Solitarni plućni čvor je po definiciji diskretna lezija promjera < 3 cm koju u potpunosti okružuje plućni parenhim (tj. ne dodiruje hilus, medijastinum ni pleuru) i ne uzrokuje atelektazu ni pleuralni izljev. (Evaluacija medijastinalne mase opisana je drugdje.)
Solitarni plućni čvorovi najčešće se otkrivaju slučajno kada se rendgenski snimak prsnog koša uradi iz drugih razloga. Sjene mekih tkiva koje ne pripadaju plućima nego potiču od bradavica dojki, bradavica na koži, kožnih čvorića i abnormalnosti kostiju često se pogrešno zamjenjuju za čvor (kvržicu) na RTG snimku prsnog koša.
Etiologija
Iako je rak obično glavna briga, uzroci pojedinačnih plućnih čvorova su brojni (vidi tablicu). Najčešće se razlikuju prema dobi i faktorima rizika, ali obično su to:
-
granulomi
-
pneumonije
-
bronhogene ciste
Neki uzroci solitarnog plućnog čvora
|
Uzrok
|
Primjeri
|
|
*Vjerojatnost da se radi o malignom procesu raste sa životnom dobi.
|
|
Malignitet*
|
|
Primarni rak pluća
|
Adenokarcinom
Mikrocelularni (sitnostanični)
|
|
Metastatski karcinom
|
Rak dojke
Melanom
Karcinom debelog crijeva
Raka glave i vrata
Karcinom bubrega
Karcinom testisa
Sarkom
|
|
Nemaligni uzroci
|
|
Autoimune bolesti
|
Granulomatoza s poliangiitisom
Reumatoidni čvorići
|
|
Benigni tumori
|
Fibrom
Hamartom
Lipom
|
|
Granulomatozna infekcija
|
Atipična mikobakterijska infekcija
Blastomikoza
Kokcidioidomikoza
Kriptokokoza
Histoplazmoza
TBC
|
|
Infekcija
|
Askarijaza
Aspergilom
Bakterijski apsces
Dirofilarioza (dog heartworm infection)
Echinococcus (ehinokona cista)
Pneumocystis jirovecii
|
|
Abnormalnosti plućnih krvnih žila
|
Kavernozni angiom
Hemangiom
Plućna arteriovenska malformacija
Plućne telangiektazije
|
|
Ostali
|
Amiloidoza
Bronhogena cista
Hematom
Intrapulmonalni limfni čvor
Lokulirana tekućina
Stvrdnuta sluz
Okruglasta atelektaza
|
Obrada
Primarni cilj dijagnostičke obrade je otkrivanje raka i aktivne infekcije.
Anamneza
Anamneza može otkriti podatke koji ukazuju na maligne i nemaligne uzroke solitarnog plućnog čvora a uključuju:
-
pušač ili bivši pušač
-
u ranijoj anamnezi rak ili autoimuna bolest
-
profesionalni čimbenici rizika za rak (npr. izloženost azbestu, vinil kloridu, radonu)
-
putovati ili živjeti u područjima s endemskom mikozom ili visokom prevalencijom tuberkuloze
-
čimbenici rizika za oportunističke infekcije (npr. HIV, imunodeficijencije)
Starija dob, pušenje i rak u ranijoj anamnezi povećavaju vjerojatnost za rak, a zajedno s promjerom kvržice služe za izračunavanje količnika vjerojatnosti za rak (vidi tablicu).
Fizikalni pregled
Temeljiti fizikalni pregled može otkriti nalaze koji upućuju na etiologiju (npr. čvor u dojci ili promjene na koži sumnjive na rak) solitarnog čvora u plućima, ali obično ne može utvrditi uzrok.
Pretrage
Cilj početnih pretrage je procjena malignog potencijala solitarnog plućnog čvora. Prvi korak je RTG prsnog koša, a zatim obično CT.
