Klinička očitovanja tijekom babinja (razdoblju od 6 tj. nakon poroda) u osnovi odražavaju povlačenje fizioloških promjena do kojih je došlo u trudnoći (vidi tablicu). Te su promjene blage i privremene, i ne treba ih zamijeniti s patološkim stanjima.
Postpartalne komplikacije su rijetke. Najčešće su
Klinički parametri
U prva 24 sata srčana frekvencija žene se smanjuje a njezina tjelesna temperatura može biti blago povišena.
Iscjedak iz rodnice makroskopski je krvav (lochia rubra) tijekom 3 do 4 dana; sljedećih 10 do 12 dana, boja se mijenja u svijetlosmeđu (lochia serosa) te napokon u žućkasto bijelu (lochia alba).
Oko 1 do 2 tj. nakon poroda, ugrušak s ležišta posteljice se ljušti i dolazi do krvarenja; krvarenje obično prestaje samo od sebe. Ukupni gubitak krvi iznosi oko 250 ml; za apsorpciju se mogu rabiti intravaginalni tamponi (koje treba često mijenjati) ili higijenski ulošci. Tampone ne bi trebalo koristiti jer mogu usporiti zacjeljivanje razdora međice ili rodnice. Dugotrajno krvarenje (PPH) Može biti znak infekcije ili rezidualnog tkiva posteljice i treba se obraditi.
Maternica progresivno involuira; nakon 5 do 7 dana je čvrsta i nije više bolna, a seže do pola puta između simfize i pupka. Do drugog tjedna se više ne može palpirati abdominalnim putem i tipično između 4. i 6. tjedna se vraća na veličinu prije trudnoće. Ako su stezanja maternice u involuciji bolna, može biti potrebna primjena analgetika.
Laboratorijski parametri
Tijekom prvog tjedna, urin privremeno povećava volumen; analizu urina treba tumačiti s oprezom jer lohije mogu utjecati na rezultate.
Budući da je volumen krvi preraspodijeljen, Hkt se može mijenjati, premda, ako žena ne krvari, obično ostaje na razini od prije trudnoće. Broj leukocita se povećava tijekom porođaja, izražena leukocitoza (od 20.000 do 30.000 /μL) se javlja tijekom 24 h postpartalno; Leukocitoza se vraća u normalu tjedan dana po porodu. Fibrinogen u plazmi i SE ostaju povišeni u prvom tjednu nakon poroda.
Normalne postpartalne promjene
|
Parametar
|
Prva 24 sata
|
Prvih 3-4 dana
|
5 dana-2 tjedna
|
Nakon 2 tjedna
|
Nakon 4 tjedna
|
|
* Oko 1 do 2 tj. nakon poroda, ugrušak s ležišta posteljice se ljušti i dolazi do krvarenja; krvarenje obično prestaje samo od sebe. Ukupni gubitak krvi iznosi oko 250 ml
|
|
Klinički
|
|
Srčana frekvencija
|
počinje se snižavati
|
Smanjila se na bazalnu
|
Bazalna
|
Bazalna
|
Bazalna
|
|
Temperatura
|
Nešto povišena
|
obično bazalna
|
Bazalna
|
Bazalna
|
Bazalna
|
|
Vaginalni iscjedak
|
Krvavi (lochia rubra)
|
Krvavi (lochia rubra)
|
Blijedo smeđa (lochia serosa) *
|
Pale smeđe do žućkasto bijele (lochia alba)
|
Žućkasto bijele
|
|
volumen urina
|
Povećan
|
Povećan
|
Smanjuje se na bazalni
|
Bazalni
|
Bazalni
|
|
Maternica
|
počinje involucija
|
nastavlja involucija
|
Tvrd nije više osjetljiv.
