Eksplozije su visokoenergetski događaji pri kojima se krutine ili tekućine brzo pretvaraju u plin, a mogu se odvijati na tri razine:
-
Izgaranje: brzo gorenje bez eksplozije
-
Deflagracija: podzvučno izgaranje praćeno eksplozivnim udarom zraka, karakteristično za eksplozive male brizantnosti
-
Detonacija: nadzvučno izgaranje praćeno udarnim valom, karakteristično za eksplozive velike brizantnosti
Primjer izgaranja jest brzi bljesak bez praska koji nastaje kada se hrpa crnog baruta zapali na otvorenom prostoru. Isti crni barut zatvoren u ograničenom prostoru izazvao bi eksploziju male brizantnosti. Kod eksploziva velike brizantnosti val izgaranja širi se kroz materijal nadzvučnom brzinom i stvara nadzvučni udarni val, odnosno detonaciju. Uobičajeni su primjeri nitroglicerin i trinitrotoluen (TNT; vidi tablicu Primjeri eksploziva male i velike brizantnosti).
Primjeri eksploziva male i velike brizantnosti
|
Eksplozivi male brizantnosti
|
|---|
|
Crni barut, odnosno izvorni barut, koji se također upotrebljava u vatrometu i mnogim improviziranim eksplozivnim napravama
Nitroceluloza, odnosno bezdimni barut
Većina krutih raketnih goriva
|
|
Eksplozivi velike brizantnosti
|
|---|
|
Amonijev nitrat (NH4NO3)
Amatol 80/20 (NH4NO3 + TNT)
Amonal (NH4NO3 + TNT + aluminij)
ANFO (NH4NO3 + loživo ulje)
Kompozicija B (TNT + RDX)
Kompozicija C-4 (RDX + plastifikator)
Nitroglicerin, eksplozivna sastavnica dinamita
PETN (pentrit)
Pikrinska kiselina
RDX (ciklotrimetilentrinitramin)
TNT (trinitrotoluen)
|
U incidentima s masovnim žrtvama izazvanima eksplozijom razlikuju se tri koncentrične zone:
-
Epicentar eksplozije
-
Sekundarni perimetar
-
Periferija eksplozije
U epicentru eksplozije, odnosno zoni smrtonosnih ozljeda, svi preživjeli vjerojatno imaju vrlo teške ozljede. Često su potrebni tehničko spašavanje i izvlačenje žrtava, napredne mjere održavanja života te velik broj zdravstvenih djelatnika u odnosu na broj žrtava. U sekundarnom perimetru, odnosno zoni teško ozlijeđenih, preživjeli obično imaju višestruke ozljede, ali su mogućnosti spašavanja veće i potreban je umjeren omjer zdravstvenih djelatnika i žrtava. Na periferiji eksplozije, odnosno u zoni pokretnih ranjenika, većina žrtava ima ozljede koje nisu opasne po život i psihološku traumu, a obično su dovoljne osnovne mjere održavanja života i samopomoć.
(Vidi i Pregled incidenata koji uključuju sredstva s masovnim žrtvama.)
Patofiziologija
Eksplozivne ozljede uključuju fizičke i psihološke traume. Fizičke ozljede uključuju prijelome, respiracijsko zatajenje, oštećenje mekih tkiva i unutarnjih organa, unutarnje i vanjsko krvarenje sa šokom, opekline te oštećenje osjetila, osobito sluha i vida. Opisano je pet mehanizama eksplozivnih ozljeda (vidi tablicu Mehanizmi eksplozivnih ozljeda).
