Osteoporoza je progresivna metabolička bolest kostiju koja smanjuje gustoću (masu po jedinici volumena) kosti uz oštećenje koštane strukture. Skeletna slabost pogoduje prijelomima uz minimalnu traumu, posebno u torakalnoj i lumbalnoj kralježnici, zapešću i kuku. Dijagnoza se postavlja denzitometrijom, obično DXA (dvoenergijska apsorpciometrija x-zraka) ili dokazanom osteoporotičnom frakturom. Prevencija i liječenje uključuju nadoknadu kalcija i vitamina D, vježbe jačanja kostiju i mišića, rad na ravnoteži i smanjenje rizika od pada te davanje lijekova za očuvanje koštane mase ili poticanje stvaranja nove.

Patofiziologija

U kostima se neprestano odvijaju procesi razgradnje i izgradnje. U normalnom stanju ta dva procesa su u ravnoteži. Osteoblasti (stanice koje stvaraju koštani matriks i tada ga mineraliziraju) i osteoklasti (stanice koje resorbiraju kost) pod nadzorom su parathormona (PTH), kalcitonina, estrogena, vitamina D, citokina (npr. IL–1, TNF–α, GM–CSF, IL–6) i drugih lokalnih čimbenika, poput prostaglandina.

Vršna koštana masa se u oba spola postiže sredinom 20–ih godina. Crnci dostižu veću koštanu masu od bijelaca i Azijata, dok su Latinoamerikanci između njih. Muškarci imaju veću koštanu masu nego žene. Nakon postizanja vršne vrijednosti koštane mase, ona se zadržava na toj razini oko 10 godina, tijekom kojih je izgradnja kosti jednaka razgradnji. Nakon toga prevladava gubitak kosti stopom od 0,3–0,5%/god. Početkom menopauze gubitak kosti u žena se ubrzava kroz 5–7 god. na 3–5%/ god.

Osteoporoza zahvaća i kortikalnu i trabekularnu kost. Smanjuje se debljina korteksa, kao i broj te veličina trabekula, čime se povećava poroznost. Trabekule se prekidaju ili potpuno nestaju. Osteoporoza brže zahvaća trabekularnu kost nego kortikalnu upravo zbog veće poroznosti i brže koštane pregradnje. Međutim, gubitak obje vrste kosti doprinosi krhkosti kostiju.

Osteoporotični prijelomi

Osteoporoza je karakterizirana pojavom prijeloma uzrokovanih malom traumom, koja u normalnoj kosti ne bi uzrokovala prijelom. Tipični osteoporotični prijelomi javljaju se već pri padu iz stojećeg položaja, padu iz krevet. Najčešća mjesta osteoporotičnih fraktura:

• Distalni radijus

• Kralježnica (kompresivni prijelomi kralježaka su najčešći prijelomi vezani uz osteoporozu)

• Vrat bedrene kosti

• Veliki trohanter

Druga mjesta mogu biti proksimalna nadlaktica i zdjelica

Prijelomi na mjestima kao što je nos, rebra, ključna kost i metatarzalne kosti se ne smatraju prijelomima povezanim s osteoporozom.

Klasifikacija

Osteoporozu dijelimo na primarnu i sekundarnu, koja nastaje kao posljedica drugih stanja i bolesti. Tipična mjesta prijeloma su slična u primarnoj i sekundarnoj osteoporozi.

Primarna osteoporoza

Više od 95% žena i oko 80% muškaraca s osteoporozom ima primarnu osteoporozu. Najčešće su to žene u postmenopauzalnom razdoblju i stariji muškarci. Gonadna insuficijencija je važan faktor kod muškaraca i žena. Ostali čimbenici koji pridonose snižavanju koštane mase uključuju smanjen unos kalcija, niske razine vitamina D, određene lijekove i hiperparatireoidizam. Neki bolesnici zbog nedovoljnog unosa kalcija tijekom rasta kostiju u pubertetu nikada ne postignu vršnu vrijednost koštane mase.