Nalazi se otprilike na pola puta između simfize i pupka
|
Ne palpira se u abdomenu
|
veličina kao prije trudnoće
|
|
Raspoloženje
|
poslijeporođajna tuga
|
poslijeporođajna tuga
|
Normalno za 7 do 10 dana
|
bazalno
|
Bazalno
|
|
Grudi (ako ne dojite)
|
malo proširene
|
nabrekle
|
U smanjivanju
|
Bazalna
|
Bazalna
|
|
Ovulacija (ako ne dojite)
|
nevjerojatno
|
nevjerojatno
|
nevjerojatno
|
Malo vjerojatno, ali moguće
|
Moguće
|
|
Lab. nalazi
|
|
Leukociti
|
Do 20,000-30,000 /μL
|
Smanjivanje
|
Smanjenje na bazalno
|
Bazalna
|
Bazalna
|
|
Plazma fibrinogen i ESR
|
Povišen
|
Povišen
|
Smanjenje u normalu nakon 7 dana
|
Bazalna
|
Bazalna
|
Postupak u bolnici
Opasnost od infekcije, krvarenja i boli treba svesti na najmanju mjeru. Žene su obično nadziru najmanje 1 do 2 sata nakon 3. faze porođaja i nekoliko sati duže, ako se tijekom poroda (primjerice, zbog forcepsa, vakuuma, ili carskog reza) rabe regionalna ili opća anestezija ili ako se ne radi o potpuno rutinskom porodu.
Krvarenje
(Za daljnje informacije, vidi: Poslijeporođajno krvarenje.)
Prioritet je umanjiti krvarenje; mjere uključuju
Ženu se nadzire barem 1 h nakon trećeg porođajnog doba a maternica se povremeno masira kako bi se kontrahirala s čime se sprječava pretjerano krvarenje
Ako maternica ne ostane tonizirana samo uz masažu, odmah nakon poroda posteljice se primjenjuje oksitocin u dozi od 10 jedinica IM ili infuzija razrijeđenog oksitocina IV (10 do 20 jedinica/maksimalno do 80/ u 1000 ml IV tekućine) brzinom 125 do 200mL/h. Lijek se nastavlja sve dok se ne postigne zadovoljavajući tonus maternice te se polako smanjuje doza. Oksitocin se ne bi trebalo primjenjivati u vidu IV bolusa jer može doći do značajne hipotenzije.
Ako se krvarenje povećava, methergine 0,2 mg IM ili misoprostol 800 mcg - 1000mcg rektalno jednokratno se može koristiti za povećanje tonusa maternice. Methergine 0,2 mg per os svakih 6 do 8 sati se može nastaviti tijekom 7 dana, ako je potrebno.
Za sve žene, sljedeće mora biti dostupno tijekom perioda oporavka
Ako je gubitak krvi bio prekomjeran potrebno je napraviti KKS prije otpusta. Ako nije bilo prekomjernog gubitka nije potrebna rutinska KKS.
Prehrana i aktivnost
Nakon prvih 24 h, oporavak je brz. Uobičajena prehrana se uvodi čim žena zatraži. Kretanje se dopušta i potiče čim je to moguće.
Preporuke za tjelovježbu se trebaju prilagoditi ovisno o cjelokupnom zdravlju majke. Obično se s vježbama za jačanje trbušnih mišića može započeti čim su neugodne pojave vezane uz porod (vaginalni ili carskim rezom) prošle, obično nakon 1 dan kod žena koje rađaju vaginalno a kod onih koje su rodile carskim rezom kasnije. Trbušnjaci izvođeni u krevetu uz savinute kukove i koljena koji zatežu samo trbušne mišiće obično bez izazivanja križobolje. Korisnost vježba za jačanje dna zdjelice (npr Kegelove vježbe) su nejasne, ali s ovim vježbama se može početi čim je pacijentica spremna.
Njega međice
Ako porod nije bio kompliciran, dozvoljeno je tuširanje i kupanje ali u ranom je babinju zabranjeno ispiranje rodnice. Stidnicu treba čistiti od sprijeda prema natrag.
Neposredno nakon poroda, ledeni oblozi mogu ublažiti bol i edem na mjestu epiziotomije ili zbrinutog razdora, ponekad se može koristiti i lidokainska krema ili sprej za ublažavanje bolova.
Kasnije, tople sjedeće kupke mogu se koristiti nekoliko puta dnevno.
Nelagoda i bol
NSAR, kao što su ibuprofen 400 mg po q 4-6 sati, je učinkovit za perinealne bolove i grčeve maternice. Paracetamol 500 do 1000 mg po q 4 do 6 h se također može koristiti. Paracetamol i ibuprofen su relativno sigurni tijekom dojenja. Mnogi drugi analgetici se izlučuje u majčino mlijeko. Nakon operacije ili rekonstrukcije značajnijih laceracija može biti potrebno i uvođenje opioidnih analgetika za ublažavanje boli.
