Otrovanje nastaje kao posljedica kontakta sa toksičnom tvari. Simptomi kojima se trovanje prezentira su različiti, međutim određeni učestali sindromi mogu ukazati na jednu od skupina otrova. Dijagnoza je primarno klinička, ali kod nekih otrovanja analize krvi i urina mogu biti od pomoći. Za većinu otrovanja liječenje je simptomatsko; ali za neka su potrebni specifični protuotrovi. Prevencija uključuje jasno označavanje kutija s lijekovima te držanje lijekova daleko od dohvata djece.
Većina otrovanja je ovisna o dozi. Doza se određuje kao koncentracija tijekom vremena. Toksičnost može nastati izlaganjem velikim količinama inače netoksične supstance. Neka otrovanja nastaju izlaganjem supstancama koje su otrovne u svakoj dozi. Otrovanje se razlikuje od hipersenzitivnih i idosinkratskih reakcija, koje su nepredvidljive i neovisne o dozi, kao i od intolerancije, koja predstavlja toksičnu reakciju na inače netoksičnu dozu neke supstance.
Otrovanje se najčešće javlja kao posljedica ingestije, ali i injekcije, inhalacije i izlaganja tjelesnih površina (npr. kože, očiju, sluznica). Mnoge uobičajeno unošene neprehrambene tvari općenito su netoksične (vidi sljedeću tablicu); međutim, gotovo svaka tvar može biti toksična ako se unese u prekomjernim količinama.
Tvari koje u pravilu nisu otrovne kada se progutaju*
|
* Ova tablica služi samo kao vodič. tvari mogu biti pomiješane s fenolom, destilatima petroleja ili drugim otrovnim kemikalijama. Za nove informacije treba konzultirati centar za kontrolu otrovanja.
Gotovo svaka tvar može biti otrovna ako se uzme u dostatnoj (prekomjernoj) količini.
|
|
Ljepila
Antibiotici, topički
Antifungici, topički
Barij sulfat
Igračke za kadu (plutajuće)
Kreda za ploču (kalcijev karbonat)
Izbjeljivač, hipoklorit (koncentracija Na hipoklorita <6%, a koncentracija Na hidroksida <0.5%)
Svijeće (za odbijanje insekata mogu biti toksične)
Carbowax (polietilen glikol)
Karboksimetilceluloza (dehidracijski materijal pakiran s lijekovima, filmovima i drugim proizvodima)
Ricinusovo ulje
Cetilni alkohol
Cigarete (male količine koje proguta dijete)
Glina za umjetnost i obrt
Kontraceptivi
Kortikosteroidi, topički
Bojice (dječje; označene AP, CP, ili CS 130-46)
Tekući deterdžent za pranje posuđa
Kreme i masti za pelenski osip
Baterija (alkalna)
Omekšivaći odjeće
Sijajući proizvodi (npr. sijajući štapići ili ogrlice)
Glicerol
Gliceril monostearat
Grafit
Guma (npr. bagrem, agar, gati)
Tinta (količina u jednoj kemijskoj olovci)
Jodirane soli
Kaolin
Lanolin
Linolna kiselina
Laneno ulje (ne kuhano)
Ruž
Losion, kalamin (isključujući proizvode s antihistaminicima ili lokalne anestetike)
Pastile za grlo (bez lokalnih anestetika)
Magnezijev silikat (antacid)
Šminka (kozmetika)
Šibice
Metilceluloza
Mineralno ulje (ako se ne aspirira)
Novine
Boja, vodena ili na bazi vode
Parafin, klorirani
Olovo u olovci (grafit)
Petrolejski žele
Hrana za biljke (u kućanstvu)
Polietilen glikoli
Polietilen glikol stearat
Polisorbat
Ljepilo za staklo
Krema za brijanje
Silikagel (silicijev dioksid)
Sapun (za kupanje ili pranje suđa)
Spermacet (vosak životinjskog podrijetla)
Proizvodi za njegu odjeće
Stearinska kiselina
Talk (osim kada se udiše)
Titanij dioksid
Pasta za zube (sa ili bez fluorida)
Triacetin (gliceril triacetat)
Dječji multivitamini sa ili bez željeza
Multivitamini bez željeza
Cinkov oksid
Cirkonijev oksid
|
Slučajno otrovanje je često među malom djecom, koja su radoznala i nekritično ingestiraju tvari usprkos nezdravom okusu i mirisu; obično se radi samo o jednoj supstanci. Trovanja su također česta među starijom djecom, adolescentima i odraslima koji pokušavaju počiniti samoubojstvo; mogu biti uključeni višestruki lijekovi, uključujući alkohol, paracetamo, i drugi lijekovi koji se izdaju bez recepta (OTC). Slučajno otrovanje može se javiti kod osoba starije dobi kao posljedica smetenosti, slabog vida, duševnog poremećaja ili višekratnog propisivanja istog lijeka od različitih liječnika (vidi Problemi s lijekovima kod starijih).
