Trombociti su stanični fragmenti koji sudjeluju u sustavu zgrušavanja krvi. Trombopoetin pomaže u kontroli broja trombocita u krvotoku stimulacijom koštane srži u proizvodnji megakariocita koji zauzvrat odvajaju trombocite od svoje citoplazme. Trombopoetin se proizvodi u jetri konstantnom brzinom, a njegova cirkulirajuća razina ovisi o mjeri kojom su cirkulirajući trombociti odstranjeni iz krvi te prema megakariocitima koštane srži. Trombociti cirkuliraju u krvotoku 7–10 dana. Oko 1/3 ih je u svakom trenutku privremeno sekvestrirano u slezeni.
Normalan broj trombocita se kreće između 140.000 i 440.000/μl. Broj im, međutim, varira ovisno o fazi menstrualnog ciklusa, snižava se pri kraju trudnoće (gestacijska trombocitopenija) i povećava se kao odgovor na upalne citokine (sekundarna ili reaktivna trombocitoza). Trombociti se na kraju uništavaju apoptozom, procesom koji se odvija neovisno o slezeni.
Poremećaji trombocita uključuju:
Bilo koje od ovih stanja, čak i ona kod kojih je povećan broj trombocita, mogu uzrokovati neprimjereno zgrušavanje krvi i krvarenje.
Rizik krvarenja obrnuto je razmjeran broju i funkciji trombocita (vidi tablicu). Kad je funkcija trombocita smanjena (npr. uslijed uremije ili uzimanja aspirina), rizik od krvarenja je veći.
Broj trombocita i rizik od krvarenja
|
Broj trombocita
|
Rizik od krvarenja*
|
|
*Smanjena funkcija trombocita (npr. zbog uremije ili uzimanja aspirina) doprinosi riziku od krvarenja u bilo kojem rasponu broja trombocita.
|
|
≥ 50.000 / μl
|
Minimalan
|
|
20,000-50,000 / μl
|
Manja krvarenja nakon traume
|
|
<20000 / μl
|
Spontano krvarenje
|
|
<5000 / μl
|
Teška, moguće po život opasna, spontana krvarenja
|
Etiologija
Trombocitemija i trombocitoza
Esencijalna trombocitemija
je mijeloproliferativni poremećaj koji podrazumijeva pretjeranu proizvodnju trombocita zbog klonske abnormalnosti hematopoetskih matičnih stanica. Značajno povišen broj trombocita obično je povezan s trombozom, međutim, neki pacijenti s ekstremnom trombocitozom (tj. > 1.000.000 /μL) mogu razviti krvarenje zbog gubitka velikih VWF multimera.
Reaktivna trombocitoza
je hiperprodukcija trombocita nastala kao odgovor na druge poremećaje. Postoje mnogi uzroci, uključujući akutne infekcije, kronične upalne bolesti (npr. RA, upalne bolesti crijeva, tuberkulozu, sarkoidozu), manjak željeza i neke oblike raka. Reaktivna trombocitoza nije uobičajeno povezana s povećanim rizikom od tromboze.
Trombocitopenija
Uzroci trombocitopenije se mogu kategorizirati prema mehanizmu nastanka (vidi tablicu) te uključuju smanjenu proizvodnju trombocita, povećanu sekvestraciju u slezeni s normalnim preživljenjem trombocita, pojačano razaranje ili potrošnja trombocita (imunološki i neimunološki uzroci), razrjeđenje trombocita te kombinacija navedenih mehanizama.
Splenomegalija ukazuje na povećanu sekvestraciju trombocita u slezeni.
Veliki broj lijekova može uzrokovati trombocitopeniju ( vidi: Lijekovima posredovano imunološko razaranje), obično trigeriranu imunološki posredovanim razaranjem.
