Osteoporoza je progresivna metabolička bolest kostiju koja smanjuje gustoću kosti (masu kosti po jedinici volumena) uz oštećenje koštane strukture. Skeletna slabost pogoduje prijelomima uz minimalnu traumu, posebno u torakalnoj i lumbalnoj kralježnici, zapešću i kuku (osteoporotični prijelomi). Dijagnoza se postavlja denzitometrijom, obično DXA (dvoenergijska apsorpciometrija x-zraka) ili dokazanom osteoporotičnom frakturom. Prevencija i liječenje uključuju modifikaciju faktora rizika, nadoknadu kalcija i vitamina D, vježbe jačanja kostiju i mišića, rad na ravnoteži i smanjenje rizika od pada te davanje lijekova za očuvanje koštane mase ili poticanje stvaranja nove.

Patofiziologija

Patofiziologija osteoporoze

U kostima se neprestano odvijaju procesi razgradnje i izgradnje. U normalnom stanju ta dva procesa su u ravnoteži. Osteoblasti (stanice koje stvaraju koštani matriks kosti te ga onda mineraliziraju) i osteoklasti (stanice koje razgrađuju kost) pod nadzorom su paratireoidnog hormona (PTH), kalcitonina, estrogena, vitamina D, raznih citokina i drugih lokalnih faktora poput prostaglandina.

Vršna koštana masa se u muškaraca i žena postiže oko 30.godine. Muškarci imaju veću koštanu masu nego žene. Prethodni podaci koji sugeriraju da ljudi afričkog podrijetla postižu veću vršnu koštanu masu trenutno se dovode u pitanje. Nakon postizanja vršne vrijednosti koštane mase, ona se zadržava na toj razini oko 10 godina, tijekom kojih je izgradnja kosti otprilike jednaka razgradnji. Nakon toga prevladava gubitak kosti stopom od 0,3–0,5% godišnje. Početkom menopauze gubitak kosti u žena se ubrzava na 3-5% godišnje tijekom 5-7 godina, a potom se usporava gubitak kosti.

Osteoporoza zahvaća i kortikalnu i trabekularnu kost. Smanjuje se debljina korteksa, kao i broj te veličina trabekula, čime se povećava poroznost. Trabekule se prekidaju ili potpuno nestaju. Osteoporoza brže zahvaća trabekularnu kost nego kortikalnu upravo zbog veće poroznosti i brže koštane pregradnje. Međutim, gubitak obje vrste kosti doprinosi krhkosti kostiju.

Osteoporotični prijelomi

Osteoporoza je karakterizirana pojavom prijeloma uzrokovanih malom traumom, za koju u normalnoj kosti ne očekujemo da bi uzrokovala prijelom. Tipični osteoporotični prijelomi javljaju se već pri padu iz stojećeg položaja ili padu iz krevet. Najčešća mjesta osteoporotičnih fraktura su:

• Distalni radijus

• Kralježnica (kompresivni prijelomi torakalnih i slabinskih kralježaka su najčešći prijelomi vezani uz osteoporozu)

• Vrat bedrene kosti

• Veliki trohanter

Druga mjesta mogu biti proksimalna nadlaktica i zdjelica

Prijelomi na mjestima kao što je nos, rebra, ključna kost i metatarzalne kosti se ne smatraju prijelomima povezanim s osteoporozom.

Klasifikacija

Podjela osteoporoze

Osteoporozu dijelimo na primarnu i sekundarnu, koja nastaje kao posljedica drugih stanja i bolesti. Tipična mjesta prijeloma su slična u primarnoj i sekundarnoj osteoporozi.

Primarna osteoporoza

Više od 95% žena i oko 80% muškaraca boluje od primarne osteoporoze te stoga uzrok nije poznat. Najčešće su to žene u postmenopauzalnom razdoblju i stariji muškarci. Međutim, neka stanja mogu ubrzati gubitak koštane mase u pacijenata koji boluju od primarne osteoporoze. Gonadalna insuficijencija važan je čimbenik kod muškaraca i žena; ostali čimbenici uključuju smanjen unos kalcija, snižene razine vitamina D, određeni lijekovi, i hiperparatireoidizam. Neki bolesnici zbog nedovoljnog unosa kalcija tijekom rasta kostiju u pubertetu nikada ne postignu vršnu vrijednost koštane mase.

Glavni mehanizam gubitka kosti je povećana koštana razgradnja, što rezultira smanjenjem koštane mase i narušavanjem mikroarhitekture, ali ponekad je vodeći uzrok poremećaj u izgradnji kosti. Mehanizmi gubitka koštane mase mogu uključivati sljedeće:

• Lokalne promjene u proizvodnji citokina, posebno uključujući citokine kao što je aktivator receptora nuklearnog faktora kapa-B liganda [RANKL] koji povećavaju resorpciju kosti promicanjem diferencijacije i sazrijevanja osteoklasta

• Smanjena izgradnja kosti tijekom remodeliranja, vjerojatno uzrokovana smanjenjem broja i aktivnosti osteoblasta povezanim sa starenjem, a djelomično povezano i djelovanjem citokina na povećanje proteina sklerostina.

• Ostali čimbenici koji utječu na resorpciju kostiju kao što su paratireoidni hormon (PTH) i vitamin D

Idiopatska osteoporoza odnosi se na rijetke slučajeve osteoporotičnih prijeloma u djece, adolescenata, premenopauzalnih žena ili muškaraca < 50 godina s normalnom gonadalnom funkcijom i bez detektabilnih sekundarnih uzroka, uključujući one s niskom koštanom masom (snižena Z-vrijednost na denzitometriji [DXA]).