Ako se bol značajno pogoršava, žena mora biti pregledana zbog mogućeg vulvarnog hematoma.
Mokrenje i crijevna funkcija
Retencija mokraće, prerastegnutost mjehura i kateterizacija se trebaju, ako je to moguće, izbjegavati. Može doći do brze diureze, osobito nakon prekida primjene oksitocina. Ženu treba poticati na mokrenje i nadzirati kako bi se izbjeglo asimptomatsko prepunjavanje mjehura. Masa u središnjoj liniji suprapubično ili abnormalno izdizanje fundusa maternice iznad pupka ukazuju na pretjerano rastezanje mjehura. Ako do pretjeranog rastezanja dođe, potrebna je kateterizacija za hitno ublažavanje neugodnosti i sprječavanje dugoročne mokraćne disfunkcije. Ako se prerastegnutost mjehura ponavlja može biti potrebna i opetovana kateterizacija. .
Žene treba poticati na defekaciju prije odlaska iz bolnice, premda je ovo poticanje često nepraktično ako do otpusta dolazi rano nakon poroda. Ako do defekacije ne dođe za 3 dana, može se dati blagi laksativ. Održavanje dobre crijevne funkcije može spriječiti ili ublažiti postojeće hemoroide, koje se može liječiti toplim sjedećim kupkama. Ženama s opsežnim razdorom međice koje uključuje i popravak rektuma ili analnog sfinktera može se ordinirati laksative (npr docusate).
Regionalna (spinalna ili epiduralna) anestezija utječe na kretanje pa može odgoditi defekaciju i spontano mokrenje.
Cijepljenje i Rh desenzibilizacija
Žene koje su seronegativne na rubeolu trebale bi se cijepiti protiv rubeole na dan otpusta.
Idealno, Tdap se daje između 27 i 36 tjedna svake trudnoće. Ako žene još uvijek nisu primili tetanus-difterije-bestaničnim pertusis (Tdap) cijepljenje (nisu primili cijepivo u sadašnjoj ili prijašnjoj trudnoći ili kao adolescenti) treba im se pružiti Tdap prije otpusta iz bolnice bez obzira na njihov status dojenja. Ako članovi obitelji koji će imati kontakt s novorođenčetom prethodno nisu primili Tdap, treba im se pružiti Tdap barem dva tjedna prije kontakta s novorođenčetom (1).
Varicella cjepivo se treba dati onim trudnicama koje nemaju dokaz o preboljeloj infekciji i to odmah iza poroda prva doza a druga doza 4 do 8 tjedana iza.
Ako žena s Rh negativnom krvlju ima dijete s Rh pozitivnom krvlju, ali nije senzibilizirana, trebala bi primiti Rh0(D) imunoglobulin u dozi od 300 μg IM unutar 72 h nakon poroda kako bi se spriječila senzibilizacija.
Bolno nabrekle dojke
U ranom stadiju dojenja, kad se količina mlijeka počinje povećavati, dojke mogu postati bolno nabrekle. Dojenje pomaže pri smanjenju nabreknutosti.
Za žene koje žele dojiti, preporuke su sljedeće s ciljem prilagodbe proizvodnje mlijeka i potreba novorođenčeta:
-
Izdajanje mlijeka rukom pod toplim tušem ili pomoću izdajalice između obroka privremeno smanjuje pritisak (međutim, to ima tendenciju potaknuti laktaciju, tako da bi trebalo biti učinjeno samo kada je to potrebno)
-
Raspored dojenja djeteta
-
Nošenje udobnog grudnjaka za dojenje 24 h / dan
Za žene koje ne žele dojiti, preporučuje se sljedeće:
-
čvrsto podupiranje dojki može potisnuti stvaranje mlijeka; gravitacija potiče refleks ispuštanja i istjecanje mlijeka.
-
Suzdržavanje od stimulacije bradavica i ručnog izdajanja
-
čvrsto povezivanje dojki, hladni oblozi i analgetici prema potrebi, nakon čega slijedi podupiranje čvrstim grudnjakom.
Suzbijanje laktacije lijekovima se ne preporučuje.
Psihijatrijski poremećaji
Poslijeporođajna tuga (eng. baby blues) je u prvom tjednu nakon poroda vrlo česta. Simptomi (npr, promjene raspoloženja, razdražljivost, tjeskoba, poteškoće s koncentracijom, nesanica, epizode plačljivosti) su obično blagi i obično se povuku za 7 do 10 dana.
