Aktinomikoza je kronična lokalizirana ili hematogena infekcija koju uzrokuje Actinomyces israelii i druge vrste Actinomyces. Uzrokuje lokalni apsces s višestrukim drenažnim sinusima, pneumonitis koji nalikuje tuberkuloznom i bakterijemija niskog stupnja. Dijagnoza se postavlja prema tipičnom izgledu uz laboratorijsku identifikaciju. Liječenje se provodi dugotrajnom primjenom antibiotika te operacijom.
Vidi također Pregled anaerobnih bakterija
Uzročnici, Actinomyces spp (najčešće A. israelii), su često prisutni kao komenzali na desnima, tonzilama i zubima. Ipak, mnoge su infekcije, ako ne i većina, polimikrobne, te se iz lezija često kultiviraju i druge bakterije (oralni anaerobi, stafilokoki, streptokoki, Aggregatibacter [prethodno Actinobacillus] actinomycetemcomitans, enterobakterije).
Aktinomikoza je najčešća u odraslih muškaraca, a javlja se u nekoliko oblika:
-
Kod cervikofacijalnog oblika (kvrgava čeljust), najčešće ulazno mjesto infekcije su kariozni zubi.
-
U torakalnom području, plućna bolest je posljedica aspiracije oralnog sekreta.
-
Abdominalni: Bolest je vjerojatno posljedica oštećenja sluznice divertikula ili apendiksa, ili nastaje nakon traume.
-
Uterini: Ovaj lokalizirani zdjelični oblik aktinomikoze nastaje kao komplikacija nekih tipova intrauterinih kontracepcijskih uložaka.
-
Generalizirani: Rijetko se infekcija širi iz primarnih mjesta, po svoj prilici hematogenim putem.
Simptomi i znakovi
Lezija karakteristična za aktinomikozu je indurirano područje, koje se sastoji od više malih, međusobno povezanih apscesa, okruženih granulacijskim tkivom. Tkivne lezije imaju tendenciju stvaranja fistula koje komuniciraju s kožom i iz kojih se drenira gnojni iscjedak koji sadrži “sumporna” zrnca (okruglaste, obično žućkaste granule, promjera do 1 mm). Infekcija se širi na okolna tkiva, a samo rijetko hematogeno.
Cervikofacijalni oblik obično počinje kao mala, plošna, tvrda oteklina koja može, ali ne mora biti bolna, a nalazi se ispod sluznice usne šupljine ili kože vrata, ili kao subperiostna oteklina čeljusti. Nakon toga nastaju razmekšana područja, koja razvijaju sinuse i fistule s iscjetkom koji sadrži karakteristične sumporne granule. Mogu biti zahvaćeni obrazi, jezik, ždrijelo, žlijezde slinovnice, kosti lubanje, moždane ovojnice ili mozak, obično izravnim širenjem.
Kod abdominalnog oblika bolesti zahvaćena su crijeva (obično cekum i apendiks) i peritoneum. Karakteristični su bol, vrućica, povraćanje, proljev ili opstipacija i mršavljenje. Pojavljuje se jedna ili više tvorbi u abdomenu koje uzrokuju znakove parcijalne opstrukcije crijeva. Mogu se razviti drenažni sinusi i fistule koje se mogu proširiti do vanjske abdominalne stijenke.
Ulokaliziranom zdjeličnom obliku, bolesnici koji koriste intrauterine kontracepcijske uloške imaju vaginalni iscjedak te bol u zdjelici ili donjem dijelu trbuha.
U torakalnom obliku bolesti zahvaćanje pluća nalikuje tuberkulozi. Infekcija se može značajno proširiti i prije pojave bolova u prsima, vrućice te produktivnog kašlja. Može doći i do perforacije stijenke prsnog koša, s kroničnim drenažnim sinusima.
U generaliziranom obliku bolesti, infekcija se širi hematogeno u više mjesta, uključujući kožu, tijela kralježaka, mozak, jetru, bubrege, uretere i, u žena, organe zdjelice. Mogući su različiti simptomi (npr. bol u leđima, glavobolja, bol u trbuhu), ovisno o mjestu infekcije.
