aspirata su nesigurni nalazi, jer su dobiveni uzorci najčešće kontaminirani koloniziranim bakterijama kao i patogenima, pa pozitivne kulture mogu ali i ne moraju biti pokazatelj infekcije. Ipak, ove pretrage pomažu odrediti terapiju za VAP. Bronhoskopski uzorci sekreta iz donjih dišnih putova za kvantitativnu bakteriološku kultivaciju, izgleda daju pouzdanije rezultate koji mogu razlučiti kolonizaciju od infekcije. Podaci dobiveni iz bronhoskopski uzetih uzoraka smanjuju potrebu za antibioticima i pomažu u prelasku s antibiotika šireg spektra djelovanja na one s užim spektrom djelovanja. Međutim, nije dokazano kako to poboljšava ishod bolesti.
Određivanje vrijednosti upalnih medijatora u bronhoalveolarnom lavatu ili serumu nije se pokazalo pouzdanim u odlučivanju o uvođenju antibiotika. Jedini nalaz koji pouzdano identificira i pneumoniju i uzročnika je kultura pleuralne tekućine (dobivena torakocentezom u bolesnika s pleuralnim izljevom) koja je pozitivna na respiratorni patogen.
Hemokulture su relativno specifične ako je identificiran respiratorni patogen, ali su neosjetljive.
Prognoza
Prognoza za pneumonije povezane s respiratorom
Mortalitet od pneumonije povezane s respiratorom visok je unatoč raspoloživosti učinkovitih antibiotika. Međutim, ne može se cjelokupan mortalitet pripisati samo pneumoniji; mnoge su smrti povezane s drugim bolestima od kojih je osoba patila (komorbiditeti). Dobro odabrana inicijalna antimikrobna terapija jasno poboljšava prognozu. Infekcija bakterijama rezistentnim na antibiotike pogoršava prognozu.
Liječenje
Liječenje pneumonije povezane s respiratorom
Ako se sumnja na pneumoniju povezanu s respiratorom, liječenje se provodi antibioticima koji se biraju empirijski na osnovu:
U smjernicama iz 2007. godine Infectious Diseases Society of America (IDSA) i American Thoracic Society (ATS) koristili su vrlo široke kriterije za definiranje populacije pod rizikom od infekcije patogenima rezistentnim na antibiotike, što je rezultiralo time da je većina bolesnika proglašena kako ima pneumoniju povezanu s respiratorom (VAP) pa trebaju dobiti antibiotik širokog spektra koji pokriva MRSA-u i rezistentni Pseudomonas. Sadašnje preporuke iz 2016. godine (1) naglašavaju primjenu empirijskih antibiotika užeg spektra djelovanja kada je to moguće. Empirijska terapija za VAP bez čimbenika rizika za mikroorganizme rezistentne na antibiotike i visoki mortalitet (mehanička ventilacija zbog pneumonije ili septičkog šoka), u ustanovi gdje je incidencija MRSA-e < 10% do 20% (od izolata S. aureus) i rezistencija na P. aeruginosa < 10% na često primjenjivane empirijske antipseudomonasne antibiotike, može uključivati bilo što od niže navedenog:
Doze ovise o bubrežnoj funkciji (vidi tablicu Uobičajene doze često propisivanih antibiotika).
U situacijama u kojima su stope MRSA-e > 10% do 20%, treba dodati vankomicin ili linezolid. Kod bolesnika koji imaju visoki rizik od mortaliteta ili koji imaju čimbenike rizika za mikroorganizme rezistentne na antibiotike, ili u slučaju kad nema pouzdanih lokalnih antibiograma, preporučuje se trostruka terapija s tim da su 2 lijeka djelotvorna protiv Pseudomonasa, a 1 lijek protiv MRSA-e:
Premda je neselektivna i nekritična primjena antibiotika glavni krivac za razvoj antimikrobne rezistencije, ispravan odabir inicijalnih empirijskih antibiotika ključan je za povoljan ishod. Stoga liječenje mora započeti antibioticima širokog spektra, a zatim se prelazi na najuži mogući terapijski režim, što ovisi o kliničkom odgovoru, rezultatima kultura i testovima osjetljivosti na antibiotike (biogram i antibiogram).
Literatura
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Prevencija
Prevencija pneumonije povezane s respiratorom
Postoje brojne mjere koje mogu imati preventivni učinak za razvoj pneumonije povezane s respiratorom. Polusjedeći ili sjedeći stav bolesnika u krevetu (uzdignuto uzglavlje pod kutom od 45, odnosno 90 stupnjeva) smanjuje rizik od aspiracije, a samim tim i od pneumonije u odnosu na ležeći položaj i najjednostavnija je i najučinkovitija preventivna metoda. Neinvazivna ventilacija pomoću kontinuiranog pozitivnog tlaka u dišnim putovima (CPAP) ili dvostruko pozitivnog tlaka (BiPAP) sprječava prodor bakterija u dišne putove za vrijeme endotrahealne intubacije i u nekih bolesnika eliminira potrebu za intubacijom, a povezuje se i sa smanjenom incidencijom pneumonija povezanih s respiratorom.
Za kontinuiranu aspiraciju subglotičnog sekreta upotrebljava se posebno napravljen endotrahealni tubus pričvršćen na aparat za sukciju, čime se smanjuje opasnost od mikroaspiracije i incidencija VAP-a; međutim, ukupni klinički ishodi nisu promijenjeni. Endotrahealni tubusi obloženi srebrom smanjuju stvaranje biofilma i incidenciju VAP-a, međutim, ukupni klinički ishodi nisu promijenjeni.
Selektivna dekontaminacija orofarinksa (lokalno se nanosi gentamicinska, kolistinska, klorheksidinska i vankomicinska krema ili kombinirani pripravak) ili čitavog gastrointestinalnog trakta lokalnom primjenom neresorptivnih lijekova (polimiksin, aminoglikozid ili kinolon, te nistatin ili amfotericin B) pokazala se kontroverznom, jer značajno smanjuje kolonizaciju i respiratorne infekcije (VAP) u bolesnika na respiratoru, ali može povećati rizik od kolonizacije rezistentnim sojevima i ne smanjuje mortalitet.
Uzimanje kontrolnih kultura i rutinsko mijenjanje potrošnih dijelova respiratora ili endotrahealnih tubusa nije dovelo do smanjenja broja pneumonija izazvanih respiratorom (VAP).
Ključne poruke
Pneumonije povezane s respiratorom (VAP) su pneumonije koje se razvijaju najmanje 48 sati nakon endotrahealne intubacije.
Vjerojatni (mogući) uzročnici razlikuju se od onih koji izazivaju domicilne pneumonije pa često zahtijevaju inicijalnu empirijsku antibiotsku terapiju koja je djelotvorna protiv mikroorganizama rezistentnih na antibiotike.
Dijagnostika je teška, a potencijalni uzročnik se može izolirati iz kultura pleuralne tekućine ili hemokultura.
Ponovo pregledajte bolesnike i analizirajte nalaze 2 do 3 dana nakon početka liječenja te promijenite antibiotike na temelju dostupnih rezultata kultura i kliničkih nalaza.