Otrovanje olovom često izaziva neznatne simptome, ali može uzrokovati i akutnu encefalopatiju ili nepovratno oštećenje organa koje najčešće rezultira kognitivnim deficitom u djece. Dijagnoza se postavlja određivanjem koncentracije olova u krvi. Liječenje uključuje zaustavljanje izloženosti olovu i ponekad primjenu kelacijske terapija sa sukcimerom ili edetat kalcijevog disodija, s ili bez dimercaprola.
Vidi također Osnovni principi Trovanja
Nema krvi razina olova koja nema štetne učinke. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) preporučuju da djeca s razinom olova u krvi > 5 mcg / dL (0.24 micromol/L) moraju imati kontrole i redovita praćenja, kao i procjenu nedostatka vitamina i procjenu uhranjenosti.
Etiologija
Etiologija trovanja olovom
Olovne boje korištene su uglavnom do 1960– tih, nešto manje do ranih 70–tih, a uglavnom su eliminirane 1978. godine. Ipak se nalaze u većini starijih kuća i predstavljaju rizik za zdravlje ukućana. Otrovanje olovom nastaje najčešće izravnim unosom ostataka olovne boje sa oštećenih i odljuštenih površina. Ljudi mogu biti izloženi značajnim količinama olova u obliku aerosola prilikom kućnih popravaka i struganja površina radi ponovnog bojanja.
Nepropisno nanesena glazura na keramičkom posuđu može otpuštati olovo, posebno nakon kontakta s kiselim tvarima poput sokova, kola–napitaka, rajčica i vina. Olovom kontaminirani viski i narodni lijekovi su također mogući izvori, kao i olovna strana tijela u želucu ili tkivima, poput metaka ili olova za pecanje. Olovne kuglice koje su zaglavljene u mekim tkivima blizu sinovijalne tekućine ili cerebrospinalne tekućine mogu povećati razine olova u krvi, ali taj proces traje godinama.
Profesionalna izloženost se može dogoditi pri proizvodnji i recikliranju baterija, bronziranju, izradi limenih i staklenih predmeta, rezanju cijevi, lemljenju i zavarivanju, taljenju, radu s pigmentima ili u lončarstvu. Određeni etnički kozmetički proizvodi i uvezeni biljni produkti sadrže olovo i izazivali su grupna otrovanja u useljeničkim zajednicama. Para olovnog benzina (u zemljama izvan SAD-a) koja se inhalira rekreativno radi učinka na središnji živčani sustav može uzrokovati trovanje olovom.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znaci trovanja olovom
Otrovanje olovom je najčešće kronični poremećaj i ne mora izazvati akutne simptome. Otrovanje može imati ireverzibilni učinak i bez akutnih simptoma, poput kognitivnog deficita, periferne neuropatije i progresivne bubrežne disfunkcije.
Simptomi trovanja olovom su otprilike proporcionalni razini u serumu, ali nema "sigurnih" razina olova. Rizik kognitivne disfunkcije raste ukoliko je razina olova u krvi (PbB) ≥10 mcg/dl (≥0,48 μmol/L) kroz duže vrijeme, s tim da donja granica može biti i niža. Drugi simptomi, poput grčeva u trbuhu, zatvora, tremora i promjena raspoloženja, mogu nastati ukoliko je PbB >50 mcg/dl (>2,4 μmol/L). Encefalopatija nastaje kad je PbB >100 mcg/dl (>4,8 μmol/L).
U djece:
Akutno otrovanje olovom u djece može izazvati iritabilnost, smanjenu pažnju i akutnu encefalopatiju. Edem mozga se razvije za 1 do 5 dana, izazivajući stalno i snažno povraćanje, ataksičan hod, konvulzije, poremećaj svijesti, te konačno trajne konvulzije i komu. Encefalopatiji mogu tijekom nekoliko tjedana prethoditi iritabilnost i smanjena zaigranost.
Kronično otrovanje olovom u djece može izazvati mentalnu retardaciju, konvulzije, agresivno ponašanje, smetnje u razvoju, kroničnu bol u trbuhu i anemiju.
U odraslih:
Profesionalno izložene odrasle osobe razvijaju karakteristične simptome, poput promjena osobnosti, glavobolje, bolova u trbuhu i neuropatije, tijekom nekoliko tjedana ili duže. Encefalopatija je rijetka. Odrasli mogu razviti gubitak libida, neplodnost,a muškarci, erektilnu disfunkciju.