Ukupno gledajući, najčešći specifični uzroci trombocitopenije uključuju:
-
Gestacijsku trombocitopeniju
-
Lijekovima induciranu trombocitopeniju zbog imunološki posredovanog razaranja trombocita (često, heparin, trimetoprim/ sulfametoksazol, rijetko kinin ["koktel purpura"])
-
Lijekovima inducirana trombocitopenija zbog supresije koštane srži ovisne o dozi lijeka (npr. kemoterapeutici, etanol)
-
Trombocitopenija kao popratna pojava sustavne infekcije
-
Imuna trombocitopenija (ITP, prije poznata kao imuna trombocitopenična purpura)
Disfunkcije trombocita
Disfunkcija trombocita može nastati kao posljedica endogenog poremećaja trombocita ili uslijed vanjskog faktora koji remeti funkciju normalnih trombocita. Disfunkcija može biti nasljedna ili stečena. Nasljedni poremećaji funkcije trombocita uključuju von Willebrandovu bolest, najčešću nasljednu hemoragičnu bolest, i nasljedne endogene poremećaje trombocita, koji su mnogo rjeđi. Stečeni poremećaji funkcije trombocita često su posljedica drugih bolesti (npr. bubrežnog zatajenja), kao i uzimanja aspirina i drugih lijekova.
Simptomi i znakovi
Poremećaji trombocita rezultiraju tipičnom slikom krvarenja:
-
Multiple petehije po koži (obično najizraženije na potkoljenicama)
-
Raštrkane male ekhimoze na mjestima manjih trauma
-
Krvarenje sluznica (ždrijela, nosne sluznice, GI, GU)
-
Opsežno krvarenje nakon kirurškog zahvata
Teška gastrointestinalna krvarenja i krvarenja u SŽS mogu biti smrtonosna. Međutim, krvarenje u tkiva (npr. duboki visceralni hematomi ili hemartroze) rijetko se javljaju kod trombocitopenija, koje uzrokuju trenutna, površna krvarenja nakon ozljede. Krvarenje u tkiva (često sa zakašnjenjem i do jednog dana nakon traume) ukazuje na poremećaj zgrušavanja (npr. hemofilija).
Dijagnoza
-
Javljaju se petehije i mukozna krvarenja.
-
KKS s trombocitima, koagulacijske pretrage i razmaz periferne krvi
-
Ponekad punkcija koštane srži
-
Ponekad antigenski test za von Willebrandovu bolest
Na poremećaje trombocita treba posumnjati u bolesnika s petehijama i mukoznim krvarenjima. Potrebno je učiniti KKS uz brojenje trombocita, koagulacijske pretrage i razmaz periferne krvi. Povećan broj trombocita i trombocitopenija se dijagnosticiraju na temelju broja trombocita; koagulacijski testovi su normalni, ukoliko ne postoji simultano i koagulopatija. U bolesnika s normalnom KKS-om, normalnim brojem trombocita, INR-om i PTT-om, sumnja se na disfunkciju trombocita.
Trombocitopenija
Periferni razmaz krvi važan je kod pacijenata s trombocitopenijom jer automatizirano brojanje trombocita ponekad pokazuje pseudotrombocitopeniju zbog agregacije trombocita uzrokovane reakcijom s EDTA reagensom koji se nalazi u nekim epruvetama za skupljanje krvi. Također, mogu se vidjeti šistociti, što može ukazivati na trombotičnu trombocitopeničnu purpuru (TTP), hemolitično-uremični sindrom (HUS) ili diseminiranu intravaskularnu koagulaciju (DIK-vidi tablicu).
Punkcija koštane srži je indicirana ako razmaz pokazuje druge abnormalnosti osim trombocitopenije, kao što su nukleirani eritrociti ili abnormalne ili nezrele bijele krvne stanice. Punkcija koštane srži otkriva broj i izgled megakariocita te predstavlja konačni test za mnoge poremećaje koji dovode do zatajivanja koštane srži. Međutim, normalan broj i izgled megakariocita ne moraju uvijek značiti i normalnu proizvodnju trombocita. Na primjer, kod pacijenata s imunom trombocitopenijom (ITP), proizvodnja trombocita može biti smanjena, unatoč normalnom izgledu i povećanom broju megakariocita.