Glavni mehanizam gubitka kosti je povećana koštana razgradnja, što rezultira smanjenjem koštane mase i narušavanjem mikroarhitekture, ali ponekad je vodeći uzrok poremećaj u izgradnji kosti.. Mehanizmi gubitka koštane mase mogu uključivati sljedeće:

• Lokalne promjene u proizvodnji citokina koji resorbiraju kost, kao što su povećanje citokina koji stimuliraju resorpciju kosti

• Smanjena aktivna izgradnja kosti tijekom koštane pregradnje (vjerojatno uzrokovana manjim brojem i aktivnosti osteoblasta povezanim uz starenje)

• Ostali faktori, kao što su promjene lokalnih i sistemskih faktora rasta

Osteoporotični prijelomi rijetko se javljaju u djece, adolescenata, žena u premenopauzi i muškaraca <50 god s normalnom funkcijom gonada i bez sekundarnih uzroka, čak i kod onih s niskom koštanom masom (niske Z- vrijednosti na DXA) Takvi rijetki slučajevi svrstavaju se u idiopatsku osteoporozu.

Sekundarna osteoporoza

Odgovorna je za <5% osteoporoze u žena i 20% u muškaraca. Uzroci (vidi tablicu) mogu ubrzati gubitak koštane mase te povećati rizik prijeloma i osobama s primarnom osteoporozom.

Bolesnici s kroničnom bolesti bubrega mogu imati više razloga za nisku koštanu masu, uključujući sekundarni hiperparatireoidizam, povišen serumski fosfat, manjak kalcitriola, promjene u vrijednostima serumskog kalcija i vitamina D, osteomalaciju i bolest usporene pregradnje kostiju ( adinamična bolest kostiju).

Faktori rizika:

Kako je za rast kosti neophodno naprezanje, uključujući nošenje tereta, imobilizacija ili duža razdoblja sjedenja dovode do gubitka kosti. Nizak indeks tjelesne mase također pridonosi gubitku koštane mase. Određene nacionalnosti, uključujući bijelce i Azijate, imaju veći rizik od osteoporoze. Nedovoljan unos kalcija, fosfora, magnezija i vitamina D predisponira gubitku kosti, kao i endogena acidoza. Pušenje i konzumacija alkohola također negativno utječu na koštanu masu. Obiteljska anamneza osteoporoze povećava rizik, osobito anamneza prethodnih prijeloma kuka u roditelja. Pacijenti koji su imali jedan osteoporotični prijelom su pod povećanim rizikom od drugih kliničkih (simptomatskih) prijeloma i klinički asimptomatskih kompresivnih prijeloma kralježnice.

Klinička slika

Bolesnici s osteoporozom su asimptomatski, osim ako je došlo do prijeloma. Oko dvije trećine komresivnih fraktura kralježnice su asimptomatske (iako pacijenti mogu imati u podlozi kronične bolove u leđima zbog drugih razloga, kao što je osteoartritis), dok su prijelomi na drugim mjestima uglavnom simptomatski. Simptomatske kompresivne frakture kralježnice najčešće se prezentiraju naglim nastupom boli , koja se pojačava pri dizanju tereta i može ju pratiti osjetljivost spinalnih vršaka, a jačina boli upada unutar tjedan dana. Rezidualni bolovi međutim traju mjesecima ili uopće ne prolaze.

Višestruki kompresivni prijelomi torakalnih kralježaka s vremenom dovode do dorzalne kifoze s naglašenom cervikalnom lordozom (udovička grba). Prenaprezanje spinalnih mišića i ligamenata uzrokuje kronične, duboke bolove, osobito lumbalno. Bolesnici mogu otežano disati zbog smanjenog intratorakalnog volumena i / ili imati nelagodu u trbuhu zbog kompresije trbušne šupljine uslijed približavanja prsnog koša zdjelici.

Dijagnoza

• Denzitometrija (DXA)

• Standardni radiogram (nije dijagnostički)

Denzitometrija (DXA)

Mjerenje gustoće kostiju denzitometrijom potrebno je kod ljudi s povećanim rizikom, kako bi se kvantitativno odredio pad u gustoći i za praćenje učinka kod pacijenata pod terapijom.