Dijagnoza
-
Mikroskopija
-
UZGOJ U KULTURI
Sumnja se postavlja klinički, a potvrđuje identifikacijom A. israelii ili drugih Actinomyces spp pomoću mikroskopije i kulture iskašljaja (idealno dobivenog endoskopski), gnoja, ili bioptičkog materijala. Često se koristi slikovna dijagnostika (npr. rentgen srca i pluća, abdomena ili CT toraksa), ovisno o nalazima.
U gnoju ili tkivu, mikroorganizmi se prikazuju kao karakteristične sumporne granule ili kao isprepletene mase razgranatih ili nerazgranatih valovitih bakterijskih filamenata, gnoja i staničnog otpada, okruženih vanjskom zonom zrakasto raspoređenih, batićasto oblikovanih hijalinih i refraktivnih filamenata koji se u tkivu boje hematoksilin– eozinom, a po Gramu se boje pozitivno. Laboratorij treba upozoriti kada se sumnja na aktinomikozu jer su za izolaciju i identifikaciju ovih organizama potrebni specifični uvjeti.
Lezije na bilo kojem mjestu mogu nalikovati na maligne izrasline. Plućne lezije treba razlikovati od TBC–a i karcinoma. Većina se abdominalnih lezija pojavljuje u ileocekalnom području i teško ih je dijagnosticirati, osim prilikom laparotomije ili kad se na trbušnoj stijenci pojave drenirajući sinusi.
Prognoza
Aktinomikoza je sporo napredujuća bolest. Prognoza je izravno ovisna o ranom postavljanju dijagnoze te je najpovoljnija kod cervikofacijalnog oblika, a sve je lošija od torakalnog, preko abdominalnog, do generaliziranog oblika bolesti, te je osobito loša ako je zahvaćen i središnji živčani sustav.
Liječenje
Većina bolesnika reagira na antibiotike, premda je ta reakcija obično spora zbog izražene induracije tkiva i zbog toga što su lezije slabo prokrvljene. Liječenje zato treba provoditi najmanje osam tjedana, a ponekad i godinu dana ili dulje, sve dok se simptomi i znakovi ne povuku.
Visoke doze penicilina G (npr. 3 do 5 milijuna jedinica IV svakih 6 sati) su obično učinkovite. Nakon otprilike 2 do 6 tjedana liječenje se može nastaviti peroralnim penicilinom V (1 g četiri puta dnevno). Umjesto penicilina može se dati tetraciklin (500 mg svakih 6 sati) ili doksiciklin (100 mg svakih 12 sati). Uspjeh u liječenju postignut je i primjenom minociklina, klindamicina i eritromicina. Terapijski režimi se mogu proširiti kako bi obuhvatili i druge mikroorganizme koji su eventualno kultivirani iz lezija.
Sporadična izvješća ukazuju da bi povoljan učinak mogla imati i terapija hiperbaričnim kisikom.
Mogu biti potrebni opsežni i ponavljani kirurški zahvati. Ponekad mali apscesi mogu biti aspirirani; a velike je potrebno drenirati te je fistule potrebno kirurški ukloniti.
Ključne točke
-
Aktinomikoza obično uključuje više manjih, komunicirajućih apscesa sa sinusima koji dreniraju gnojni iscjedak.
-
Infekcija obično uključuje vrat i lice, pluća, ili organe abdomena i zdjelice.
-
Mikroskopski, Actinomyces se prikazuje u obliku karakterističnih sumpornih granula (okruglih ili ovalnih čestica, obično žućkastih, ≤ 1 mm u promjeru), ili kao zamršena masa razgranatih i nerazgranatih valovitih bakterijskih filamenata.
-
Visoke doze penicilina su obično učinkovite u liječenju, ali se moraju primjenjivati dugoročno (8 tjedana do 1 godine.)
-
Kirurški zahvati mogu biti potrebni radi drenaže apscesa i ekscizije fistula.