Granulomatozu s poliangiitisom (ranije poznatu kao Wegenerova granulomatoza) karakterizira nekrotizirajuća granulomatozna upala, malih i srednjih krvnih žila, te fokalni nekrotizirajući glomerulonefritis, često s formiranjem polumjeseca. Tipično su zahvaćeni gornji i donji respiratorni trakt i bubrezi, ali bilo koji organ može biti zahvaćen. Klinička slika varira ovisno o tome koji je organ ili sustav zahvaćen. Pacijenti se mogu tužiti na simptome gornjeg ili donjeg dišnog sustava (npr ponavljajući iscjedak iz nosa ili epistaksa, kašalj), nakon čega slijedi hipertenzija ili edemi ili simptomima koji odražavaju multiorgansko zahvaćanje. Za postavljanje dijagnoze obično je potrebna biopsija. Liječenje uključuje kortikosteroide i imunosupresive. Remisija bolesti je obično moguća, iako su recidivi česti.

(Vidi također Pregled vaskulitisa.)

Granulomatoza s polangiitisom (GPA) javlja se u oko 1/25.000 ljudi; najčešća je među bijelcima, ali se može pojaviti u svim etničkim skupinama i u bilo kojoj dobi. Prosječna dob nastupa je 44 god.

Uzrok je nepoznat, iako su vjerojatno u pozadini imunološki mehanizmi Većina bolesnika s aktivnom generaliziranom bolesti imaju antineutrofilna citoplazmatska antitijela (ANCA).

Početak može biti podmukao ili akutan, pa se jasna klinička slika zna razvijati godinama. U nekih pacijenata na početku su prisutni simptomi gornjeg i donjeg respiratornog trakta; a u nekom trenutku kasnije budu pogođeni bubrezi. Kod drugih pacijenata, nastup sustavnih manifestacija je relativno akutan; istovremeno nekoliko organa i sustava može biti pogođeno, što uključuje gornji respiratorni trakt, periferni živčani sustava (uzrokujući multiplu mononeuropatiju [mononeuritis multipleks]), bubrege (uzrokujući glomerulonefritis), i donji respiratorni trakt (uzrokujući krvarenje, nodozne promjene pluća, kavitacije, ili kombinaciju navedenog).

• Gornji dišni putevi: bol u sinusima, serozno-krvavi ili gnojni iscjedak i epistaksa. Sluznice postaje čvorasto zadebljana (kao kaldrma) i drobljiva; mogu se javljati ulceracije, debele tamne kruste i perforacija septuma. Nazalni hondritis može se pojaviti uz oticanje, bol i propadanje nosnog hrpta (sedlasti nos). Pacijenti se mogu žaliti na recidivirajuće upale sinusa koja neodgovaraju na multiplu antibiotsku terapiju, te je nekad potrebna i više operacija kako bi se postavila dijagnoza. Sekundarne infekcije (npr zbog Staphylococcus aureus) se mogu javiti. Može se javiti i stenoza subglotisa što uzrokuje simptome kao što su bol u grkljanu, promuklost, dispneju i stridor.

• Uši: Mogu se javiti otitis, gubitak sluha, vrtoglavica i hondritis. Često su zahvaćeni i srednje uho, unutarnje uho i mastoidi.

• Oči: Oči mogu biti crvene i natečene. Mogu se javiti i upala nazolakrimalnog kanala i opstrukcija, konjuktivitis, skleritis, uveitis ili retinalni vaskulitis. Upalni infiltrati u retro-orbitalnom prostoru (orbitalni pseudotumor) mogu uzrokovati proptozu (egzoftalmus), kompresiju vidnog živca i sljepoću. Proširenje upalnih infiltrata u ekstraokularne mišiće dovodi do diplopije. Ako se jave ozbiljni očni simptomi moraju se odmah evaluirati i liječiti kako bi se spriječio trajni gubitak vida.

• Donji dišni putevi: Česte su respiratorne manifestacije. Upala glavnih bronha i njegovih grana može uzrokovati zvižduke, postopstruktivnu upalu pluća i atelektaze. Jedan ili više pulmonalnih nodula, sa ili bez kavitacije i infiltrati parenhima ponekad uzrokuju simptome kao što su bol u prsima, otežano disanje i produktivni kašalj. Dispneja sa bilateralnim infiltratima, sa ili bez hemoptiza, može ukazivati na alveolarno krvarenje i moraju biti hitno evaluirana.

• Srce: Može se rijetko pojaviti koronarna arterijska bolest.

• Mišićno-koštani sustav: Pacijenti se mogu tužiti na mijalgije, artralgije, ili ne-erozivni upalni artritis.

• Koža: Mogu se javiti leukocitoklastični vaskulitis, bolni potkožni čvorići, papule, "livedo retikularis" ili ulkusi.

• Živčani sustav: Vaskulitis može uzrokovati ishemijsku perifernu neuropatiju i oštećenje mozga. Lezije koje potječu iz sinusa ili srednjeg uha mogu se proširiti izravno na retrofaringelna područja i bazu lubanje, što dovodi do kranijalnih neuropatija, proptoze, dijabetes insipidusa, ili meningitisa.

• Bubrezi: Mogu se razviti simptomi i znakovi glomerulonefritisa. Sediment urina može biti abnormalan, a serumski kreatinin može se brzo povećati. Kasnije se mogu razviti edemi i hipertenzija. Može se razviti brzo progresivni glomerulonefritis, koji je po život opasna bolest.