U djece i odraslih
Anemija se može razviti jer olovo ometa normalno stvaranje hemoglobina. Uz već nabrojene simptome više svojstvene otrovanju olovom, kod udisanja tetra–etil i tetra–metil olova u benzinskim parama olovnog benzina, kod djece i odraslih može se razviti i toksična psihoza.
Dijagnoza
Dijagnoza trovanja olovom
Na otrovanje olovom se posumnja u bolesnika s karakterističnim simptomima. Kako su simptomi često nespecifični točna se dijagnoza često postavlja kasno. Obrada uključuje: KKS, određivanje serumskih elektrolita, ureje, kreatinina, glikemije i koncentracije olova u krvi. Nativni RTG trbuha treba napraviti radi otkrivanja djelića olova koji daju metalnu sjenu (ne propuštaju ×–zrake ili su radioopacificirajući). Kod djece se rade RTG snimke dugih kostiju. Za otrovanje olovom ili drugim teškim metalima su dijelom specifične horizontalne metafizealne olovne trake, koje ukazuju na manjkavu koštanu pregradnju preinake eritrocita i povećano odlaganje kalcija u zonama privremenog kalcificiranja dugih kostiju djece. Normocitna ili mikrocitina anemija se javlja kod trovanja olovom, posebno ako su retikulociti povišeni ili RBC bazofilno istočkani; ali je osjetljivost i specifičnost ovih nalaza ograničena. Dijagnoza je konačna ukoliko je razina olova u krvi ≥5 mcg/dl (0.24 micromol/L)..
Kako mjerenje olova nije uvijek dostupno i može biti skupo, mogu se koristiti drugi preliminarni ili probirni testovi za otrovanje olovom. Određivanje olova u kapilarnoj krvi je točno, jeftino i brzo. Sve pozitivne testove treba potvrditi određivanjem razine olova u krvi. Eritrocitni protoporfirin (koji se još zove i cinkov protoporfirin ili slobodni eritrocitni protoporfirin) je često netočan i rijetko u upotrebi.
Djeca s PbB > 3.5 mcg/dL (0.17 micromol/L) trebaju biti klinički procijenjena i, ako je potrebno, testirana na nutritivne i vitaminske deficite (npr. željeza, kalcija, vitamina C).
Test provokacije
Urinski test provokacije na olovo i druge metale u kojimase kelatori (npr dimerkaptosukcinilna kiselina, dimerkaptopropan sulfonska kiselina, kalcij dinatrij edetat) daju bolesniku, a zatim se mjeri razina metala u izlučenoj mokraći, nije znanstveno potvrđena, a može biti štetna u procjeni i liječenju bolesnika kod kojih postoji sumnja na trovanje metalima.
Liječenje
Liječenje trovanja olovom
Ukloniti izvor olova (npr. čišćenjem crijeva ako je olovo u probavnom traktu)
Kelacija za odrasle sa simptomima trovanja i razinom PbB >70 mcg/dl (> 3.38 micromol/L)
Kelacija za djecu s encefalopatijom ili PbB >45 mcg /dL (>2,15 micromol/L)
Kod svih bolesnika najprije treba maknuti olovo iz tijela. Ako su olovne čestice vidljive na abdominalnoj rendgenskoj snimci, cjelokupna irigacija crijeva otopinom polietilen glikola i elektrolita provodi se brzinom od 1 do 2 L/h za odrasle ili 25 do 40 mL/kg/h za djecu dok ponovljena rendgenska snimka ne pokaže odsutnost olova. Davanje sredstva za čišćenje putem nazogastrične sonde može se planirati radi velikog volumena treba voditi računa o zaštiti dišnih putova; po potrebi se može planirati i intubacija. Ako su uzrok metalne krhotine streljiva, kirurško uklanjanje treba uzeti u obzir. Djecu s PbB >70 mcg/dl (>3,40 mikromol/L) i sve bolesnike s neurološkim simptomima treba hospitalizirati. Bolesnike s akutnom encefalopatijom treba liječiti u jedinicama intenzivne skrbi.
Kelirajuće agense poput sukcimera (mezo– 2,3–dimerkaptosukcinilna kiselina), CaNa2ED-TA i dimerkaprola (British antilewisite ili BAL), treba dati radi vezivanja olova u spojeve koji se mogu izlučiti. Keliranje treba nadgledati iskusni toksikolog. Indicirano je kod odraslih sa simptomima otrovanja i PbB >70 mcg/dl (3.38 mikromol/L), a kod djece s encefalopatijom ili PbB >45 mcg/dl (>2,15 mikromol/L). Jetreni i bubrežni poremećaji su relativne kontraindikacije za primjenu kelirajućih lijekova. Ne smiju se davati bolesnicima s otrovanjem koje još traje, jer mogu povećati GI apsorpciju olova. Keliranje uklanja relativno malu količinu metala, pa se postupak ponekad treba ponavljati tijekom nekoliko godina, u slučaju velikih količina olova u organizmu.