Mehanizmi eksplozivnih ozljeda
|
Vrsta
|
Mehanizam
|
Tipične ozljede
|
|
Primarna
|
Djelovanje nadzvučnog udarnog vala na tijelo
Najviše zahvaća šuplje ili plinom ispunjene organe
|
Plućna barotrauma, odnosno eksplozivna ozljeda pluća
Ruptura bubnjića i ozljede srednjeg uha
Krvarenje u abdomenu i perforacija crijeva
Ruptura očne jabučice
Blaga traumatska ozljeda mozga, odnosno potres mozga
|
|
Sekundarna
|
Udar krhotina i drugih predmeta koje je pokrenula eksplozija
|
Zatvorene ili otvorene ozljede
Penetrantne ozljede oka, vidljive ili prikrivene
|
|
Tercijarna
|
Odbacivanje tijela eksplozijom i udar o okolne površine
|
Prijelomi i traumatske amputacije
Zatvorene i otvorene ozljede mozga
|
|
Kvartarna
|
Ozljede koje nisu posljedica primarnog, sekundarnog ili tercijarnog mehanizma, primjerice opekline, udisanje otrovnih tvari, nagnječenja zbog zatrpavanja ruševinama i pogoršanje postojećih bolesti
|
Opekline
Nagnječenja s rabdomiolizom i kompartment-sindromom
Ozljede dišnih putova zbog udisanja otrovnih tvari
Pogoršanje astme ili angine te infarkt miokarda potaknut eksplozijom
|
|
Kvinarna
|
Sistemsko djelovanje otrovnih tvari apsorbiranih nakon eksplozije
Djelovanje na imunosni i autonomni živčani sustav koje dovodi do trajnog upalnog odgovora
|
Povišena tjelesna temperatura
Pojačano znojenje
Nizak središnji venski tlak
Edem tkiva
|
Nadzvučni udarni val kod primarne eksplozivne ozljede komprimira prostore ispunjene plinom, koji se zatim brzo šire, stvarajući sile kidanja i smicanja koje mogu oštetiti tkivo i uzrokovati perforaciju organa. Krv iz krvnih žila prodire u okolna tkiva. Zahvaćenost pluća, odnosno eksplozivna ozljeda pluća, može uzrokovati kontuziju pluća, sistemsku zračnu emboliju, osobito u mozgu i leđnoj moždini, te oštećenja povezana sa slobodnim radikalima, uključujući trombozu, lipidnu oksidaciju i diseminiranu intravaskularnu koagulaciju. Eksplozivna ozljeda pluća čest je uzrok odgođene smrti. Primarna eksplozivna ozljeda također uključuje barotraumu crijeva, osobito kod podvodnih eksplozija, akustičnu barotraumu, uključujući rupturu bubnjića, hemotimpanum bez rupture te prijelom ili iščašenje slušnih koščica srednjeg uha, i traumatsku ozljedu mozga.
Simptomi i znakovi
Većina ozljeda, primjerice prijelomi, razderotine i ozljede mozga, očituje se kao i kod drugih vrsta traume. Eksplozivna ozljeda pluća može uzrokovati dispneju, hemoptizu, kašalj, bol u prsima, tahipneju, otežano disanje, apneju, hipoksiju, cijanozu i hemodinamsku nestabilnost. Zračna embolija može se očitovati kao moždani udar, infarkt miokarda, akutni abdomen, sljepoća, gluhoća, ozljeda leđne moždine ili klaudikacija. Oštećenje bubnjića i unutarnjeg uha može poremetiti sluh, koji uvijek treba procijeniti. Bolesnici s ozljedom abdomena mogu imati bol, mučninu, povraćanje, hematemezu, rektalnu bol, tenezme, bol u testisima i neobjašnjivu hipovolemiju. Traumatska ozljeda mozga može se očitovati odmah i potpuno povući ili ostaviti neurokognitivne posljedice različite težine. Postoji i zabrinutost da višekratna izloženost slabijim eksplozijama može imati kumulativan štetan neurokognitivni učinak i možda pridonijeti razvoju kronične traumatske encefalopatije.