Ponekad se radi o namjernom trovanju pojedinca od strane osobe koja ih želi ubiti ili onesposobiti (npr. radi silovanja ili pljačke). Lijekovi koji se koriste za onesposobljavanje (npr. skopolamin, benzodiazepini, gama-hidroksibutirat) obično imaju sedativna ili amnestička svojstva, ili oboje. Rijetko, roditelji koji mogu imati određeno medicinsko znanje truju svoju djecu zbog nejasnih psihijatrijskih razloga ili želje da izazovu bolest i tako privuku medicinsku pažnju (poremećaj nazvan umišljen poremećaj nametnut drugome [ranije poznat kao Münchhausenov sindrom putem posrednika]).
Nakon izloženosti ili ingestije i apsorpcije, većina otrova se metabolizira, prolazi kroz GI trakt ili se izlučuje. Povremeno tablete (npr. aspirin, željezo, enterički obloženi lijekovi) formiraju velike nakupine (bezoari) u probavnom traktu, gdje ostaju, nastavljaju se apsorbirati i uzrokuju toksičnost.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi trovanja
Simptomi i znakovi trovanja variraju ovisno o tvari (vidi tablicu Simptomi i liječenje specifičnih otrova). Također, različiti bolesnici otrovani istom tvari mogu imati različite simptome. Međutim, 6 skupina simptoma (toksični sindromi ili toksidromi) često se pojavljuju i mogu upućivati na određene klase tvari (vidi tablicu Česti toksični sindromi). Bolesnici koji se otruju većim brojem tvari rijetko će imati simptome karakteristične samo za jednu od njih.
Česti toksični sindromiSindrom | Simptomi | Uobičajeni uzroci |
|---|
* Iz Carroll L: Alisa u zemlji čudesa. London, MacMillan & Co., 1865. |
GHB = gama-hidroksibutirat; MDMA = metilendioksimetamfetamin; MAOI = inhibitor monoaminooksidaze; PCP = fenciklidin; SSRI = selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina. |
Antikolinergici | Tahikardija, hipertermija, midrijaza, topla i suha koža, retencija urina, ileus, delirij ("lud kao šeširdžija, slijep kao šišmiš, crven kao repa, vruć kao zec, a suh kao kost"*) | Antihistaminici Atropin Belladonna alkaloidi Datura (truba anđela) Kužnjak Gljive (određene) Psihoaktivni lijekovi (mnogi) skopolamin Triciklički antidepresivi |
Kolinergički, muskarinski | Salivacija, Lakrimacija, Uriniranje, Defekacija, Grčevi , Emeza- povraćanje (mnemonički: SLUDGE) ili Diareja; Uriniranje; Mioza; Bronhoreja, Bradikardija i Bronhokonstrikcija; Emeza; Lakrimacija; i Salivacija (mnemonički: DUMBELS) Piskanje (zvižduci) | karbamati Gljive (određene) Organofosfati Fizostigmin pilokarpin Piridostigmin |
Kolinergički, nikotinski | Midrijaza, Tahikardija, Weakness (eng. slabost), Hipertenzija i Hiperglikemija, Fascikulacije, Sweating (eng. znojenje) Mnemonički: MTWT(h)FS Bolovi u trbuhu, pareza | Ugriz pauka crne udovice karbamati Nikotin Organofosfati (neki) |
opioid | Hipoventilacija, hipotenzija, mioza, sedacija, moguća hipotermija | Opioidi (npr. buprenorfin, difenoksilat, fentanil, karfentanil, norfentanil, remifentanil, heroin, metadon, morfin, pentazocin, propoksifen, oksikodon, hidromorfon) |
Simpatomimetik | Tahikardija, hipertenzija, midrijaza, agitacija, napadaji, dijaforeza, hipertermija, psihoza (nakon kronične uporabe) | Amfetamini Kofein Kokain efedrin Biljna i sintetska marihuana i slične zamjene MDMA (ecstasy) Fenilpropanolamin Substituirani katinoni ("kupaonske soli") "Sintetska" marijuana teofilin |
Sustezanje | Tahikardija, blaga hipertenzija, midrijaza, dijaforeza, agitacija, nemir, anksioznost, hiperrefleksija, piloerekcija, zijevanje, grčevi u trbuhu, suzenje, simptomi slični gripi, nesanica, povraćanje i proljev | Ustezanje od narednih sedativa ili droga: |
Uznemirenost, halucinacije, zbunjenost, dezorijentacija, napadaji, hiperrefleksija, hipertenzija, tahikardija, aritmije, dehidracija, autonomna nestabilnost, smrt Baklofen: Teški mišićni spazam | Ustezanje od narednih lijekova sa sedativno-hipnotičkim učincima: |
Smanjena mentalna budnost, letargija, koma, snižen krvni tlak, snižen broj srčanih otkucaja | Ustezanje od narednih lijekova sa simpatomimetičkim učincima: |
Blagi simptomi slični gripi, nesanica, nemir i tjeskoba | Ustezanje od narednih lijekova antidepresivnog djelovanja: |
Simptomi obično počinju ubrzo nakon kontakta, ali uz određene otrove se javljaju nakon razdoblja latencije. Odgođeno djelovanje se javlja kada se radi o toksičnosti metabolita, a ne osnovne supstance (npr. metanol, etilen glikol, hepatotoksične tvari). Unos hepatotoksina (npr., paracetamola, željeza, gljiva Amanita phalloides) može uzrokovati akutnu insuficijenciju jetre koja se javlja jedan do nekoliko dana kasnije. Simptomi otrovanja metalima ili ugljikovodičnim otapalima se uglavnom manifestiraju nakon kronične izloženosti.