Denzitometrija se preporuča za sljedeće pacijente:

• Sve žene ≥ 65 god

• Žene između menopauze i 65 godina koje imaju faktore rizika, uključujući i obiteljsku anamnezu osteoporoze, nizak indeks tjelesne mase, pušenje i korištenje lijekova s visokim rizikom od snižavanja gustoće kosti (npr. glukokortikoidi)

• Bolesnici (muškarci i žene) bilo koje dobi, koji su imali osteoporotične prijelome

• Bolesnici sa sniženom gustoćom kosti, opisanom slikovnim dijagnostičkim metodama ili slučajno nađenim asimptomatskim kompresivnim frakturama kralježnice dokazanim slikovnom obradom

• Bolesnici s rizikom od sekundarne osteoporoze

Iako radiogram može ukazivati na nisku gustoću kosti (posljedično i povećani rizik za frakturu), nužno je izmjeriti gustoću denzitometrijom. Niska gustoća kosti također može biti zabilježena pomoću denzitometrije pete ili prstiju (npr. na sajmovima zdravlja). Za postavljanje dijagnoze nije dostatna denzitometrija prsta ili pete, već je nužna konvencionalna denzitometrija.

DXA se koristi za mjerenje mineralne koštane gustoće (g / cm²); određuje osteopeniju i osteoporozu (u odsutnosti osteomalacije), predviđa rizik od frakture, a može se koristiti i za praćenje terapijskog odgovora. Moguće je izmjeriti gustoću kosti lumbalne kralježnice, kuka, distalnog radijusa ili cijelog tijela. (Slične rezultate mjerenja kralježnice i kuka prikazuje i CT, no trenutno nije šire dostupan.) Gustoća kostiju najčešće se mjeri na dva mjesta, lumbalnoj kralježnici i jednom kuku, premda u nekim centrima izvode mjerenja na kralježnici i oba kuka.

Ako kralježnica ili kuk nisu dostupni za skeniranje (npr zbog metalne endoproteze u kuku),može se skenirati distalni radijus (definirano kao 1/3 radijusa na DXA očitanju). Kod pacijenata s hiperparatireoidizmom također se skenira distalni radijus, jer je upravo to mjesto najviše zahvaćeno gubitkom kosti.

Rezultati DXA iskazuju se kao T-vrijednost i Z-vrijednost. T-vrijednost odgovara broju standardnih devijacija u kojima se pacijentova gustoća kosti razlikuje od vršne koštane mase zdrave, mlade osobe istog spola i nacionalnosti. WHO utvrđuje graničnu vrijednost za T-rezultate koji definiraju osteopeniju i osteoporozu. T-vrijednost <-1,0 i > -2,5 definira osteopeniju. T-vrijednost ≤ -2,5 definira osteoporozu.

Z-vrijednost odgovara broju standardnih devijacija u kojima se pacijentova mineralna gustoća kostiju razlikuje od osobe iste dobi i spola i trebala bi se koristiti za djecu, žena u premenopauzi, odnosno muškaraca <50 god. Ako je Z-vrijednost ≤ -2.0, gustoća kosti je niska za dob pacijenta i treba razmotriti sekundarne uzroke gubitka kosti.

Središnji DXA sustavi također mogu procijeniti vertebralne deformacije u donjoj torakalnoj i lumbalnoj kralježnici, naziv postupka je analiza prijeloma kralježnice (VFA). Deformacije kralježnice nastale bez traume, čak i one klinički tihe, su dijagnostičke za osteoporozu i ukazuju na povećani rizik od budućih prijeloma. VFA je više koristan u bolesnika s gubitkom visine ≥ 3 cm. Ako rezultati VFA-e otkriju sumnjive nepravilnosti potrebno je napraviti obični radiogram kako bi se potvrdila dijagnoza.

Potreba za terapijom lijekovima ovisna je o vjerojatnosti loma, koja se procjenjuje prema rezultatima denzitometrije, kao i drugim faktorima. Procjena rizika od prijeloma (FRAX) (WHO Fracture Risk Assessment Tool) predviđa 10-godišnju vjerojatnost glavnih osteoporotičnih prijeloma (kuk, kralježnica, podlaktica ili nadlaktica) ili prijeloma kuka u neliječenih bolesnika. Rezultat vrijedi za značajne faktore rizika od gubitka koštane mase i frakture. Ako je FRAX vrijednost iznad određenog praga (u SAD-u vjerojatnost od ≥ 20% za glavne osteoporotične prijelome ili 3% vjerojatnost prijeloma kuka),preporučuje se terapija lijekovima.

