Ulcerozni kolitis

    Autori: Aaron E. Walfish, MD
    Rafael Antonio Ching Companioni, MD
    Urednik sekcije: prof. dr. sc. Davor Štimac, dr. med.
    Prijevod: Boris Brozović, dr. med.

    Ulcerozni kolitis je kronična upalna bolest za koju su karakteristične ulceracije sluznice debelog crijeva, a najčešće se manifestira krvavim proljevima. Mogući su i ekstraintestinalni simptomi, poglavito artritis. U ovih bolesnika velik je dugoročni rizik nastanka karcinoma. Dijagnoza se postavlja kolonoskopski. Liječi se davanjem 5–ASA, kortikosteroida, imunomodulatora, anticitokina, antibiotika a ponekad i kirurški.

    (Vidi također Pregled upalnih bolesti crijeva.)

    Patofiziologija

    Ulcerozni kolitis (UK) obično prvo zahvaća rektum. Bolest može ostati lokalizirana u rektumu (ulcerozni proktitis) ili se širi proksimalno, te ponekad zahvaća cijeli kolon. Rijetko je odjednom zahvaćen veći dio debelog crijeva.

    Upalni proces kod UK zahvaća sluznicu i podsluznicu, uz oštru granicu između zahvaćene i zdrave sluznice. Samo u teškim oblicima bolesti zahvaćen je i mišićni sloj. U ranoj fazi bolesti sluznica je eritematozna, fino granulirana i vulnerabilna uz nestajanje normalnog vaskularnog crteža i brojne hemoragične zone. Veliki ulkusi sluznice uz gnojni eksudat karakteristika su težeg oblika bolesti. Otoci relativno normalne ili hiperplastične sluznice (pseudopolipi) projiciraju se iznad zona ulcerozno promijenjene sluznice. Fistule i apscesi ne nastaju.

    Toksični kolitis

    Toksični kolitis ili fulminantni kolitis nastaje u slučaju transmuralnog širenja ulceracija što dovodi do lokaliziranog ileusa i peritonitisa. Unutar nekoliko sati ili dana, kolon gubi mišićni tonus pa se počinje dilatirati.

    Toksični megakolon ili toksična dilatacija su obeshrabrujući jer se toksično upalno stanje i njegove komplikacije mogu pojaviti bez neposrednog razvoja megakolona (kad je promjer poprečnog kolona > 6 cm tijekom egzacerbacije).

    Toksični kolitis predstavlja hitnoću koja se najčešće javlja spontano u slučajevima vrlo teškog kolitisa, ali mogu je izazvati opioidi, antikolinergici i antidijarojici. Perforacija kolona značajno povećava mortalitet.

    Simptomi i znakovi

    Krvavi proljevi različitog intenziteta i trajanja se izmjenjuju s asimptomatskim intervalima. Obično bolest započinje podmuklo, pojačanim nagonom na brzu defekaciju, blagim grčevima u predjelu donjeg abdomena, kao i pojavom sluzi i krvi u stolici. Neki slučajevi bolesti razvijaju se nakon infekcije (npr. amebijaza, bacilarna dizenterija).

    Kad su ulceracije ograničene samo na sluznicu rektosigmoidne regije, stolica može biti normalna ili je pak izbacivanje suhe stolice otežano, uz primjese sluzi, svježe krvi i gnoja. Simptomi sistemske bolesti su obično blagi ili ih nema. Ukoliko se ulceracije šire proksimalnije, stolice postaju proljevaste a bolesnici ih mogu imati >10 dnevno, uz izrazite grčeve i rektalne tenezme, bez olakšanja noću. Stolice mogu biti vodenaste ili sadržavati sluz a često se u cijelosti sastoje od krvi i gnoja.

    Fulminantni kolitis se manifestira iznenadnim napadajem intenzivnog proljeva, vrućicom do 40° C, bolovima u trbuhu, znakovima peritonitisa (npr. nadražaj peritoneuma), uz toksemiju.

    Simptomi sistemske bolesti, češći su kod težeg oblika UK, a uključuju opću slabost, vrućicu, anemiju, anoreksiju i gubitak tjelesne težine. Ekstraintestinalne manifestacije UBC (poglavito komplikacije na zglobovima i koži) su češće kad postoje sistemski simptomi.