Radiološka obilježja pomažu odrediti maligni potencijal solitarnog čvora u plućima:
-
Brzina rasta čvora se određuje usporedbom s prethodnim rendgenskim snimcima ili CT-om toraksa, ako su dostupni. Lezija koja se ≥ 2 godine ne povećava upućuje na benignu etiologiju. Čvorovi koji se dvostruko uvećaju za 21 do 400 dana vjerojatno su maligni. Male čvoriće (< 1 cm) treba pratiti svaka 3 mjeseca, 6 mjeseci, a zatim jedanput godišnje naredne 2 godine.
-
Kalcifikacija u čvoru ukazuje na benignu promjenu, posebno ako se nalazi centralno (tuberkulom, histoplazmoza), ako je koncentrična (izliječena histoplazmoza) ili ako je poput “kukuruza kokičara” (hamartom).
-
Rubovi koji su šiljasti (spikulirani) ili nepravilni (poput slova V) više su indikativni za rak.
-
Promjer
< 1,5 cm prilično upućuje na benignu etiologiju; promjer > 5,3 cm u velikoj mjeri ukazuje na rak. Međutim, u nemaligne iznimke spadaju apsces pluća, granulomatoza s polangiitisom i hidatidna cista.
Ove su karakteristike katkad jasno uočljive na standardnom RTG snimku pluća, ali obično je potrebno uraditi CT. CT također može razlučiti plućne od pleuralnih sjena. CT ima senzitivnost od 70% a specifičnost 60% za otkrivanje maligniteta.
Izračunavanje vjerojatnosti za karcinom u solitarnom plućnom čvoru
|
I. Odrediti vjerojatnost za rak pomoću sljedeće tablice:
|
|
Nalaz
|
LR za rak
|
|
*LR pokazuje koliko je nalaz prediktivan za neku bolest, a definira se kao vjerojatnost da je nalaz prisutan u oboljelog pacijenta podijeljena s vjerojatnošću da je nalaz prisutan kod pacijenta bez dotične bolesti; tj. to je odnos stvarno pozitivnih i lažno pozitivnih rezultata ili osjetljivosti od 1– specifičnost.
|
|
†Primjer je 65-godišnjak koji puši 20 cigareta dnevno i ima čvor od 2,0 cm.
|
|
Preneseno i prilagođeno iz Cummingsa SR, Lillington GA, Richard RJ: Procjena vjerojatnosti maligniteta u solitarnim plućnim čvorovima. Bayesov pristup. The American Review of Respiratory Disease 134(3):449–452, 1986.
|
|
Promjer čvora (cm)
|
|
< 1.5
|
0.1
|
|
1.5–2.2
|
0.5†
|
|
2.3–3.2
|
1.7
|
|
3.3–4.2
|
4.3
|
|
4.3–5.2
|
6.6
|
|
5.3–6.0
|
29.4
|
|
Dob pacijenta (god.)
|
|
≤ 35
|
0.1
|
|
36–44
|
0.3
|
|
45–49
|
0.7
|
|
50–59
|
1.5
|
|
60–69
|
2.1†
|
|
70–83
|
5.7
|
|
Anamnestički podaci o pušenju
|
|
Nikada nije pušio
|
0.15
|
|
Lula ili cigara
|
0.3
|
|
Bivši pušač
|
1.5
|
|
Sadašnji pušač ili osoba koja je prestala pušiti prije 9 godina (prosječan broj cigareta/dan)
|
|
1–9
|
0.3
|
|
10–20
|
1.0†
|
|
21–40
|
2.0
|
|
≥ 41
|
3.9
|
|
Prestao pušiti (godina)
|
|
≤ 3
|
1.4
|
|
4–6
|
1.0
|
|
7–12
|
0.5
|
|
≥ 13
|
0.1
|
|
Ukupna prevalencija
|
|
Klinička stanja
|
0.7†
|
|
Zajednički nadzor
|
0.1
|
|
II. Pomnožite LR za odgovarajući promjer čvora, bolesnikove godine, pušački staž i prevalenciju raka kako biste izračunali vjerojatnost za rak u solitarnom plućnom čvoru (OddsCA):
|
|
OddsCA = LR za veličinu × LR za dob × LR za pušenje × LR za prevalenciju
|
|
U primjeru: OddsCA = (1.5 × 2.1 × 1.0 × 0.7) = 2.21:1