Progutani i apsorbirani otrovi uglavnom izazivaju sustavne simptome. Kaustične i korozivne otopine oštećuju uglavnom sluznice GI trakta uzrokujući stomatitis, enteritis ili perforaciju. Neki otrovi (npr. alkohol, ugljikovodici) uzrokuju karakterističan zadah. U dodiru s kožom toksini mogu izazvati različite akutne kožne simptome (npr. osip, bol, formiranje ´mjehura´ na koži); kronična izloženost može dovesti do dermatitisa.
Inhalirani toksini topivi u vodi (npr. klor, amonijak) izazivaju simptome oštećenja gornjih dišnih putova, dok manje topivi otrovi (npr.fozgen) izazivaju oštećenje donjih dišnih putova, što može dovesti i do nekardiogenog edema pluća. Udisanje ugljičnog monoksida, cijanida, ili sumporovodika može uzrokovati ishemiju organa ili srčani ili respiratorni arest. Čvrsti, tekući ili plinoviti otrovi u kontaktu s okom mogu dovesti do oštećenja rožnice, bjeloočnice i leće s posljedičnim crvenilom, bolom i gubitkom vida.
Neke tvari (npr., kokain, fenciklidin, amfetamin) mogu izazvati tešku agitaciju, što može rezultirati hipertermijom, acidozom i rabdomiolizom.
Dijagnostika
Dijagnoza trovanja
Razmatranje trovanja u bolesnika s izmijenjenom svijesti ili neobjašnjivim simptomima
Anamneza iz svih dostupnih izvora
Selektivno, usmjereno testiranje
Prvi korak u postavljanju dijagnoze trovanja je procjena općeg stanja bolesnika. Kod teških otrovanja može biti potrebna brza intervencija radi ugroženosti dišnih puteva ili kardiopulmonalnog kolapsa.
Vrsta otrovanja može biti poznata već kod prvog kontakta s bolesnikom. Na otrovanje treba sumnjati ako bolesnici imaju neobjašnjive simptome, osobito poremećaj svijesti (koji može varirati od agitacije preko somnolencije do kome). U slučajevima namjernog samootrovanja kod odraslih treba sumnjati na unos više toksičnih supstanci.
Anamneza je često najkorisnije sredstvo. Kako sami bolesnici često ne mogu dati relevantne podatke (npr. mala djeca, suicidalni ili psihotični odrasli bolesnici, bolesnici s poremećenom svijesti), potrebno je ispitati prijatelje, obitelj i osoblje koje je sudjelovalo u spašavanju. I naizgled pouzdani pacijenti mogu netočno navesti količinu ili vrijeme ingestije. Ukoliko je moguće, potrebno je pregledati bolesnikovo prebivalište zbog pronalaska raznih tragova (npr. poluprazne kutije za tablete, oproštajno pismo, znakovi korištenja droga). Ljekarne i liječnički podatci mogu pružiti korisne informacije. Kod otrovanja na radnom mjestu treba ispitati suradnike i nadređene. Svi industrijske kemikalije moraju imati Dokument sa sigurnosnim podacima (MSDS- eng.material safety data sheet) unaprijed dostupan na radnom mjestu; MSDS pruža detaljne informacije o toksičnosti i specifičnom tretmanu.
U mnogim dijelovima svijeta informacije o kemikalijama u kućanstvu i industriji mogu se dobiti iz centara za kontrolu otrovanja. Preporučene su konzultacije s centrima za trovanja, budući da sastojci, mjere prve pomoći i antidoti naznačeni na pakiranjima mogu katkad biti netočni ili zastarjeli. Također, pakiranje može biti izmjenjeno ili ugroženo. Centri za kontrolu otrovanja mogu ponekad pomoći u identifikaciji nepoznatih lijekova na osnovi njihovog izgleda. U centrima je uvijek dostupan toksikolog. Telefonski broj najbližeg Centra često je na popisu s drugim brojevima hitnih službi u prednjem dijelu lokalnog telefonskog imenika; broj je također dostupan od telefonskog operatera. U RH kontakt Centra za kontrolu otrovanja jest 01 2348 342. Više informacija dostupno je na: American Association of Poison Control Centers http://www.aapcc.org/ web site.
Fizički pregled ponekad otkriva znakove koji upućuju na određene vrste tvari (npr. toksidrome [pogledajte tablicu Uobičajeni toksidromi], miris daha, prisutnost topičkih lijekova, tragovi igala ili oznake koje upućuju na upotrebu injekcijskih droga, stigme kronične upotrebe alkohola).