Liječnici bi trebali pitati žene o simptomima depresije prije i poslije poroda da bi prepoznali simptome depresije, koja može nalikovati uobičajenim poteškoćama novog majčinstva (npr, umor, teškoće koncentriranja). Ženama treba savjetovati da se obrate svome liječniku ako depresivni simptomi potraju duže od dva tjedna ili ometaju svakodnevne aktivnosti, također ako se jave suicidalne ili homicidne misli potrebna je liječnička intervencija. >. U takvim slučajevima, postporođajna depresija ili neki drugi mentalni poremećaj može biti prisutan.
Ranije poznati psihijatrijski poremećaji ili postpartalna depresija u prijašnjoj trudnoći mogu se pogoršati ili recidivirati u babinju pa se preporučuje pojačan nadzor.
Literatura
-
1. Committee on Obstetric Practice, Immunization and Emerging Infections Expert Work Group:Committee No. 718: Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination Obstet GynecolObstet Gynecol 130 (3):e153-e157, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002301.
Postupak kod kuće
Ženu i dijete se može otpustiti za 24 do 48 h nakon poroda; mnogi centri usmjereni na jedinstvenost obitelji otpuštaju ih već nakon 6 h, ako nije bila primijenjena opća anestezija niti je bilo komplikacija.
Ozbiljne komplikacije su rijetke ali kućna posjeta, dolazak na pregled ili telefonska konzultacija unutar 24 do 48 sati se preporučuje. Rutinski postpartalni pregled je obično 6 tjedana iza nekompliciranog vaginalnog porođaja. Ako je porod dovršen carskim rezom ili su postojale druge komplikacije postpartalni pregled može biti i ranije.
Normalne aktivnosti se mogu uspostaviti čim se žena osjeti spremnom.
Spolni odnosi se mogu nastaviti čim se ukaže želja i nisu neugodni. Međutim, odgađanje spolnih aktivnosti dolazi u obzir kod onih kod kojih mora zacijeliti razdor ili epiziotomija. Spolni odnos iza carskog reza se preporučuje tek po završetku cijeljenja kirurške rane.
Planiranje obitelji
Ako je žena u vrijeme otpusta iz bolnice cijepljena protiv rubeole ili varicelle, trudnoća se mora odgoditi za 1 mj. Sljedeću trudnoću bi svakako trebalo odgoditi na najmanje 6 mjeseci a preporučeno je 18 mjeseci iza poroda zbog boljih obstetričkih ishoda. .
Da bi se smanjio rizik od trudnoće, žene bi trebale početi koristiti kontracepciju čim se otpusti iz bolnice. Ako žena ne doji, ovulacija se obično zbiva oko 4 tj. nakon poroda, 2 tj. prije prve menstruacije. Međutim, ovulacija se može dogoditi i ranije; zabilježene su trudnoće i dva tjedna iza porođaja. Žene koje doje, ovuliraju i menstruiraju kasnije, obično 10 do 12 tj. nakon poroda, premda rijetke ovuliraju i menstruiraju (i ostaju u drugom stanju) jednako brzo kao i one koje ne doje.
Žena treba odabrati metodu kontracepcije na temelju specifičnih rizika i prednosti pojedinih metoda.
Dojenje utječe na izbor kontracepcije. Kod žena koje doje preporučuju se nehormonalne metode kontracepcije, od hormonalnih kontraceptiva prednost se daje oralnim kontraceptivima koji sadrže samo progestin, injekcijama depo medroksiprogesteron acetata i IUD levonorgestrel, jer oni ne utječu na stvaranje mlijeka. Estrogensko–progesteronski kontraceptivi mogu utjecati na stvaranje mlijeka i ne treba ih početi koristiti sve dok se stvaranje mlijeka dobro ne uspostavi. Kombinirana estrogen-progestin vaginalni prstenovi mogu se koristiti i nakon 4 tjedna nakon poroda, ako žene ne doje.
Dijafragmu treba podesiti tek nakon potpune involucije maternice, nakon 6 do 8 tj.;do tada se preporučuju prezervativi.
Intrauterini ulošci se postavljaju 4 do 6 tjedana po porodu kako bi se smanjila mogućnost ekspulzije.