    Dijagnoza

    • Stolica mikrobiološki na crijevne patogene (isključiti zarazne uzroka)

    • Sigmoidoskopija s biopsijom

    Prvi simptomi

    Na dijagnozu upućuju tipični znakovi i simptomi, poglavito kad su praćeni ekstraintestinalnim manifestacijama ili anamnestičkim podacima o sličnim epizodama. UK mora se razgraničiti od Crohnove bolesti (vidi ( vidi: Razlike između Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa)) i drugih uzroka akutnog kolitisa (npr. infekcija a u starijih bolesnika, ishemija).

    Sve je bolesnike potrebno mikrobiološki obraditi stolicu na crijevne patogene, a svakako treba isključiti infekciju s Entamoeba histolytica pregledom svježih uzoraka stolice. Kad se sumnja na amebijazu na temelju epidemiološke i putničke anamneze, potrebno je napraviti serološke pretrage i biopsiju sluznice crijeva. Anamnestički podaci o prethodnom korištenju antibiotika ili nedavnoj hospitalizaciji nalažu brzu pretragu stolice na toksin Clostridium difficile. Bolesnike s faktorima rizika treba testirati na HIV, gonoreju, herpes virus, klamidiju i amebijazu. Oportunističke infekcije (npr. citomegalovirus, Mycobacterium aviumintracellulare) ili Kaposijev sarkom moraju se uzeti u obzir u imunokompromitiranih bolesnika. U žena koje koriste oralne kontraceptive, kontracepcijom-inducirani kolitis je moguć; obično prestaje spontano nakon prestanka uzimanja hormonalne terapije. Ispitivanje stolice na laktoferin i fekalni kalprotektin može biti korisno u razlikovanju UBC od funkcionalne dijareje.

    Potrebno je učiniti sigmoidoskopiju jer omogućava vizualno potvrđivanje kolitisa i uzimanje uzoraka za mikrobiološku obradu kao i bioptičkih uzoraka zahvaćenih segmenata sluznice. Međutim, endoskopski kao i patohistološki nalaz ne moraju imati i dijagnostički značaj s obzirom na preklapanje različitih oblika kolitisa (akutni, samoograničavajući, infektivni), ali obično se može prema patohistološkom nalazu razlikovati od kroničnog idiopatskog UK ili Crohnovog kolitisa. Teži perianalni oblik bolesti, nezahvaćenost rektuma, izostanak krvarenja uz asimetričnu ili segmentalnu involuciju kolona prije upućuju na Crohnovu bolest nego na UK. Inicijalno kolonoskopija obično nije potrebna ali je treba indicirati elektivno, kad se upala širi izvan dosega sigmoidoskopskog pregleda.

    Indicirani su laboratorijske pretrage u svrhu probira anemije, hipoalbuminemije i poremećaja elektrolita. Povećane vrijednosti alkalne fosfataze i γ–glutamil transpeptidaze upućuju na mogući primarni sklerozirajući kolangitis. Perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska protutijela su relativno specifična (60 do 70%) kod UK. Protutijela na Saccharomyces cerevisiae su relativno specifična za Crohnovu bolest. Međutim, ovim testovima nije moguće razlikovati ove dvije bolesti te se ne savjetuju u rutinskog dijagnozi. Ostali mogući poremećaji laboratorijskih uključuju leukocitozu, trombocitozu, i povišene markere akutne upale (npr. sedimentacija eritrocita, C-reaktivni protein).

    Radiološke pretrage nisu od dijagnostičkog značaja, ali ponekad mogu ukazati na pojedine poremećaje. Pregledna RTG snimka trbuha može ukazati na edem sluznice, gubitak haustracija i odsutnost formirane stolice unutar lediranog kolona. Irigografijom se prikazuju slične promjene, iako jasnije, a također može prikazati ulceracije. Ova pretraga nije indicirana u akutnoj fazi upale. Skraćeni, rigidni kolon uz atrofičnu ili pseudopolipoidno promijenjenu sluznicu upućuje na dugotrajniji oblik bolesti. Radiološki znakovi poput znaka otiska palca ili segmentalne distribucije prvenstveno upućuju na ishemiju crijeva ili na Crohnovu bolest.