Čak i kada je poznato da je bolesnik izložen trovanju, treba misliti i na druge moguće uzroke poremećaja svijesti (npr. infekcija CNS–a, trauma glave, hipoglikemija, moždani udar, portalna i Wernickeova encefalopatija). Pokušaj samoubojstva uvijek treba uzeti u obzir kod starije djece, adolescenata i odraslih koji su uzeli drogu (pogledajte Ponašanje povezano sa samoubojstvom i Ponašanje povezano sa samoubojstvom kod djece i adolescenata). Također, djeca često dijele pronađene pilule i supstance; potrebno je poduzeti pažljivo istraživanje kako bi se identificirale i druge potencijalno otrovane osobe među prijateljima te braćom i sestrama.
Testiranje
Laboratorijski testovi su u većini slučajeva od male pomoći. Standardni i lako dostupni testovi za otkrivanje lijekova koji se često zlorabe (probir na toksine) su kvalitativni, ne kvantitativni. Ovi testovi mogu pružiti i lažno pozitivne ili lažno negativne rezultate, a otkrivaju samo limitiran broj toksičnih tvari. Također, otkrivanje zlouporabe određene tvari ne znači nužno da je ista i uzrok bolesnikovih simptoma ili znakova (npr., pacijent koji je nedavno uzeo opioid može biti zapravo omamljen zbog encefalitisa, a ne zbog droge). Najčešće se koristi testiranje urina na droge, ali ima ograničenu vrijednost i obično otkriva skupine toksina ili metabolita, a ne jasno određene supstance. Na primjer, imunoesej test urina na opijate ne otkriva fentanil ili metadon, ali reagira na vrlo male količine morfina ili analoga kodeina. Test za otkrivanje kokaina detektira njegov metabolit, a ne sam kokain.
Za većinu tvari, koncentracija u serumu se ne može lako odrediti ili ne pomaže u liječenju. Za nekoliko tvari (npr. paracetamol, aspirin, ugljikov monoksid, digoksin, etilen glikol, željezo, litij, metanol, fenobarbital, fenitoin, teofilin), razine u krvi mogu pomoći u vođenju liječenja. Mnogi stručnjaci preporučuju mjerenje razine paracetamola u svim pacijentima s mješovitim trovanjima jer je ingestija paracetamola česta, često je asimptomatska u ranim fazama, a može izazvati ozbiljnu odgođenu toksičnost koja se može spriječiti protuotrovom. Za neke tvari, drugi krvni testovi (npr. PT [protrombinski vrijeme] za predoziranje varfarinom razine methemoglobina za određene tvari) pomažu u vođenju liječenja.
Bolesnicima s poremećajem svijesti ili promjenom vitalnih parametara, ili koji su uzeli određene tvari, treba odrediti serumske elektrolite, ureju, kreatinin, osmolalnost, glikemiju, parametre koagulacije i acidobazni status. Ostali testovi (npr. razina methemoglobina, razina ugljičnog monoksida, CT mozga) su indicirani kod određenih suspektnih trovanja ili u određenim kliničkim situacijama.
Za određena trovanja (npr. zbog željeza, olova, arsena, drugih metala, ili zbog paketa kokaina ili drugih ilegalnih droga koje su progutali takozvani body packers), obične abdominalne rendgenske snimke mogu pokazati prisutnost i lokaciju progutanih tvari.
EKG i monitoriranje srčanog ritma indicirano je kod otrovanja lijekovima s kardiovaskularnim učincima ili kod otrovanja nepoznatim tvarima.
Ako se razina pojedine tvari u krvi ili simptomi toksičnosti nakon početnog sniženja ponovno povećavaju ili pak ostaju neočekivano dugo na istoj razini, treba posumnjati na bezoar, preparate s postepenim otpuštanjem ili na ponovno skriveno uživanje nedopuštenih tvari.
Liječenje
Liječenje trovanja
Potporno liječenje:
Aktivni ugljen za ozbiljna peroralna otrovanja
Uporaba specifičnih antidota ili dijalize prema potrebi
U rijetkim slučajevima 'lavaža' želuca
Teško otrovanim bolesnicima može biti potrebna ventilacija ili liječenje karadiovaskularnog kolapsa. Bolesnicima s poremećajem svijesti ponekad treba trajno praćenje ili fiksacija. Diskusija o liječenju specifičnih trovanja, u nastavku i u tablicama Učestali specifični protuotrovi, Smjernice za terapiju kelacijom, i Simptomi i liječenje specifičnih otrova, je opća i ne uključuje specifične kompleksnosti i detalje. Preporučuje se konzultirati centre za kontrolu trovanja kod svih otrovanja, osim onih najlakših i najčešćih.
Početna stabilizacija:
ABC (engl. airway–dišni put, breathing–disanje, circulation–cirkulacija).
IV nalokson
IV dekstroza i tiamin
IV tekućine, ponekad vazopresori
Dišni put, disanje i cirkulacija moraju se održavati kod bolesnika sa sumnjom na sistemsko trovanje. Pacijenti bez pulsa ili krvnog tlaka zahtijevaju hitnu kardiopulmonalnu reanimaciju.
Bolesnicima s apnejom ili kompromitiranim dišnim putovima (npr. strano tijelo u orofarinksu ili oslabljen refleks gutanja) treba postaviti endotrahealni tubus (vidi Trahealna Intubacija). U slučaju respiratorne depresije ili hipoksije, trebaju biti osigurane nadoknada kisika ili mehanička ventilacija .
