Solitarni plućni čvor je po definiciji diskretna lezija promjera < 3 cm koju u potpunosti okružuje plućni parenhim (tj. ne dodiruje hilus, medijastinum ni pleuru) i ne uzrokuje atelektazu ni pleuralni izljev. (Evaluacija medijastinalne mase opisana je drugdje.)
Solitarni plućni čvorovi najčešće se otkrivaju slučajno kada se iz nekog drugog razloga uradi CT toraksa ili RTG pluća ili u sklopu probira na rak pluća. Sjene mekih tkiva koje ne pripadaju plućima nego potiču od bradavica dojki, bradavica na koži, kožnih čvorića i abnormalnosti kostiju često se pogrešno zamjenjuju za čvor (kvržicu) na RTG snimci prsnog koša.
Etiologija
Etiologija solitarnog plućnog čvora
Iako je rak obično glavna briga, uzroci pojedinačnih plućnih čvorova su brojni (vidi tablicu Neki uzroci solitarnih plućnih čvorova). Najčešće se razlikuju prema starosti i faktorima rizika, ali obično su to:
granulomi
pneumonije
bronhogene ciste
Neki uzroci solitarnog plućnog čvora Evaluacija
Evaluacija solitarnog plućnog čvora
Primarni cilj dijagnostičke obrade je otkrivanje raka i aktivne infekcije.
Anamneza
Anamneza može otkriti podatke koji upućuju na maligne i nemaligne uzroke solitarnog plućnog čvora a uključuju:
pušač ili bivši pušač
rak ili autoimuna bolest u ranijoj anamnezi
profesionalni čimbenici rizika za nastanak raka (npr. izloženost azbestu, vinil kloridu, radonu)
putovati ili živjeti u područjima s endemskom mikozom ili visokom prevalencijom tuberkuloze (TBC)
čimbenici rizika za oportunističke infekcije (npr. HIV, imunodeficijencije)
Starija dob, pušenje i rak u ranijoj anamnezi povećavaju vjerojatnost za rak, a zajedno s promjerom kvržice služe za izračunavanje količnika vjerojatnosti za nastanak raka.
Fizikalni pregled
Temeljiti fizikalni pregled može otkriti nalaze koji upućuju na etiologiju (npr. čvor u dojci ili promjene na koži sumnjive na rak) solitarnog čvora u plućima, ali obično ne može utvrditi uzrok.
Pretrage
Cilj početnih pretrage je procjena malignog potencijala solitarnog plućnog čvora. Prvi korak je RTG prsnog koša, a zatim obično CT.
Radiološka obilježja pomažu odrediti maligni potencijal solitarnog čvora u plućima:
Brzina rasta čvora određuje se usporedbom s prethodnim rendgenskim snimcima ili CT-om toraksa, ako su dostupni. Lezija koja se ≥ 2 godine ne povećava upućuje na benignu etiologiju. Čvorovi koji se dvostruko uvećaju za 21 do 400 dana vjerojatno su maligni.
Kalcifikacija u čvoru ukazuje na benignu promjenu, posebno ako se nalazi centralno (tuberkulom, histoplazmoza), ako je koncentrična (izliječena histoplazmoza) ili ako je poput “kukuruza kokičara” (hamartom).
Rubovi koji su šiljasti (spikulirani) ili nepravilni (nazubljeni) više su indikativni za rak.
Promjer < 1,5 cm prilično upućuje na benignu etiologiju; promjer > 5,3 cm u velikoj mjeri ukazuje na rak. Međutim, u nemaligne iznimke spadaju apsces pluća, granulomatoza s poliangiitisom i hidatidna cista.
Lokalizacija u gornjem režnju predstavlja veći rizik za malignost.
Ove su karakteristike katkad jasno uočljive na standardnoj RTG snimci pluća, ali obično je potrebno uraditi CT. CT također može razlučiti plućne od pleuralnih sjena. CT ima senzitivnost od 70%, a specifičnost od 60% za otkrivanje maligniteta.
Glavni oslonac u dijagnostici solitarnih plućnih čvorova je snimanje u intervalima. Specifične preporuke za radiološko snimanje ovise o veličini nodula i tome je li nodul poput mliječnog stakla, polusolidan ili solidan te o individualnim čimbenicima rizika (u anamnezi podaci o intenzivnom pušenju, izloženosti azbestu, pozitivna obiteljska anamneza na rak pluća, starija dob) [1]).