Preporuke
Pacijenti s encefalopatijom liječe se dimerkaptoprolom 75 mg/m2 (ili 4 mg/kg) IM svakih 4 sata i CaNa2 EDTA [kalcij-disodij versenat] 1000 do 1500 mg/m2 IV (infuzija) jednom dnevno. Prva doza dimerkaptoprola trebala bi prethoditi prvoj dozi CaNa2 EDTA za najmanje 4 sata kako bi se spriječila redistribucija olova u mozak. S dimerkaprolom se može prestati nakon prvih par doza ovisno o koncentraciji olova i simptomima. Dimercaprol-CaNa2 EDTA kombinirana terapija daje se 5 dana, nakon čega slijedi period izlučivanja olova od 3 dana; potom se procjenjuje potreba za daljnjim keliranjem.
Bolesnike bez encefalopatije se uglavnom liječi sukcimerom 10 mg/kg PO svakih 8 sati 5 dana, a zatim 10 mg/kg PO svakih 12 sati 14 dana. Ukoliko takvi bolesnici imaju simptome otrovanja, mogu se alternativno liječiti dimerkaprolom 50 mg/m2 dubokom IM injekcijom svakih 4 sata kroz 5 dana uz CaNa2EDTA 1000 mg/m2 IV jednom dnevno.
Lijekovi:
Dimerkaprol može izazvati povraćanje te se daje istodobno s parenteralnom ili peroralnom hidracijom. Dimercaprol can also cause pain at the injection site, numerous systemic symptoms, and, in patients with G6PD deficiency, moderate to severe acute intravascular hemolysis. Ne smije se davati zajedno s preparatima željeza. Dimerkaprol se pripravlja s derivatima kikirikija, pa se ne smije davati osobama za koje se zna ili sumnja na alergiju na kikiriki.
CaNa2 EDTA (calcium disodium versenate) can cause thrombophlebitis, which can be prevented by giving the drug IM, not IV, and by using an IV concentration of < 0.5%. Before beginning treatment with CaNa2 EDTA, adequate urine flow must be confirmed. Serious reactions to CaNa2 EDTA include renal insufficiency, proteinuria, microscopic hematuria, fever, and diarrhea. Bubrežna toksičnost je ovisna o dozi i najčešće je reverzibilna. Adverse effects of CaNa2 EDTA are probably due to zinc depletion.
U česte nuspojave sukcimera spadaju osip, GI simptomi poput gubitka apetita, mučnine, povraćanja, proljeva i metalnog okusa, te prolazno povećanje jetrenih enzima.
Niže razine olova
Bolesnike s PbB >10 μg/dl treba pažljivo pratiti i naučiti kako smanjiti izloženost olovu.
Prevencija
Prevencija trovanja olovom
Rizičnim bolesnicima se preventivno određuje koncentracija olova u krvi. Mjere koje smanjuju rizik od trovanja u kućanstvu su: redovito pranje ruku, redovito pranje dječjih igračaka i dude, redovito čišćenje radnih površina u kući; kontrola vode za piće, boja u kućanstvu (osim u kućama nakon 1978.) i posuđa od keramike koje je izrađeno izvan SAD-a pa ga treba testirati na olovo. Odrasle osobe koje su izložene olovnoj prašini na poslu trebaju koristiti zaštitnu opremu, promijeniti odjeću i obuću prije odlaska kući i istuširati se prije odlaska u krevet.
Ključne točke
Kuće bojane prije 1978. (osobito kad preuređenja), keramičko posuđe (npr, vrčevi, šalice, tanjuri) koje ima olovnu glazuru, i određena profesionalna izloženost povećava rizik od trovanja olovom.
Testiranje bolesnika mjerenjem kapilarnog olova ili PbB.
Uklonite izvor olova (npr, čišćenjem crijeva kod olova u probavnom traktu).
Dati terapiju kelatima za odrasle s PbB> 70 ug / dl i za djecu s encefalopatijom ili PbB> 45 ug / dl.
Koristite sukcimer kao prvu liniju kelacijske terapije u asimptomatskih ili minimalno simptomatskih pacijenata s blago povišenom razinom olova. Alternativno, dimerkaprol sa ili bez CaNa2 EDTA može se koristiti za simptomatske pacijente bez encefalopatije. Encefalopatski pacijenti se agresivno liječe kombinacijom dimerkaprol/CaNa2 EDTA kelacije.