IV nalokson (2 mg u odraslih; 0,1 mg/kg u djece, u nekim slučajevima potrebne su doze i do 10 mg) treba dati kod bolesnika s apnejom ili teškom respiratornom depresijom, uz održavanje dišnog puta. Kod ovisnika o opioidima, nalokson može izazvati apstinencijsku krizu, ali apstinencijska kriza je poželjnija od teške respiratorne depresije. Ako respiratorna depresija traje unatoč primjeni naloksona, potrebna je endotrahealna intubacija i kontinuirana mehanička ventilacija. Ako nalokson ublaži respiratornu depresiju, pacijenti se prate; ako se respiratorna depresija ponovi, pacijenti trebaju biti tretirani s dodatnom bolusnom dozom IV naloksona ili endotrahealnom intubacijom i mehaničkom ventilacijom. Korištenje kontinuirane infuzije naloksona u malim dozama za održavanje respiratorne funkcije bez izazivanja apstinencijskih simptoma sugerirano je, ali u stvarnosti može biti vrlo teško za ostvariti.
IV dekstroza (50 ml 50% -tne otopine za odrasle, 2 do 4 ml/kg 25% otopine za djecu) treba dati pacijentima s poremećajem svijesti ili CNS depresijom, osim ako hipoglikemija nije isključena hitnim određivanjem glukoze u krvi.
Tiamin (100 mg IV) se daje istovremeno ili prije glukoze odraslima sa sumnjom na nedostatak tiamina (npr alkoholičari, pothranjeni bolesnici).
IV tekućina se daje u slučaju hipotenzije. U slučaju neadekvatnog odgovora na nadoknadu tekućine, potrebno je invazivno hemodinamsko praćenje radi određivanja potrebe za nadoknadom fluida i uvođenja vazoaktivne terapije. Vazokonstriktor prvog izbora za većinu hipotenzija izazvanih otrovanjem je noradrenalin 0,5 do 1 μg/min u IV infuziji, ali se liječenje ne smije odgađati ukoliko je neki drugi vazokonstriktor brže dostupan.
Lokalna dekontaminacija
Sve površine tijela izložene otrovu, uključujući i oči, treba isprati velikim količinama vode ili fiziološke otopine. Kontaminiranu odjeću, obuću, nakit, kao i topičke flastere i transdermalne sisteme treba ukloniti.
Aktivni ugljen
Ugljen se često daje, osobito nakon ingestije multiplih ili nepoznatih tvari. Uporaba aktivnog ugljena sa sobom nosi nizak rizik (osim ako zbog povraćanja ne postoji rizik aspiracije) te nije dokazano kako smanjuje morbiditet ili mortalitet. Kada se koristi, aktivni ugljen se daje u najkraćem mogućem roku. Zbog svoje molekularne konfiguracije i velike površine adsorbira većinu toksina. Višestruke doze aktiviranog ugljena mogu biti učinkovite za tvari koje podliježu enterohepatičkoj recirkulaciji (npr., fenobarbital, teofilin) i za preparate sa produženim otpuštanjem. Aktivni ugljen se kod teških otrovanja takvim tvarima može dati u 4 do 6 satnim intervalima ukoliko je prisutna crijevna peristaltika. CUgljen je neučinkovit za kaustike, alkohole i jednostavne ione (npr. cijanid, željezo, drugi metali, litij).
Treba primijeniti količinu 5 do 10 puta veću od pretpostavljene količine progutanog otrova. Ukoliko količina otrova nije poznata, uobičajena doza ugljena iznosi 1 do 2 g/kg, što je 10 do 25 g za djecu <5 godina starosti, a 50 do 100 g za stariju djecu i odrasle. Aktivni ugljen se primjenjuje u obliku suspenzije s vodom ili blagim pićima. Zbog neugodnog okusa izaziva povraćanje u oko 30% bolesnika. Može se razmotriti primjena putem nazogastrične sonde, ali uz oprez zbog rizika traume prilikom postavljanja sonde ili aspiracije aktivnog ugljena; potencijalne koristi trebaju prevagnuti rizike. Ne treba ga koristiti sa sorbitolom ili drugim laksativima jer oni nemaju jasan benefit, a mogu izazvati dehidraciju i poremećaje elektrolita.
Pražnjenje želuca
Pražnjenje želuca, koji je bilo dobro prihvaćeno i čini se intuitivno korisno, ne bi trebalo biti rutinski primjenjivano. Jasno ne smanjuje ukupni pobol i smrtnost, te sa sobom nosi rizike. Dolazi u obzir ukoliko se može napraviti unutar jednog sata od ingestije koja ugrožava život. Obzirom da se otrovanja često manifestiraju prekasno, uz tešku procjenu da li se radi o otrovanju opasnom po život, ispiranje želuca je rijetko indicirano, a u slučaju trovanja kaustičnom tvari i kontraindicirano Stoga, pražnjenje želuca rijetko je indicirano, a ako je kaustična tvar progutana, kontraindicirano je (vidi Kaustična ingestija).