    Rekurentni simptomi

    Bolesnike s poznatom dijagnozom i recidiviranjem tipičnih simptoma treba obraditi, ali obično su opsežne pretrage nepotrebne. Ovisno o trajanju i težini simptoma, mogu se izvršiti sigmoidoskopija ili kolonoskopija te KKS. Koprokulture, pregled stolice na jajašca i parazite, te toksin C. difficile treba zatražiti u atipičnim slučajevima recidiva ili u slučaju pogoršanja bolesti nakon dugotrajne remisije, nakon antibiotske terapije ili u slučajevima kada kliničar smatra da je to potrebno.

    Akutni simptomi

    Bolesnike treba hitno hospitalizirati u slučaju težeg oblika egzacerbacije bolesti. Potrebno je napraviti preglednu RTG snimku abdomena u ležećem i stojećem položaju koja može ukazati na megakolon ili intraluminalni plin nakupljen u dugom, neprekinutom, paraliziranom segementu kolona—što je posljedica gubitka mišićnog tonusa. Kolonoskopiju i irigografiju treba izbjeći zbog rizika od perforacije, ali pažljivo izvedena sigmoidoskopija je poželjna zbog procjene težine upale i da bi se isključila infekcija. Potrebno je odrediti KKS, SE, elektrolite, PV, APTV, kao i krvnu grupu uz interreakciju.

    Bolesnik se mora pomno monitorirati zbog opasnosti od peritonitisa ili perforacije. Perkusija jetre je od velikog značaja obzirom da nestanak jetrene mukline može biti prvi klinički znak perforacije, osobito u bolesnika kojima su znakovi zahvaćenosti peritoneuma suprimirani visokim dozama kortikosteroida. Preglednu RTG snimku abdomena treba zatražiti svaki ili svaki drugi dan radi praćenja distenzije kolona i otkrivanja slobodnog ili intramuralnog zraka.

    Savjeti i zamke

    • Izbjegavajte kolonoskopiju i irigografiju kod teških egzacerbacija ulceroznog kolitisa zbog rizika od perforacije.

    Prognoza

    UK kolitis je kronična bolest, obično karakterizirana ponavljanim egzacerbacijama bolesti i remisijama. U otprilike 10% bolesnika, prvi napad bolesti je fulminantni s obilnim krvarenjem, mogućom perforacijom uz razvoj sepse i toksemije. Potpuni oporavak nakon pojedinačne atake zabilježen je u slijedećih 10% bolesnika.

    Bolesnici s lokaliziranim (izoliranim) ulceroznim proktitisom imaju bolju prognozu. Ozbiljne sistemske manifestacije, toksičke komplikacije i maligna degeneracija su rijetkost, a kasnije širenje procesa nastaje u otprilike 20 do 30% bolesnika. Kirurški zahvat rijetko je kada potreban, a životni vijek ovih bolesnika je normalan. Međutim, simptomi mogu biti uporni i refraktorni. Osim toga, pošto prošireni oblik UK može započinjati u rektumu te se zatim širiti proksimalnije, proktitis se inicijalno ne smatra nužno lokaliziranim stanjem te je indicirana opservacija u periodu ≥ 6 mjeseci. Lokalizirana bolest koja se kasnije širi uvijek je ozbiljnija i refraktornija na terapiju.

    Rak debelog crijeva

    Rizik nastanka karcinoma debelog crijeva razmjeran je trajanju bolesti kao i dužini zahvaćenog segmenta, ali ne nužno i stupnju aktivnosti bolesti. Neke studije sugeriraju da neprekidna mikroskopski aktivna upala je rizični čimbenik, te da je upotreba 5-ASA za kontrolu upale ima protektivni učinak.

    U slučaju opsežnog kolitisa raste učestalost karcinoma nakon sedam godina, a zatim se razvija u oko 0,5 do 1% bolesnika svake godine nakon toga. Prema tome, nakon 20 godina bolesti, oko 7% do 10% bolesnika će imati rak, i oko 30% nakon 35 godina bolesti. Međutim, bolesnici s upalnom bolesti crijeva i primarnim sklerozirajućim kolangitisom imaju veći rizik od razvoja raka od bolesnika samo s UK.