• Venski sustav: Duboka venska tromboza može zahvatiti donje ekstremitete uglavnom onda kada je GPA aktivan.

• Drugi organi: Povremeno, upalni infiltrati se mogu javiti na dojkama, bubrezima, prostati ili drugim organima.

• Kako bi se potaknulo remisiju u po život ili po organ opasnom GPA, potrebne su visoke doze kortikosteroida s ciklofosfamidom ili rituksimabom.

• Kako bi se potaknulo remisije u blažem GPA, daju se kortikosteroidi i bilo metotreksat ili rituksimab.

• Za održavanje remisije daje se ili samo rituximab ili drugi lijek npr metotreksat, azatioprin ili mikofenolat mofetil , a može i rituximab s jednim od gore navedenih a ponekad s niskom dozom kortikosteroida u slučajevima kad bolesnik ima multiple relapse ili GPA koji je teško staviti pod kontrolu.

• Ako je potrebno treba razmotriti i transplantaciju bubrega.

Liječenje GPA ovisi o težini bolesti. Multidisciplinarni pristup je potreban kod multiorganske bolesti, i često uključuje reumatologa, otorinolaringologa, pulmologa i nefrologa.

Pacijenti koji imaju teške po život opasne manifestacije (npr alveolara krvarenje, brzo progresivni glomerulonefritis, multiple mononeuropatije s zahvaćanjem motornog neurona) zahtijevaju hitni prijem u bolnicu kako bi se započelo liječenje koje će inducirati remisiju. Ovi bolesnici zahtijevaju visoke doze kortikosteroida i ciklofosfamid ili rituksimab (vidi Indukcija remisije). Čini se da je učinkovitost rituksimaba i ciklofosfamida slična u indukciji i održavanju remisije (1). Iako su dokazi o upotrebi izmjene plazme slabiji u odnosu na dokaze o drugim intervencijama, izmjena plazme može se dodati u standardnom režimu u bolesnika s teškom akutnom insuficijencijom bubrega (naročito ako ne znamo da li su antitijela protiv glomerularne bazalna membrane negativna pa nije isključen brzo progresivni glomerulonefritis ) ili alveolarnim krvarenjem.

Čini se da je rituksimab posebno koristan u bolesnika s recidivom bolesti. U jednom kliničkom istraživanju u GPA i drugim ANCA-povezanim vaskulitisima, veliki relapsi su se javili u samo 5% bolesnika liječenih rituximabom za razliku od u 29% liječenih azatoprinom (2). Rituksimab treba dati sam ili u kombinaciji s drugim lijekom, dok doza i pogotovo učestalost davanja rituximaba nije još potpuno jasan. Međutim, u jednom retrospektivnom istraživanju, stope relapsa su bile niže, kada se rituksimab kombinirao s metotreksatom, azatioprinom ili mikofenolat mofetilom, nego kada se koristio samo rituksimab. ‡Nije još utvrđeno optimalno doziranje i trajanje liječenja rituksimabom u održavanju remisije. Kortikosteroidi u niskim dozama, često se koriste kao pomoć u održavanju remisije.

Za manje tešku bolest, za postizanje remisije daju se kortikosteroidi i metotreksat. Rituksimab se može koristiti umjesto metotreksata. Čini se da je rituksimab bolji od ciklofosfamida, metotreksata ili azatioprina u održavanju remisije kod manifestacija gornjeg dišnog sustava.

Kortikosteroidi se smanjuju na što je moguće manju dozu ili se obustavljaju.

Ispiranje sinusa s fiziološkom otopinom, sa ili bez mupirocin 2% pomaže minimizirati stvaranje krasti i sekundarne stafilokokne infekcije.

Liječenje subglotičnih stenoza je teško. Sustavni imunosupresivi ne moraju biti učinkoviti. Intralezijske injekciju dugodjelujućeg kortikosteroida uz blago progresivne dilatacije, značajno poboljšavaju ishode i ograničavaju potrebu za traheostomijom.

Pacijenti trebaju biti educirani o svojoj bolesti, kako bi recidiv mogao biti otkriven na vrijeme. Pacijente treba naučiti kako testirati vlastit urin na krv i proteine te uputiti da obavijeste liječnika o bilo kakvim znakom hematurije.

Transplantacija bubrega je bila uspješna; rizik od relapsa nakon transplantacije je smanjen u odnosu na održavajuće liječenje dijalizom (vjerojatno dijelom zbog korištenja imunosupresiva kako bi se spriječilo odbacivanje).

• U GPA, vaskulitis zahvaća male i srednje krvne žile bilo kojeg organa, u pravilu bubrega (glomerulonefritis) i gornjih i donjih dišnih puteva sa značajnom parenhimalnom granulomatoznom upalom koja je često izrazitija nego vaskulitis.

• Manifestacije mogu zahvatiti različite organske sustave, a mogu uključivati simptome gornjeg i donjeg dišnog sustava (npr ponavljajući iscjedak iz nosa ili epistaksa, kašalj), a zatim i hipertenziju i edeme.

• Potvrditi dijagnozu ANCA testiranjem i biopsijom.

• Recidivi su česti, a liječenje može doprinijeti morbiditetu.

• Inducirati remisiju s kortikosteroidima uz imunosupresive.

• Održavanje remisije s metotreksatom, azatioprinom ili rituksimabom i postepenim ukidanjem kortikosteroida.