Ukoliko je potrebno isprazniti želudac, najbolje je to napraviti ispiranjem (lavaža). Ispiranje želuca može izazvati komplikacije poput epistakse i aspiracije, a rijetko i ozljedu orofarinksa ili jednjaka. Sirup ipekakuane može imati nepredvidljive učinke i često izaziva dugotrajno povraćanje, a ne može odstraniti bitnu količinu otrova iz želuca. Primjena sirupa ipekakuane može biti opravdana ako je progutano sredstvo vrlo otrovno, a vrijeme transporta do ustanove za hitnu medicinsku pomoć neuobičajeno dugo, što je rijetkost.
Kod lavaže želuca, voda iz slavine se ulijeva, a potom izvlači iz želuca putem sonde. Treba upotrijebiti najširu moguću sondu (obično >36 Frencha kod odraslih ili 24 Frencha kod djece), kako bi se i fragmenti tableta mogli odstraniti. Ako pacijenti imaju izmijenjenu svijest ili slab refleks grkljana, trahealna intubacija treba se obaviti prije ispiranja kako bi se spriječila aspiracija. Bolesnike se postavi u lijevi bočni položaj radi preveniranja aspiracije, a tubus se postavi oralno. Kako lavaža može izazvati pomak toksične tvari dublje u GI trakt, želučani sadržaj je potrebno aspirirati i dati 25 g aktivnog ugljena putem sonde odmah po njenoj inserciji. Potom slijedi primjena vode sa slavine (oko 3ml/kg), nakon čega se želučani sadržaj uklanja gravitacijom ili uz pomoć šprice. Ispiranje se nastavlja sve dok se u dobivenom želučanom sadržaju ne vide toksične tvari; obično se upotrijebi oko 500 do 3000 ml tekućine. Nakon ispiranja potrebno je dati drugu dozu aktivnog ugljena od 25g.
Ispiranje crijeva
Ovom metodom se ispire GI trakt i teoretski smanjuje vrijeme prolaska tableta kroz probavnu cijev. Nije dokazano da smanjuje pobol i smrtnost. Ispiranje je indicirano u narednim slučajevima:
Ozbiljna trovanja zbog preparata sa produženim oslobađanjem, te tvari koje se ne adsorbiraju ugljenom (npr. teški metali)
Paketi droga (npr. progutani, lateksom presvučeni paketi heroina ili kokaina)
Suspektan bezoar
Komercijalno pripremljene otopine polietilen glikola, koji se ne apsorbira, zajedno s elektrolitima, kao što se ponekad koristi za čišćenje crijeva prije kolonoskopije, daju se brzinom 1 do 2 L/h kod odraslih ili 25 do 40 ml/kg/h kod djece, sve dok rektalno ne izlazi čista tekućina, za što su ponekad potrebni sati ili čak dani. Otopina se najčešće daje putem želučane sonde, iako poneki motivirani bolesnici sami piju velike količine tekućine.
Alkalizacija urina:
Alkalinska diureza poboljšava eliminaciju slabih kiselina (npr. salicilata, fenobarbitala). Otopina napravljena kombiniranjem 1 L 5% glukoze s tri ampule natrijevog bikarbonata od 50 mEq (50 mmol/L) i 20 do 40 mEq (20 do 40 mmol/L) kalija može se davati brzinom od 250 mL/h kod odraslih i 2 do 3 mL/kg/h kod djece Kiselost (pH) urina se održava na vrijednosti >8, uz nadoknadu kalija. Mogu se javiti hipernatremija, alkaloza i preopterećenje tekućinom, ali su uglavnom bez veće kliničke važnosti. Ipak, alkalizacija urina je kontraindicirana kod bolesnika sa zatajenjem bubrega.
Dijaliza:
Uobičajeni toksini koji mogu zahtijevati dijalizu ili hemoperfuziju uključuju
Etilen glikol
Litij
Metanol
Salicilati
Teofilin
Ove terapije su manje korisne ako je otrov velika ili nabijena (polarizirana) molekula, ima veliki volumen distribucije (tj. ako je pohranjen u masnom tkivu) ili je u velikoj mjeri vezan za proteinsko tkivo (kao kod digoksina, fenciklidina, fenotiazina, ili tricikličkih antidepresiva). O potrebi za dijalizom se odlučuje na temelju laboratorijskih nalaza i kliničke slike. Metode dijalize uključuju hemodijalizu, peritonealnu dijalizu i lipidnu dijalizu (koja uklanja lipofilne tvari iz krvi), kao i hemoperfuziju (koja brže i učinkovitije uklanja specifične otrove—pogledajte Renal Replacement Therapy).
Specifični protuotrovi
Za najčešće korištene protuotrovne tvari, pogledajte tablicu Česti specifični protuotrovi. Lijekovi za kelaciju koriste se za trovanje teškim metalima i povremeno s drugim lijekovima (pogledajte tablicu Smjernice za kelacijsku terapiju). Intravenske emulzije masti u 10% i 20% koncentracijama te visoke doze inzulina koriste se za uspješno liječenje trovanja različitim srčanim toksinima (npr, bupivakain, verapamil).