Kontrolne denzitometrije s ciljem procjene daljnjeg gubitka kosti ili odgovora na liječenje trebalo bi provoditi na istom DXA stroju i za usporedbu bi trebalo koristiti stvarnu vrijednost mineralne gustoće kostiju (g / cm²), a ne T-vrijednost. U bolesnika s osteopenijom, preporučuju se periodična ponavljanja denzitometrije, kako bi se utvrdilo napreduje li gubitak koštane mase ili je došlo do osteoporoze koja zahtijeva liječenje. Učestalost praćenja denzitometrijom varira od pacijenta do pacijenta. Denzitometrija se izvodi svake 2 do 3 godine, ali se ponekad može izvoditi i rjeđe, na primjer ako je gustoća kosti normalna i rizik od prijeloma je nizak. U bolesnika koji se liječe zbog osteoporoze, denzitometriju treba ponoviti svake 2 do 3 god, ali ponekad i češće u bolesnika koji su uzimali glukokortikoide. Stabilna ili poboljšana mineralna gustoća kostiju predviđa niži rizik prijeloma i ukazuje na dobar odgovor na terapiju. Praćenje gustoće kosti denzitometrijom može pomoći u identifikaciji pacijenata koji zbog nedovoljnog odgovora na liječenje osteoporoze imaju veći rizik od prijeloma (1). Ukoliko vrijednost mineralne koštane gustoće pacijenata s terapijom za osteopoozu na kontrolnim denzitometrijama pada (>3% na istom aparatu), istražuju se sekundarni uzroci osteoporoze i redovitost uzimanja lijekova.

Standardni radiogram

Kosti pokazuju smanjenu gustoću i gubitak trabekularne građe, ali se te promjene vide tek kada je izgubljeno oko 30% koštanog tkiva. Međutim, standardni radiogrami važni su za dokazivanje prijeloma, koji su posljedica gubitka kostiju. Smanjenje visine uz naglašenu bikonkavnost kralježaka ukazuje na kompresivne prijelome. Prijelomi torakalnih kralježaka pokazuju se stvaranjem anteriorno usmjerenih klinova. Premda se kortikalis dugih kostiju stanjuje, površina periosta ostaje glatka. Prijelomi kralježaka na razini Th IV ili višoj prije govore za maligni proces nego za osteoporozu. Standardni radiogram kralježnice treba uzeti u obzir kod starijih bolesnika s jakim bolovima u leđima i lokaliziranoj osjetljivosti trnastih nastavaka kralježnice.

Glukokortikoidima uzrokovana osteoporoza najčešće uzrokuje kompresivne prijelome kralježnice, no mogući su i na drugim mjestima tipičnim za osteoporotične prijelome. Hiperparatireoidizam se može razlikovati nalazom subperiostalne resorpcije ili stvaranjem cističnih lezija, no takve su promjene rijetke. Osteomalacija uzrokuje radiološke i denzitometrijske promjene slične onima u osteoporozi ( link ).

Druge pretrage:

Procjena sekundarnih uzroka gubitka koštane mase izvodi se u bolesnika sa Z-vrijednosti ≤ -2.0 ili kod klinički postavljene sumnje na sekundarni uzrok gubitka kosti. Laboratorijski testovi su sljedeći:

• Serumski kalcij, magnezij i fosfor

• 25-hidroksi vitamin D

• Hepatogram, uključujući alkalnu fosfatazu (hipofosfatazija)

• iPTH (hiperparatireoidizam)

• Testosteron u serumu kod muškaraca (hipogonadizam)

• Ca i kreatinin u 24-h urinu (hiperkalciurija)

Na osnovi kliničke slike određuju se i druge analize, poput TSH ili slobodnog tiroksina radi isključenja hipertireoze, mjerenje razina vitamina D, slobodnog kortizola u urinu ili krvne slike radi isključivanja maligniteta, posebno plazmocitoma (npr. elektroforeza serumskih proteina).

Kod osoba s anamnezom mršavljenja treba isključiti neke gastrointestinalne poremećaje (primjerice malapsorpcija, celijakija, upalne bolesti crijeva), kao i maligne bolesti. Biopsija kosti je rezervirana za neobične slučajeve (npr. mlade osobe s patološkim frakturama bez jasnog uzroka, bolesnike s kroničnom bolesti bubrega koji mogu imati i druge poremećaje kostiju, pacijenti s konstantno niskim razinama vitamina D kod kojih se sumnja na osteomalaciju).