Dijagnoza
Bolesnici se procjenjuju kao i druge žrtve višestruke traume (vidi Pristup traumatiziranom bolesniku: procjena i liječenje), ali se posebna pozornost posvećuje prepoznavanju eksplozivnih ozljeda, osobito ozljede pluća i posljedične zračne embolije, ozljeda uha, prikrivenih penetrantnih ozljeda i nagnječenja. Apneja, bradikardija i hipotenzija klinička su trijada koja se klasično povezuje s eksplozivnom ozljedom pluća. Ruptura bubnjića može upućivati na eksplozivnu ozljedu pluća, ali petehije u ždrijelu mogu biti bolji prediktor. Rendgenska snimka prsnog koša može pokazati karakteristična obostrana perihilarna zasjenjenja u obliku leptira. Svim bolesnicima treba pratiti srčani ritam. U bolesnika s mogućom ozljedom nagnječenjem treba provjeriti mioglobinuriju, hiperkalijemiju i promjene u elektrokardiogramu.
Trijaža
Nakon eksplozije lakše ozlijeđene osobe često zaobilaze izvanbolničku trijažu i samostalno dolaze u bolnicu, prije dolaska teže ozlijeđenih bolesnika, čime mogu preopteretiti zdravstveno osoblje. Trijaža žrtava eksplozije razlikuje se od uobičajene traumatološke trijaže ponajprije zato što se eksplozivne ozljede u početku mogu teško prepoznati. Početna procjena mora biti usmjerena na otkrivanje eksplozivne ozljede pluća, ozljede abdomena, traumatske ozljede mozga i drugih očitih ozljeda.
Liječenje
Najprije treba procijeniti i zbrinuti dišni put, disanje, cirkulaciju, neurološki status i izloženost cijelog tijela nakon svlačenja bolesnika (vidi Pristup traumatiziranom bolesniku: procjena i liječenje). Prioriteti su primjena visoke koncentracije kisika i intravenskih otopina, a treba razmotriti i postavljanje torakalnog drena. Većina ozljeda, primjerice razderotine, prijelomi, opekline, unutarnje ozljede i ozljede glave, liječi se kako je opisano u drugim poglavljima Priručnika.
Ventilacija pozitivnim tlakom može pogoršati zračnu emboliju, pa je treba izbjegavati osim kada je nužna. Ako je potrebna, treba primijeniti niže tlakove i sporiji protok. Bolesnike kod kojih se sumnja na zračnu emboliju treba postaviti u bočni položaj, približno između lateralnog dekubitusa i potrbušnog položaja, s glavom u razini srca ili niže. Hiperbarična terapija kisikom može biti korisna (vidi Rekompresijska terapija).
Ako se dijagnosticira akutni sindrom nagnječenja ili se na njega posumnja, postavlja se urinarni kateter radi kontinuiranog praćenja diureze. Potrebna je rana i obilna nadoknada intravenske tekućine, uz prilagodbu prema kliničkom stanju, diurezi, elektrolitima i acidobaznom statusu. Treba pratiti acidobazni status, elektrolite i mišićne enzime. Hiperkalijemija se liječi kalcijem, inzulinom i glukozom (vidi Hiperkalijemija: liječenje). Hiperbarična terapija kisikom može biti osobito korisna u bolesnika s dubokom infekcijom tkiva. Bolesnike treba klinički pratiti zbog razvoja kompartment-sindroma, a prema potrebi mjeriti tlak u mišićnim odjeljcima. Ako je razlika između dijastoličkog krvnog tlaka i tlaka u odjeljku manja od 30 mm Hg, indicirana je fasciotomija. Hipovolemija i hipotenzija u početku ne moraju biti klinički očite, ali se mogu naglo pojaviti nakon oslobađanja pritiska i reperfuzije, zbog čega intravensku nadoknadu tekućine treba započeti prije oslobađanja zatrpanog uda i nastaviti nakon reperfuzije. Brzina nadoknade prilagođava se održavanju odgovarajuće diureze.
Činjenice iznesene u ovom članku predstavljaju stavove autora i ne odražavaju službena stajališta Ministarstva vojske, Ministarstva obrane ni Vlade SAD-a.