    Redoviti kolonoskopski pregledi vrše se u vrijeme remisije, a savjetuju se bolesnicima koji boluju > od 8 do 10 godina (izuzev kod izoliranog proktitisa) ili kada postoji istovremeno primarni sklerozirajući kolangitis, kada bi nadzorni kolonoskopski pregledi trebali početi u vrijeme postavljanja dijagnoze. Najnovije smjernice sugeriraju uzimanjenasumičnih biopsija (uzeti svakih 10 cm u cijelom debelom crijevu) kada se koristi kolosnoskopija bijelim svjetlom, odnosno ciljano uzete biopsije vidljivih lezija kada se koristi kromoendoskopija za otkrivanje displazije. Displazija bilo kojeg stupnja unutar područja zahvaćenog kolitisom može napredovati do neoplazija višeg stupnja, pa čak i do raka. Nakon potpunog endoskopskog uklanjanja resektabilnih polipoidnih ili nepolipoidnih displastičnih lezija, preporučuje se kolonoskopsko praćenje umjesto kolektomije. Bolesnici s displazijom koja nije vidljiva endoskopski trebali bi biti upućeni gastroenterologu s iskustvom u nadzoru UBC pomoću kromoendoskopije i / ili kolonoskopije visoke definicije kako bi se odlučilo hoće li se obaviti kolektomija ili će se nastaviti s kolonoskopskim nadzorom.

    Optimalna učestalost kontrolnih kolonoskopskih pregleda nije jasno utvrđena, ali neki stručnjaci savjetuju kontrolnu kolonoskopiju svake dvije godine kad je pacijent u drugom desetljeću bolesti a nakon toga jednom godišnje.

    Dugoročno preživljenje nakon dijagnosticiranja karcinoma koji je povezan sa UK je otprilike 50%, što je usporedivo s kolorektalnim karcinomom u općoj populaciji.

    Liječenje

    • Prehrana i loperamid (osim u akutnim teškim napadima) za ublažavanje simptoma

    • 5-aminosalicilna kiselina (5-ASA)

    • Kortikosteroidi i drugi lijekovi, ovisno o simptomima i težini

    • Antimetabolite i biološki lijekovi

    • Ponekad operativno liječenje

    Detalji o određenim lijekovima i dozama, opisane su u Lijekovi za upalne bolesti crijeva.

    Opće mjere

    Zabrana sirovog voća i povrća smanjuje traumu upalno promijenjene sluznice kolona te moguće ublažava simptome. Dijeta bez mlijeka može biti od koristi, ali je nema potrebe nastavljati ukoliko je neučinkovita. Peroralna primjena loperamida 2,0 mg 2–4×/ dan je indicirana u slučajevima relativno blažeg proljeva. Veće peroralne doze (4 mg ujutro i 2 mg nakon svakog pražnjenja crijeva) potrebne su u slučajevima obilnog proljeva. Antidijarojike treba koristiti vrlo oprezno kod težeg oblika bolesti budući da mogu precipitirati razvoj toksičnog kolona. Svim bolesnicima s upalnom bolesti crijeva treba preporučiti odgovarajuće količine kalcija i vitamina D.

    Treba naglasiti rutinske mjere održavanja zdravlja (npr. cijepljenja, probira na maligne bolesti).

    Blaži lijevostrani kolitis

    Bolesnici s proktitisom ili kolitisom koji se ne proširi proksimalnije od lijenalne fleksure, liječe se klizmama 5–ASA (mesalaminom) 1–2×/dan ovisno o težini kliničke slike. Supozitoriji su učinkoviti kod distalnog oblika bolesti pa ih obično bolesnici vole upotrijebiti. Kortikosteroidne i budezonidne klizme su nešto slabije učinkovite, ali ih treba koristiti u slučajevima kad bolesnici ne podnose 5–ASA kao i u slučajevima neučinkovitosti ove terapije. Kad se postigne remisija, doza se polagano snižava do doze održavanja. Peroralni preparati 5–ASA teoretski imaju korisni učinak jer mogu smanjiti proksimalnije širenje bolesti.