PET može pomoći razlučiti kancerozne čvorove od benignih. PET se najčešće koristi za prikaz čvorova za koje je vjerojatnost da su kancerogeni srednja ili visoka. Senzitivnost PET-a je > 90%, a specifičnost oko 78% za otkrivanje raka. Aktivnost koju PET otkriva kvantificira se pomoću standardizirane vrijednosti unosa (SUV), tj. apsorpcije (18)F-2-deoksi-2-fluoro-D-glukoze (FDG). SUV > 2,5 ukazuje na rak, dok je za čvorove čiji je SUV < 2,5 vjerojatnija benigna etiologija. Međutim, dobiveni rezultati mogu biti i lažno pozitivni i lažno negativni. Lažno negativni rezultati su vjerojatniji ako su noduli < 8 mm. Lažno negativne nalaze PET-a mogu dati metabolički neaktivni tumori, dok se lažno pozitivni nalazi mogu dobiti kod različitih infektivnih i upalnih stanja.
Kulture mogu biti od koristi kada anamnestički podaci upućuju na infektivnu etiologiju (npr. TBC, kokcidioidomikoza) kao moguću dijagnozu.
Invazivne pretrage uključuju:
Iako se rak može dijagnosticirati biopsijom, konačno rješenje je resekcija, pa pacijente s visokom vjerojatnošću za karcinom i resektabilnom lezijom treba podvrgnuti kirurškoj resekciji. Međutim, bronhoskopska endobronhalna biopsija limfnih čvorova pod kontrolom ultrazvuka (EBUS) sve se više koristi i preporučuje kao manje invazivna metoda za postavljanje dijagnoze i određivanje stadija karcinoma pluća prije kirurške resekcije čvorova.
Transtorakalna iglena aspiracija je najbolja metoda za periferne lezije i posebno je korisna ako postoji ozbiljna sumnja na infektivnu etiologiju, jer se transtorakalnim pristupom, za razliku od bronhoskopije, izbjegava mogućnost kontaminacije uzorka organizmima iz gornjih dišnih putova. Glavni nedostatak transtorakalne iglene aspiracije je rizik od pneumotoraksa, koji iznosi oko 10%.
Fiberbronhoskopija omogućava endobronhalno ispiranje, četkanje, iglenu aspiraciju i transbronhalnu biopsiju. Uspješnost je veća kada se radi o većim lezijama koje su smještene centralno, ali vrlo iskusni liječnici koji koriste posebno osmišljene tanke bronhoskope mogu uspješno obaviti biopsiju perifernih lezija promjera < 1 cm. U slučajevima kada noduli ostaju nedostupni ovim manje invazivnim metodama, nužna je otvorena kirurška biopsija.
Rizik od malignosti solitarnog plućnog nodula (Cummingsov model predviđanja: Bayesov pristup)
Literatura
1. MacMahon H , Naidich DP, Goo JM: Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284(1): Supplement, 2017. https://doi.org/10.1148/radiol.2017161659
Liječenje
Liječenje solitarnog plućnog čvora
Ako je sumnja na malignitet neznatna, promjena u plućima vrlo mala (< 1 cm), ili bolesnik odbija ili nije kandidat za kirurški zahvat, opravdano je pratiti nalaz u plućima ponavljanjem CT-a u pravilnim vremenskim razmacima. Kada (tajming) i koliko dugo (trajanje) treba vršiti kontrolne CT pretrage uglavnom ovisi o veličini, broju i morfologiji nodula (vidi poveznicu 2017 Fleischer Society Guidelines za liječenje slučajno otkrivenih čvorova u plućima na CT-u). Ostali čimbenici koji utječu na učestalost praćenja su sijelo (lokalizacija) čvora, postojanje emfizema ili fibroze na CT snimkama, dob, spol, rasa, obiteljska anamneza i podaci o pušenju (1).
Kada je karcinom najvjerojatniji uzrok ili kada nemaligni uzroci nisu vjerojatni, treba izvršiti kiruršku resekciju. Izuzimaju se oni s lošom funkcijom pluća, značajnim popratnim bolestima i bolesnici koji ne pristaju na operaciju.
Literatura
1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284, 2017. https://doi.org/10.1148/radiol.2017161659