Na povećanu razgradnju kosti ukazuje porast križnih veza C-telopeptida u serumu natašte i križnih veza N–telopeptida (NTX) u urinu, a iako pouzdanost varira za kliničku praksu, CTX i NTX mogu pomoći u procjeni rizika za prijelom, praćenju odgovora na terapiju ili odluci o privremenom ukidanju lijeka.

Literatura

• 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related antifracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med, 2012. doi: 10.7326/M15-2937.

Liječenje

• Snižavanje broja rizičnih faktora

• Nadomjesci kalcija i vitamina D

• Antiresorptivni lijekovi (npr bisfosfonati, hormonska nadomjesna terapija, selektivni modulatori estrogenskih receptora, aktivator receptora nuklearnog faktora kappa B [RANKL] - denosumab )

• Anabolici

Teži se očuvanju koštane mase, prevenciji prijeloma, smanjenju bolova i održavanju funkcije.

Očuvanje koštane mase

Gubitak kosti može se usporiti farmakološkim mjerama i modificiranjem eventualnih faktora rizika. Kako bi se postigao optimalan učinak važan je primjeren unos Ca i vitamina D te tjelesna aktivnost.

U podešavanje faktora rizika idu održavanje primjerene tjelesne težine, provođenje vježbi gravitacijskog opterećenja, smanjenje unosa kave i alkohola te prekid pušenja. Optimalna razina vježbi opterećenja nije utvrđena, ali se preporučuje u trajanju od 30 min/dan. Fizioterapeut može razraditi djelotvoran program vježbi i demonstrirati izvođenje dnevnih aktivnosti na siguran način te posljedično smanjiti rizik od pada i prijeloma.

Dnevno treba unositi bar 1000 mg elementarnog Ca. Dnevne doze od 1200 do 1500 mg dnevno (uključujući unos s hranom) preporučuju se u postmenopauzi, starijim osobama te u razdobljima povećanih potreba, kao što su pubertet, trudnoća ili dojenje. Unos kalcija trebao bi biti dostatan preko prehrambenih proizvoda, a dodaci prehrani pretpisani ukoliko taj unos nije dostatan Dodaci kalcija obično su u obliku citrata ili karbonata Kalcij citrat se bolje apsorbira pri aklorhidriji, a oba se dobro apsorbiraju uz obroke. Pacijenti koji uzimaju inhibitore protonske pumpe ili one koji imaju želučanu premosnicu trebaju uzimati Ca citrat kako bi osigurali maksimalnu apsorpciju. Savjetuju se podijeljene dnevne doze po 500–600 mg.

Dodatak vitamina D uzima se u dozi 800 do 1000 IJ/dan. Pri manjku vitamina D potrebne su i više doze. Dodatak vitamina D se obično daje u obliku kolekalciferola, prirodnog oblika vitamina D, iako je ergokalciferol, sintetički proizvod biljnog podrijetla također prihvatljiv. Vrijednost 25-hidroksi vitamina D trebala bi biti ≥ 30 ng / ml.

Bisfosfonati su lijekovi prvog izbora. Kočenjem resorpcije održavaju koštanu masu, a učestalost prijeloma kuka i kralježaka mogu sniziti do 50%. Nakon 3 mj od početka liječenja bisfosfonatima smanjuje se koštana pregradnja, a snižavanje rizika od prijeloma vidljivo je najranije godinu dana nakon početka terapije. Kontrolne denzitometrije s ciljem praćenja učinka terapije izvode se u intervalima od 2 god i duže. Bisfosfonati se mogu dati oralno ili intravenozno. Bisfosfonati su sljedeći:

• Alendronat (10 mg jednom / dan ili 70 mg po jednom / tj)

• Risedronat (5 mg jednom / dan po, 35 mg jednom / tj ili 150 mg po jednom / mj po )

• Zoledronatna kiselina (5 mg IV jednom / god)

• Ibandronat po (150 mg jednom / mj) ili iv (3 mg jednom svaka 3 mj)

Peroralne bisfosfonate treba uzimati natašte, uz punu (250 mL) čašu vode i ostati u sjedećem položaju ≥30 min (60 min za ibandronat) te ne uzimati ništa na usta u tom vremenskom periodu. Ovi lijekovi su sigurni za korištenje u bolesnika s klirensom kreatinina> 35 ml / min. Bisfosfonati mogu uzrokovati iritaciju jednjaka. Poremećaji jednjaka koji usporavaju njegovu prohodnost i simptomi gornjeg GI trakta su relativna kontraindikacija za oralne bisfosfonate. Ukoliko pacijent ne podnosi oralne bisfosfonate ili je adherencija niska indicirani su iv bisfosfonati.