Ukoliko je koštana srž uredna, a slezena uvećana, povećana sekvestracija u slezeni je vjerojatni uzrok trombocitopenije. Ako je koštana srž uredna i nema splenomegalije, vjerojatni je uzrok pretjerano razaranje trombocita. Određivanje antitrombocitnih protutijela nije klinički korisno. Potrebno je provesti testiranje na HIV kod rizičnih pacijenata. Pregled koštane srži je rijetko potreban u bolesnika kod kojih su prisutne tipične karakteristike ITP-a.
Nalazi periferne krvi kod trombocitopenija
|
Nalazi
|
Stanja
|
|
DIK = diseminirana intravaskularna koagulacija.
|
|
Normalni E i L
|
Trombocitopenija inducirana lijekovima
Gestacijska trombocitopenija
S HIV-om povezana trombocitopenija
Imuna trombocitopenija
Posttransfuzijska purpura
|
|
Fragmentacija eritrocita (šistociti)
|
Metastatski karcinom
DIK
Preeklampsija s DIK-om
Trombotična trombocitopenična purpura i hemolitično-uremični sindrom
|
|
Abnormalnosti leukocita
|
Hipersegmentirani polimorfonuklearni leukociti u megaloblastičnoj anemiji
Nezrele stanice ili povišen broj zrelih limfocita kod leukemije
Značajno smanjen broj granulocita u aplastičnoj anemiji
|
|
Brojni divovski trombociti (koji se veličinom približavaju eritrocitima)
|
Bernard-Soulierov sindrom
Poremećaji povezani s nemišićnim miozinom, teški lanac 9, gen (MYH9)
Druge prirođene trombocitopenije
|
|
Abnormalnosti eritrocita, nukleirani eritrociti, nezreli neutrofili
|
Mijelodisplazija
|
|
Agregacija trombocita
|
Pseudotrombocitopenija
|
Sumnja na poremećaj funkcije trombocita
U bolesnika s disfunkcijom trombocita, na lijek kao uzrok se sumnja ako su simptomi počeli tek nakon što je bolesnik počeo uzimati potencijalno uzročni lijek (npr. klopidogrel, tikagrelor). Disfunkcija trombocita uzrokovana lijekovima može biti ozbiljna, ali specijalizirani testovi su rijetko potrebni.
Na nasljedni uzrok se sumnja ako postoji osobna povijest o lakom dobivanju modrica; krvarenju nakon ekstrakcije zuba, operacija, porođaja ili obrezivanja; ili teškim menstruacijama. U tom slučaju rutinski se traži antigen von Willebrandovog faktora (VWF) i aktivnost VW faktora. U nekih bolesnika, testovi agregacije trombocita mogu identificirati način na koji trombociti reagiraju na različite agoniste trombocita (adenozin difosfat [ADP], kolagen, trombin) i tako pokazuju tip neispravnosti trombocita.
Disfunkcija trombocita uzrokovana sustavnim poremećajima je obično blaga te je od manjeg kliničkog značaja. U tih bolesnika, uzročni sustavni poremećaj je klinički problem, a hematološki testovi su nepotrebni.
Liječenje
Kod pacijenata koji imaju trombocitopeniju ili disfunkciju trombocita bi trebalo izbjegavati primjenu lijekova koji bi mogli dodatno pogoršati funkciju trombocita, posebno ASK i druge NSAR-e. Kod pacijenata koji već uzimaju takve lijekove treba uzeti u obzir alternativne lijekove kao što je paracetamol ili jednostavno obustaviti korištenje.
Ponekad je pacijentima potrebna transfuzija trombocita, međutim, transfuzije se daju samo u određenim ograničenim situacijama. Profilaktičke transfuzije treba davati vrlo štedljivo s obzirom na to da gube svoju djelotvornost ponavljanom primjenom zbog razvoja aloprotutijela na trombocite. U slučaju disfunkcije ili trombocitopenije zbog smanjene produkcije trombocita, transfuzije treba ograničiti na pacijente koji aktivno krvare, imaju tešku trombocitopeniju (npr. broj trombocita <10 × 10,000/μL) ili su predviđeni za invazivne procedure. U trombocitopenijama nastalim zbog razaranja trombocita, transfuzije se daju samo u vitalnim indikacijama ili kod krvarenja u SŽS.