    Umjereni ili prošireni oblik bolesti

    Bolesnici s upalom koja se širi proksimalnije od lijenalne fleksure, a koji slabije odgovaraju na terapiju lokalnim agensima trebaju primati peroralne preparate 5–ASA uz dodatak 5–ASA klizmi. Visoke doze kortikosteroida uključuju se u terapiju u slučaju pojave ozbiljinijih simptoma; nakon 1 do 2 tjedna, dnevna doza se smanjuje za otprilike 5 do 10 mg svaki tjedan. Imunomodulatorna terapija azatioprinom ili 6-merkaptopurinom može se primjeniti u bolesnika kod koji nije postignuta remisija na maksimalnim dolaza kortikosteroida i koji bi trebali dugotrajnu terapiju kortikosteoridima. Osim toga, infliksimab, adalimumab i golimumab su korisni u nekih bolesnika i mogu se uzeti u obzir kod onih koji su otporni na imunomodulatornu (tiopurinske neuspjehe) ili kortikosteroidnu terapije, kao i na one koji imaju kortikosteroid-ovisnu bolest. Osim toga, ponekad je korisna kombinacija imunomodulatora i anti-TNF lijekova. Konačno, u nekih bolesnika koji ne reagiraju na kortikosteroide, imunosupresive ili anti-TNF lijekove, može se pokušati s vedolizumabom.

    Teški oblik bolesti

    Bolesnici s >10 krvavih stolica dnevno, tahikardijom, vrućicom ili jačim bolovima u trbuhu zahtijevaju hospitalizaciju zbog IV terapije visokim dozama kortikosteroida. Terapija s 5–ASA može se nastaviti. Intravenska nadoknada tekućine uz transfuziju krvnih derivata ordinira se ovisno o stupnju dehidracije i anemije. Bolesnik se mora striktno promatrati zbog mogućeg razvoja toksičnog megakolona. Parenteralna hiperalimentacija se ponekad koristi radi nutritivne potpore ali nema veći klinički značaj kao primarna terapija.

    Bolesnici koji ne odgovaraju na terapiju unutar 3 do 7 dana kandidati su za intravensku terapiju ciklosporinom ili infliksimabom ili kirurško liječenje. Bolesnicima koji dobro odgovaraju na terapiju uključuje se per os prednizon 60 mg 1×/dan, te se doza postupno smanjuje ovisno o kliničkom odgovoru. Bolesnici koji su počeli koji su započeli s intravenskim ciklosporinom i odgovaraju na terapiju prelaze na peroralni ciklosporin i istodobno azatioprin ili 6-merkaptopurin. Oralni ciklosporin se nastavlja oko 3 do 4 mjeseca, tijekom kojih se doza kortikosteroida smanjuje i razine ciklosporina se pomno prate. Neki liječnici preporučuju profilaksu protiv Pneumocystis jirovecii pneumona tijekom intervala preklapanja liječenja kortikosteroidima, ciklosporinom i antimetabolitom.

    Fulminantni kolitis

    Ako se sumnja na fulminantni kolitis, bolesnik bi trebao

    Bolesnik u krevetu treba mijenjati položaj svaka 2 do 3 h, iz ležećeg položaja nauznak u potrbušni položaja, što može pomoći u redistribuciji plinova u kolonu te spriječiti nastanak progresivne distenzije. Postavljanje mekanog rektalnog tubusa također može biti od koristi, ali ovo zahtijeva izuzetni oprez zbog moguće perforacije crijeva. Čak i ako se postigne dekompresija dilatiranog kolona, bolesnik nije izvan opasnosti ukoliko upala nije pod kontrolom; u protivnom će i dalje biti neophodna kolektomija.

    Ukoliko konzervativna terapija ne dovede do poboljšanja unutar 24 do 48 h, savjetuje se hitni kirurški tretman obzirom na mogući letalni ishod uslijed sepse ili perforacije.

    Terapija održavanja

    Nakon učinkovitog suzbijanja akutnog napada bolesti, kortikosteroidna terapija se reducira sukladno kliničkom odgovoru te se naposljetku ukida. Bolesnicima definitivno treba nastaviti terapiju preparatima 5–ASA—bilo peroralnu ili rektalnu, ovisno o lokalizaciji bolesti—obzirom da ukidanje terapije održavanja često dovodi do relapsa bolesti. Intervali primjene rektalnih preparata mogu se postupno produžavati na svaki drugi ili treći dan. Postoje brojni dokazi da je kombinirana oralna i rektalna terapija značajno učinkovitija od bilo koje terapije same.