Osteonekroza čeljusti i atipični prijelomi bedrene kosti rijetke su nuspojave u bolesnika koji su primali antiresorptivnu terapiju bisfosfonatima ili denosumabom (vidi dolje). Faktori rizika uključuju invazivne stomatološke zahvate, IV korištenje bisfosfonata i maligna bolest. Prednosti smanjenja prijeloma uzrokovanih osteoporozom daleko nadmašuje taj mali rizik.

Dugotrajna uporaba bisfosfonata može povećati rizik od atipičnih prijeloma bedrene kosti. Za te prijelome značajno je da se javljaju u srednjoj trećini bedrene kosti, uzrokovane su minimalnom traumom ili bez traume te im prethode tjedni ili mjeseci boli u bedru. Prijelom može biti obostran. Kako bi se smanjila učestalost prijeloma, treba razmotriti ukidanje (pauziranje) bisfosfonata nakon otprilike

• 3-5 god korištenja u bolesnika s osteoporozom (prema denzitometriji) s malo ili bez drugih faktora rizika za gubitak koštane mase (3 god za IV zoledronatnu kiselinu i 5 god za oralne bisfosfonate)

• 5 do 10 god upotrebe u pacijenata s osteoporozom (prema denzitometriji) i više faktora rizika

Uvođenje i trajanje liječenja bisfosfonatima, kao i prekid terapije (pauziranje liječenja) ovise o čimbenicima rizika za pacijente kao što su dob, komorbiditeti, prethodna povijest prijeloma, rezultati denzitometrije i rizik od pada. Prema dokazima trajanje liječenja oralnim alendronatom je 5 ili 10 godina ili s iv zoledronatnom kiselinom tijekom 3 ili 6 godina (1). Pauziranje liječenja iznosi 1 god ili duže. Ukoliko se liječenje bisfosfonatima pauzira, preporučuju se češće kontrole zbog isključivanja novih fraktura i praćenje koštane pregradnje denzitometrijom. Za vrijeme terapije s antiresorptivnim lijekovima, kao što su bisfosfonati koštana pregradnja je usporena što pokazuju niske vrijednosti križnih veza N-telopeptida (<40 nmol / L) ili križnih veza C-telopeptid. Ti markeri mogu ostati niski ≥ 2 god nakon ukidanja terapije.

U neliječenih bolesnika povećanje razine biljega koštane pregradnje ukazuje na povećani rizik od prijeloma. Međutim, nije jasno može li razina markera koštane pregradnje služiti kao kriterij za uvođenje i ukidanje terapije.

Intranazalni kalcitonin lososa se ne preporučuje za redovno liječenje osteoporoze. Kalcitonin lososa, zbog učinka endorfina, omogućuje kratkoročnu analgeziju nakon akutnih prijeloma, kao što su bolni prijelomi kralježnice. Nije dokazano učinkovit pri smanjenju fraktura.

Estrogeni mogu sačuvati gustoću kosti i prevenirati prijelome. Najdjelotvorniji su ako se počnu davati u prvih 4–6 god. menopauze, primjena je peroralna i može usporiti gubitak kosti, čak i kod kasnijeg uvođenja. Uzimanje estrogena povećava rizik od tromboembolija te raka endometrija i dojke. Rizik karcinoma endometrija u žena s intaktnom maternicom može se sniziti dodavanjem progestina (vidi Hormone therapy). Ova kombinacija međutim povećava rizik karcinoma dojke, koronarne bolesti, inzulta i bolesti bilijarnog trakta. Zbog tih rizika i dostupnosti ostale terapije za osteoporozu, potencijalne štete od liječenja osteoporoze estrogenima prevagnule su nad potencijalnim prednostima u većine žena; kod uvođenja terapije zaželjeno je probno razdoblje s učestalijim kontrolama.