Česti specifični antidotiToksin | Antidot |
|---|
*Upotreba je sporna. |
† Postoje ograničeni dokazi o učinkovitosti L-karnitina kao općeg protuotrova za akutno predoziranje valproinskom kiselinom. Međutim, L-karnitin je vjerojatno siguran i razumno je razmotriti njegovu primjenu kod pacijenata sa smanjenom razinom svijesti. |
Fab = frakcionirana antitijela |
Paracetamol | N-Acetilcistein |
Antikolinergici | Fizostigmin* |
Antikoagulansi, oralni inhibitori faktora Xa (apiksaban, edoksaban, rivaroksaban) | Andexanet alfa |
Benzodiazepini | Flumazenil* |
Ugriz crne udovice | Antitoksin za otrov crne udovice |
Botulizam | Botulinum antitoksin |
Beta–blokatori | Glukagon IV emulzija lipida |
Blokatori kalcijevih kanala | Kalcij IV inzulin u visokim dozama s IV glukozom IV emulzija lipida |
karbamati | Atropin Pralidoksim klorid |
Ugriz zmija krotalina | Krotalino polivalentno imuno Fab (ovčje) |
Cijanid | Hidroksikobalamin Cijanid antidot oprema (uključuje amil nitrat, Na nitrite i Na tiosulfat) |
dabigatran | Idarucizumab |
Glikozidi digitalisa (npr. digoksin, digitoksin, oleandar, peršunka) | Digoksin-specifični Fab fragmenti |
Etilen glikol | Fomepizol Etanol |
Teški metali | Lijekovi za keliranje (vidi tablicu Smjernice za kelacijsku terapiju) |
Ionizirano zračenje | Kalij jodid |
Željezo | Deferoksamin |
Isoniazid | Piridoksin (vitamin B6) |
Metanol | Fomepizol Etanol |
Sredstva za stvaranje methemoglobina (npr. anilinske boje, neki lokalni anestetici, nitrati, nitriti, fenacetin, sulfonamidi) | Metilensko plavilo |
Metotreksat | Leukovorin (folna kiselina) Glukarpidaza (karboksipeptidaza-G2) |
opioidi | Nalokson |
Organofosfati | Atropin Pralidoksim |
Otrov škorpiona (Centruroides sp) | Centruroides imuno F (ab ') 2 |
Sulfonilureja | Oktreotid |
Talij | Prusko plavilo |
Triciklički antidepresivi | Natrijev bikarbonat |
Nefrakcionirani heparin | Protamin |
Valproična kiselina | L-karnitin |
Varfarin | Vitamin K Svježe smrznuta plazma Protrombinski kompleks |
Smjernice za kelacijsku terapijuKelirajući lijek * | Metal | Doziranje† |
|---|
* Soli talija se keliraju s različitim uspjehom pomoću ovog lijeka (pogledajte soli talija u tablici Simptomi i liječenje specifičnih otrova). |
†† Doze ovise o vrsti i težini trovanja. |
‡ Ovaj kelatni agens odobren je 2018. za liječenje Wilsonove bolesti; nije odobren za uporabu u liječenju egzogenog trovanja bakrom. |
Deferasiroks/deferipron/deferoksamin | Željezo | Vidi Liječenje trovanja željezom |
Dimerkaprol, 10% u ulju | Antimon Arsen Bizmut Soli bakra Zlato Olovo Živa Talij* | 3–4 mg / kg putem duboke IM injekcije svaka 4 h 1. dan, 2 mg / kg IM svaka 4 h 2.dan, 3 mg / kg IM svakih 6 sati 3.dan, zatim 3 mg / kg IM svakih 12 h tijekom 7-10 dana do oporavka |
Dinatrijev edetat kalcij (Ca disodium edathamil) razrijeđen do ≤ 3% | Kobalt Olovo Cink Cinkove soli | 25-35 mg / kg putem duboke IM injekcije ili polako IV (duže od 1 h) svakih 12 sati tijekom 5-7 dana, nakon čega slijedi 7 dana bez lijeka; zatim ponoviti |
Penicilamin | Arsen Soli bakra Zlato Olovo | 5–7,5 mg / kg peroralno 4 puta na dan (uobičajena početna doza je 250 mg 4 puta dnevno) do maksimalne doze za odrasle od 2 g / dan |
Dimerkaptosukcinska kiselina | Arsen (profesionalna izloženost kod odraslih) Soli kadmija Olovo, ako djeca imaju razinu olova u krvi > 45 mcg / dL (> 2.15 μmol / L) Olovo (profesionalna izloženost kod odraslih) Merkur (profesionalna izloženost kod odraslih) | 10 mg / kg peroralno svakih 8 sati tijekom 5 dana, zatim 10 mg / kg peroralno svakih 12 sati tijekom 14 dana |
trietilentetramin | Bakar | Doziranje samo za Wilsonovu bolest 13 godina i stariji: 750 – 1250 mg, oralno, u podijeljenim dozama dano 2, 3 ili 4 puta dnevno; maksimalna doza: 2000 mg dnevno 12 i ispod: 500-750 mg, oralno, u podijeljenim dozama dano 2, 3 ili 4 puta dnevno; maksimalna doza: 1500 mg dnevno |
Trajne potporne mjere:
Većina simptoma (npr. agitacija, sedacija, koma, edem mozga, hipertenzija, aritmije, zatajenje bubrega, hipoglikemija) liječe se uobičajenim potpornim mjerama (vidi drugdje u PRIRUČNIKU).