|
|
III. Pretvorite izglede u vjerojatnost za rak:
|
|
Vjerojatnost raka (PCA) = OddsCA / (1 + OddsCA) × 100 = %
|
|
U primjeru: PCA (kao %) = 2.21/(1 + 2.21) × 100 = 69%
|
PET može pomoći razlučiti kancerozne čvorove od benignih. PET se najčešće koristi za prikaz čvorova za koje je vjerojatnost da su kancerogeni srednja ili visoka. Senzitivnost PET-a je > 90%, a specifičnost oko 78% za otkrivanje raka. Aktivnost koju PET otkriva kvantificira se pomoću standardizirane vrijednosti unosa (SUV), tj. apsorpcije (18)F-2-deoksi-2-fluoro-D-glukoze (FDG). SUV > 2,5 ukazuje na rak, dok je za čvorove čiji je SUV < 2,5 vjerojatnija benigna etiologija. Međutim, dobiveni rezultati mogu biti i lažno pozitivni i lažno negativni. Lažno negativni rezultati su vjerojatniji ako su noduli < 8 mm. Lažno negativne nalaze PET-a mogu dati metabolički neaktivni tumori, dok se lažno pozitivni nalazi mogu dobiti kod različitih infektivnih i upalnih stanja.
Kulture mogu biti od koristi kada anamnestički podaci upućuju na infektivnu etiologiju (npr. TBC, kokcidioidomikoza) kao moguću dijagnozu.
Invazivne pretrage uključuju:
Iako se rak može dijagnosticirati biopsijom, konačno rješenje je resekcija, pa pacijente s visokom vjerojatnošću za karcinom i resektabilnom lezijom treba podvrgnuti kirurškoj resekciji. Međutim, bronhoskopska endobronhalna biopsija limfnih čvorova pod kontrolom ultrazvuka (EBUS) sve se više koristi i preporučuje kao manje invazivna metoda za postavljanje dijagnoze i određivanje stadija karcinoma pluća prije kirurške resekcije čvorova.
Transtorakalna iglena aspiracija je najbolja metoda za periferne lezije i posebno je korisna ako postoji ozbiljna sumnja na infektivnu etiologiju, jer se transtorakalnim pristupom, za razliku od bronhoskopije, izbjegava mogućnost kontaminacije uzorka organizmima iz gornjih dišnih putova. Glavni nedostatak transtorakalne iglene aspiracije je rizik od pneumotoraksa, koji iznosi oko 10%.
Fiberbronhoskopija omogućava endobronhalno ispiranje, četkanje, iglenu aspiraciju i transbronhalnu biopsiju. Uspješnost je veća kada se radi o većim lezijama koje su smještene centralno, ali vrlo iskusni liječnici koji koriste posebno osmišljene tanke bronhoskope mogu uspješno obaviti biopsiju perifernih lezija promjera < 1 cm. U slučajevima kada noduli ostaju nedostupni ovim manje invazivnim metodama, nužna je otvorena kirurška biopsija.
Liječenje
Ako je sumnja na malignitet neznatna, promjena u plućima vrlo mala (< 1 cm), ili bolesnik odbija ili nije kandidat za kiruršku intervenciju, opravdano je pratiti nalaz u plućima. Kontrolne pretrage treba vršiti najprije svaka 3 mjeseca, pa svakih 6 mj., a onda jednom godišnje iduće 2 godine. Ako se za > 2 godine lezija ne poveća, vjerojatno je benigna.
Kada je karcinom najvjerojatniji uzrok ili nemaligni uzroci nisu vjerojatni, treba izvršiti resekciju. Izuzimaju se oni s lošom funkcijom pluća, sa popratnim bolestima i bolesnici koji ne pristaju na operaciju.