Raloksifen je selektivni modulator estrogenskih receptora (SERM), pogodan za prevenciju i liječenje osteoporoze žena koje ne mogu primati bisfosfonate. Primjenjuje se jednom dnevno peroralno i smanjuje prijelome kralježaka za oko 50%, ali nije dokazano da smanjuje prijelome kuka. Raloksifen ne stimulira maternicu i antagonizira učinke estrogena na dojku pa vjerojatno smanjuje rizik raka dojke. Pokazano je da smanjuje rizik invazivnog raka dojke. Raloxifen se povezuje s povećanim rizikom od trombembolije.

Denosumab je monoklonsko antitijelo protiv RANKL (receptorski aktivator nuklearnog faktora kappa-B liganda) i smanjuje koštanu resorpciju osteoklastima. Denosumab može biti koristan u bolesnika koji ne podnose ili ne reagiraju na drugu terapiju ili u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom. Utvrđeno je da ovaj lijek u 10 godina terapije ima dobar sigurnosni profil. Denosumab je kontraindiciran u bolesnika s hipokalcemijom jer može uzrokovati pomak kalcija koji rezultira dubokom hipokalcemijom i štetnim učincima kao što je tetanija. Osteonekroza čeljusti i atipični prijelomi bedrene kosti u bolesnika koji uzimaju denosumab rijetko se javljaju.

Pauziranje u terapiji nije preporučljivo kod pacijenata koji uzimaju denosumab zbog mogućeg snižavanje koštane gustoće i povećanog rizika za prijelome, posebice prijelome kralježnice.

Anabolici se koriste za liječenje osteoporoze do 2 godine tijekom života. Teriparatid (sintetski PTH [PTH1-34]) i abaloparatid (humani PTH analog koji se veže na PTH tip 1 receptora) daju se svakodnevno subkutanom injekcijom i povećavaju koštanu masu, stimuliraju stvaranje novih kostiju i smanjuju rizik od prijeloma. Pacijenti koji uzimaju teriparatid trebaju imati klirens kreatinina > 35 mL / min.

Anabolici su indicirani u pacijenata koji imaju sljedeće karakteristike:

• Nepodnošenje antiresorptivnih lijekova ili kontraindikacije za njihovo korištenje

• Odsutan odgovor na liječenje (tj novi prijelomi ili snižavanje mineralne gustoće kostiju) antiresorptivnim lijekovima, kao i Ca, vitamin D i vježbanje

• Moguća teška osteoporoza (npr T-score <-3,5) Ili više osteoporotičnih prijeloma kralježnice

• Glukokortikoidima inducirana osteoporoza

Anabolici se mogu uzeti u obzir za vrijeme pauziranja terapije bisfosfonatima.

Neposredno uvođenje terapije antiresorptivnim sredstvima nakon osteoporotične frakture je sporno, jer ta sredstva mogu ometati zacjeljivanje kostiju. Mnogi ortopedi više vole čekati 6 tjedana poslije zahvata kako bi osigurali odgovarajuće liječenje. U bolesnika s posebno visokim rizikom od prijeloma ili kod kojih se ne može jamčiti ambulantno započinjanje terapije za osteoporozu, preporučljivo je započeti liječenje tijekom hospitalizacije. Anabolici se mogu uvesti u bilo koje vrijeme nakon prijeloma. Nije jasno da li rana upotreba anaboličkih sredstava nakon prijeloma ubrzava zacjeljivanje kostiju.

Literatura

• 1. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: A randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 27(2): 243–254, 2012. doi: 10.1002/jbmr.1494.

Prevencija prijeloma

Mnoge su starije osobe izložene riziku padanja zbog slabije koordinacije pokreta, lošijeg vida, slabljenja mišića, smetenosti i uzimanja lijekova koji uzrokuju ortostatsku hipotenziju ili sužavaju svijest. Vježbe jačanja trupa mogu popraviti stabilnost. U tom je smislu korisna edukacija o rizicima padova i prijeloma, prilagođavanje kućnih uvjeta, planiranje individualnih programa za poboljšanje fizičke stabilnosti i smanjenje vjerojatnosti nepovoljnog ishoda te prevencije prijeloma.