Hipotenzija i aritmije uzrokovane lijekovima ne reagiraju uvijek na uobičajenu farmakoterapiju. Za refraktornu hipotenziju treba razmotriti davanje dopamina, adrenalina, drugih vazoaktivnih lijekova, primjenu intraaortne pumpe ili čak ekstrakorporalne cirkulacije.
Za refraktorne aritmije ponekad je potreban srčani stimulator. Torsades de pointes se često liječe Mg sulfatom 2 do 4 g IV, 'overdrive' elektrostimuliranjem ili titriranom infuzijom izoproterenola.
Konvulzije se u prvoj liniji liječe benzodiazepinima, ali fenobarbiton ili fenitoin se također mogu koristiti. Fenobarbital i propofol korišteni su kada su benzodiazepini neučinkoviti. Ključno je kontrolirati jaku agitaciju, što se postiže visokim dozama benzodiazepina, drugim snažnim sedativima (npr. propofol), a u ekstremnim stanjima može biti potrebna indukcija paralize i mehanička ventilacija.
Hipertermiju je bolje liječiti agresivnom sedacijom i fizikalnim mjerama rashlađivanja nego antipireticima. Zatajivanje organa može na kraju zahtijevati transplantaciju bubrega ili transplantaciju jetre.
Hospitalizacija
Opće indikacije za hospitalizaciju uključuju poremećaj svijesti, perzistentno poremećene vitalne znakove i očekivanu kasnu toksičnost. Primjerice, hospitalizaciju treba razmotriti u slučaju unosa preparata s odgođenim djelovanjem, posebno ukoliko se radi o lijekovima s mogućim ozbiljnim toksičnim učinkom (npr. kardiovaskularni lijekovi). Ako ne postoji drugi razlog za hospitalizaciju, ako su laboratorijski testovi uredni ili ako su simptomi prestali nakon 4 do 6 sati opservacije, većina bolesnika se može otpustiti. Ipak, ako je ingestija bila namjerna, bolesnicima je potreban pregled psihijatra.
Prevencija
Prevencija trovanja
U SAD–u je značajno smanjen broj smrtnih slučajeva otrovanja među djecom <5 godina. Smanjivanje količine bezreceptnih analgetika u jednom pakiranju, te eliminiranje zbunjujućih i suvišnih formulacija smanjuje težinu otrovanja, osobito acetaminofenom, aspirinom ili ibuprofenom. Ograničavanje količine analgetika bez recepta (OTC) u jednom pakiranju i eliminiranje zbunjujućih i redundantnih formulacija smanjuje ozbiljnost trovanja, posebno s paracetamolom, aspirinom, ili ibuprofenom.
Ostale preventivne mjere uključuju
Jasno označavanje proizvoda za domaćinstvo i lijekova na recept
Pohranjivanje lijekova i otrovnih tvari u ormarima koja su zaključana i nedostupna djeci
Bacanje lijekova kojima je istekao rok i drugih toksičnih tvari u otpad koji je nedostupan djeci
Korištenje detektora ugljičnog monoksida
Suzdržavanje od propisivanja opioida i korištenje neopioidnog liječenja kada je god moguće
Važne su i mjere javne edukacije o neophodnosti pohranjivanja određenih tvari u originalnim spremnicima (npr. ne stavljati insekticide u boce za piće). Korištenjem utisnutih identifikacijskih oznaka na čvrstim lijekovima sprječava se konfuzija i pogreška bolesnika, farmaceuta i liječnika.
Ključne točke
Otrovanje se razlikuje od hipersenzitivnih i idosinkratskih reakcija, koje su nepredvidljive i neovisne o dozi, kao i od intolerancije, koja predstavlja toksičnu reakciju na inače netoksičnu dozu neke supstance.
Prepoznavanje toksidroma (npr antikolinergični, muskarinski kolinergični, nikotinski kolinergični, opioidni, simpatomimetički, sindrom ustezanja) može pomoći suziti diferencijalnu dijagnozu.
Toksičnost može biti neposredna, odgođena (npr. acetaminofen, željezo, Zelena pupavka koja uzrokuje zakašnjelu hepatotoksičnosti), ili se javit tek nakon ponavljane izloženosti.
Potrebno je povećati prepoznavanje trovanja i identifikaciju specifičnih otrova na način da se razmišlja o otrovanju kod svih bolesnika s neobjašnjenom promjenom stanja svijesti i temeljitim ispitivanjem povijesti bolesti.
Razmotrite druge uzroke (npr. infekcija središnjeg živčanog sustava, trauma glave, hipoglikemija, moždani udar, hepatička encefalopatija, Wernickeova encefalopatija) ako je svijest poremećena, čak i ako se sumnja na trovanje.
Koristiti toksikološko testiranje (npr. imunoanaliza droga) selektivno, jer može dati nepotpune ili netočne informacije.
Sva trovanja lijeciti simptomatski, aktivni ugljen za teška peroralna trovanja te druge metode koristiti selektivno.
Više informacija
Mogu bit korisni sljedeći alati na engleskom jeziku: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.