    Bolesnicima kojima se ne može ukinuti kortikosteroidna terapija treba dati azatioprin ili 6–merkaptopurin, anti-TNF lijekove ili njihovu kombinaciju. Za refraktorne slučajeve, anti-integrin vedolizumab se može koristiti i za UK i za Crohnovu bolest. Također, infliksimab, adalimumab ili golimumab postaju široko prihvaćena terapija održavanja za UK.

    Kirurško liječenje

    Gotovo 1/3 bolesnika s proširenim oblikom UK naposljetku zahtijeva kirurško liječenje. Totalna proktokolektomija je kurativna: životni vijek kao i kvaliteta života vraćaju se u granice normale, bolest ne recidivira (za razliku od Crohnove bolesti), a ujedno se i eliminira rizik od nastanka karcinoma debelog crijeva. Nakon totalne proktokolektomije s ileoanalnom anastomozom sa zdjeličnim rezervoarom (IPAA), ostaje mali rizik od displazije ili raka u analnoj prijelaznoj zoni rektalne manžete i čak u zdjeličnom rezervoaru. Nakon proktokolektomije s ileostomijom ili IPAA, poboljšava se kvaliteta života; međutim, stvaraju se novi izazovi kvalitete života.

    Hitna kolektomija je indicirana u slučajevima obilnog krvarenja, fulminantnog toksičnog kolitisa ili perforacije. Subtotalna kolektomija s ileostomijom uz formiranje bataljka rektosigmoida ili mukozna fistula je obično postupak izbora u bolesnika s teškim oblikom bolesti koji ne mogu podnijeti opsežan kirurški zahvat. Rektosigmoidni bataljak se može elektivno ukloniti ili se isti može koristiti u svrhu stvaranja ileoanalne anastomoze sa zdjeličnim rezervoarom (pouch = vrećica ili tobolac). Intaktni bataljak rektuma se ne smije zadržavati neograničeno vrijeme obzirom na mogući rizik od aktivacije bolesti i maligne transformacije.

    Elektivni kirurški postupak indiciran je kod utvrđene displazije visokog stupnja (nalaz trebaju potvrditi dva neovisna patologa), karcinoma, simptomatskih striktura, zastoja rasta u djece ili najčešće u slučajevima tvrdokorne bolesti koja je ovisna o kortikosteroidnoj terapiji. Rijetko, ekstraintestinalne manifestacije u sklopu teškog oblika kolitisa (npr. pyoderma gangrenosum) predstavljaju indikaciju za kirurški postupak.

    Operacija izbora u bolesnika s intaktnom funkcijom sfinktera je proktokolektomija s ileoanalnom anastomozom. Ovim se postupkom formira zdjelični rezervoar pomoću distalnog ileuma koji se spaja s anusom. Očuvani sfinkter omogućava kontinenciju, obično uz 4 do 9 stolica dnevno (uključujući 1 ili 2 noću).

    Pouchitis je upalna reakcija koja se javlja nakon rekonstruktivne proktokolektomije s IPAA u oko 50% pacijenata. Rizik od pouchitisa čini se veći kod pacijenata s primarnim sklerozirajućim kolangitisom, bolesnika s preoperativnom ekstraintestinalom manifestacijom bolesti i eventualno kod bolesnika s visokim preoperativnom titrom perinuklearnih antineutrofilnih protutijela i drugih biomarkera upalne bolesti crijeva. Smatra se da je ova upala posljedica bakterijske proliferacije pa se indicira antibiotska terapija (npr. kinoloni). Probiotici su možda citoprotektivni. U većini se slučajeva ova upala lako kontrolira iako je u 5 do 10% ovih bolesnika tvrdokorna na farmakoterapiju, te zahtijevaju konverziju u konvencionalnu (Brookeovu) ileostomu. Za manji broj starijih bolesnika, koji imaju obitelji i definiran životni stil, koji imaju slab tonus sfinktera ili ne mogu tolerirati česte stolice, ili koji jednostavno nisu u stanju ili se ne žele suočiti s posljedicama čestog ili kroničnog pouchitisa, Brookeova ileostomija ostaje postupak izbora.

    U svakom slučaju, potrebno je prepoznati fizički i emocionalni stres koji nameće bilo koji oblik resekcije debelog crijeva te treba paziti da bolesnik dobije sve upute i svu medicinsku i psihološku potporu koja je potrebna prije i nakon operacije.

    Ključne poruke
    Politika privatnosti