Liječenje boli i održavanje funkcije:

Akutna bol u leđima zbog kompresivnog prijeloma kralješka liječi se ortopedskim pomagalima, analgeticima te kod izrazitog mišićnog spazma toplinom i masažom. Vježbe jačanja trupa su korisne za pacijente koji imaju bolove u leđima i za one sa starom frakturom kralježnice. Kronični bolovi u leđima olakšavaju se ortopedskim korzetom i vježbama jačanja paravertebralnih mišića. Izbjegavanje dizanja većih tereta također može pomoći. Mirovanje u krevetu treba što više skratiti uz poticanje dosljednih, pažljivo planiranih vježbi opterećenja.

U nekim slučajevima vertebroplastika ili kifoplastika može ublažiti jake bolove uslijed svježeg osteoporotičnog prijeloma, međutim dokazi nisu uvjerljivi. U vertebroplastici u tijelo kralješka se ubrizgava metil metakrilat . U kifoplastici tijelo kralješka prvo se širi s balonom, zatim se ubrizgava metil metakrilata. Ti postupci mogu smanjiti deformaciju tretiranog kralješka, no ne smanjuju, već i povećavaju rizik od prijeloma u susjednim kralješcima. Ostali rizici mogu uključivati prijelom rebara, curenje cementa i plućnu emboliju ili IM. Potrebne su daljnje studije kako bi se utvrdile indikacije za te postupke.

Prevencija

Ciljevi prevencije su dvostruki: sačuvati koštanu masu i spriječiti prijelome. Preventivne mjere primjenjuju se na navedene:

• Žene u postmenopauzi

• Starije muškarce

• Pacijente s osteopenijom

• Pacijenti koji uzimaju dugoročno i/ili visoke doze sistemskih glukokortikoida

• Pacijenti s osteoporozom

• Pacijenti s nižom koštanom masom zbog sekundarnih uzroka

Preventivne mjere za sve ove pacijente uključuju odgovarajući unos Ca i vitamina D, vježbe opterećenja vlastitom težinom, prevenciju pada i druge načine za smanjenje rizika (npr izbjegavanje duhana i ograničavanje unos alkohola). Osim toga, terapija lijekovima je indicirana za pacijente koji imaju osteoporozu ili koji imaju osteopeniju, ako su pod povećanim rizikom od prijeloma kao što su one s visokim FRAX rezultatom i pacijenti koji uzimaju glukokortikoide. Uglavnom se tada primjenjuju isti lijekovi kao za osteoporozu. Educiranje pacijenata i zajednice o važnosti zdravih kosti i dalje je od iznimne važnosti.

Ključne poruke

• Kost se gubi pri brzini od oko 0.3 do 0.5% / god nakon 40. godine starosti, ubrzava poslije menopauze kod žena do 3 do 5% / god oko 5 do 7 god.

• Više od 95% osteoporoze u žena i oko 80% u muškaraca je primarna.

• Posumnjati na osteoporozu u bolesnika koji imaju prijelome uzrokovane s malo sile (osteoporotični prijelomi) u kralježnici, distalnom radiusu, vratu bedrene kosti ili velikom trohanteru.

• Koristiti denzitometriju za mjerenja gustoće kostiju u žena ≥ 65 god; žena između menopauze i 65 g koje imaju faktore rizika (primjerice, obiteljska anamneza osteoporoze, nizak indeks tjelesne mase, pušenje i korištenje lijekova s visokim rizikom od snižavanja gustoće kosti (npr. glukokortikoidi)); muškaraca i žena bilo koje dobi koji imaju osteoporotične prijelome dokazane slikovnim metodama ili kompresivne frakture kralježnice; i pacijenata u opasnosti od sekundarne osteoporoze.

• Razmisliti o testiranju pacijenata na sekundarne uzroke za gubitak koštane mase, ako je Z-score ≤ -2.0 ili ako je klinički postavljena sumnja na sekundarni uzrok.

• Za liječenje i prevenciju osigurati adekvatan unos kalcija i vitamina D pomoću dodataka kada je to potrebno i smanjiti faktore rizika zbog očuvanja koštane mase (npr. vježbama s opterećenjem vlastitom težinom i smanjenjem uporabe kofeina, alkohola i duhana).

• Terapija uključuje primjenu antiresorptivnih sredstava (npr bisfosfonata, selektivnih modulatora estrogenskih receptora, receptor aktivator inhibitora nuklearnog faktora kapa-B ligand [RANKL], hormonska nadomjesna terapija), ili anabolika (npr PTH).

Više informacija

• The WHO Fracture Risk Assessment Tool