Sekundarna osteoporoza

U <5% žena i 20% u muškaraca radi se o sekundarnoj osteoporozi. Uzroci (vidi tablicu Uzroci sekundarne osteoporoze) mogu dodatno ubrzati gubitak koštane mase i povećati rizik od prijeloma u pacijenata s primarnom osteoporozom.

Pacijenti s kroničnom bubrežnom bolesti mogu imati nekoliko uzroka gubitka koštane mase, uključujući sekundarni hiperparatireoidizam, povišen serumski fosfat, manjak kalcitriola, promjene u vrijednosti serumskog kalcija i vitamina D, osteomalacija, bolest usporene pregradnje kosti (adinamična bolest kostiju).

Faktori rizika:

Čimbenici rizika za osteoporozu

Obzirom da je za rast kosti neophodno naprezanje, uključujući nošenje tereta, imobilizacija ili duža razdoblja sjedenja dovode do gubitka kosti. Nizak indeks tjelesne mase predisponira gubitak koštane mase.

Nedovoljan unos kalcija, fosfora, magnezija i vitamina D predisponira gubitku kosti, kao i endogena acidoza. Pušenje i konzumacija alkohola također negativno utječu na koštanu masu. Obiteljska anamneza osteoporoze povećava rizik, osobito anamneza prethodnih prijeloma kuka u roditelja. Pacijenti koji su imali jedan osteoporotični prijelom imaju povećani rizik od drugih kliničkih (simptomatskih) prijeloma i klinički asimptomatskih kompresivnih prijeloma kralježnice.

Određene nacionalnosti, uključujući bijelce i Azijate, imaju veći rizik od osteoporoze. Međutim, ove navodne razlike u populaciji dolaze u pitanje zbog novoshvaćenih poteškoća u razvrstavanju pojedinaca u populacijske skupine.

Klinička slika

Simptomi i znakovi osteoporoze

Bolesnici s osteoporozom su asimptomatski, osim ako je došlo do prijeloma. Oko dvije trećine kompresivnih fraktura kralježnice su asimptomatske (iako pacijenti mogu imati u podlozi kronične bolove u leđima zbog drugih razloga, kao što je osteoartritis), dok su prijelomi na drugim mjestima uglavnom simptomatski. Simptomatske kompresivne frakture kralježnice najčešće se prezentiraju naglim nastupom boli koja se uglavnom ne širi, a pojačava se pri dizanju tereta i može ju pratiti osjetljivost spinalnih vršaka, a jačina boli opada unutar tjedan dana. Zaostala bol može trajati mjesecima ili biti konstantna, te je onda potrebno posumnjati na dodatne prijelome ili pozadinske poremećaje kralježnice.

Višestruki kompresivni prijelomi torakalnih kralježaka s vremenom dovode do dorzalne kifoze s naglašenom cervikalnom lordozom (udovička grba). Prenaprezanje spinalnih mišića i ligamenata može uzrokovati kronične, tupe bolove, osobito lumbalno. Bolesnici mogu otežano disati zbog smanjenog intratorakalnog volumena i / ili imati nelagodu u trbuhu zbog kompresije trbušne šupljine uslijed približavanja prsnog koša zdjelici.

Dijagnoza

Dijagnoza osteoporoze

• Denzitometrija (DXA)

• Standardni radiogram (nije dijagnostički)

Iako radiogram može ukazivati na nisku gustoću kosti (posljedično i povećani rizik za frakturu), nužno je izmjeriti gustoću kosti denzitometrijom. Uglavnom se koristi denzitometrija; kvantitativno CT snimanje može prikazati sličnu gustoću kosti, no trenutno nije šire dostupno.

Denzitometrija (DXA)

Mjerenje mineralne gustoće kosti denzitometrijom potrebno je kod osoba s povećanim rizikom kako bi se kvantitativno odredio gubitak koštane mase, predvidio rizik za prijelome te pratio utjecaj terapije. (1). Denzitometrijom se, ciljana područja, obično kralježnica i jedan ili oba kuka, snimaju pomoću rendgenskih zraka visoke i niske energije (otuda i izraz "dvoenergijska"). Razlika u prigušenju između visoko i niskoenergetskih zraka odraz je sadržaja minerala u kostima. Mineralni sadržaj kosti podijeljen s površinom kosti (također mjeren u DXA skeniranju) mineralna je gustoća kosti u g/cm².

Ako kralježnica ili kuk nisu dostupni za skeniranje (npr zbog metalne endoproteze u kuku), može se skenirati distalni radijus (definirano kao 1/3 radijusa na DXA očitanju). Kod pacijenata s hiperparatireoidizmom također se skenira distalni radijus, jer je upravo to mjesto najviše zahvaćeno gubitkom kosti.

Rezultati DXA iskazuju se kao T-vrijednost i Z-vrijednost.

T-vrijednost odgovara broju standardnih devijacija u kojemu se mineralna gustoća kosti pacijenta razlikuje od vršne koštane mase zdrave, mlade osobe istog spola i rase. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) utvrđuje graničnu vrijednost za T-vrijednosti koje definiraju osteopeniju i osteoporozu. T-vrijednost <-1,0 i > -2,5 definira osteopeniju. T-vrijednost ≤ -2,5 definira osteoporozu.

Z-vrijednost odgovara broju standardnih devijacija u kojemu se mineralna gustoća kosti pacijenta razlikuje od osobe iste dobi i spola te bi se trebala primjenjivati kod djece premenopauzalnih žena i muškaraca <50 godina. Ako je Z-vrijednost ≤ -2.0, gustoća kosti je niska za dob pacijenta i treba razmotriti sekundarne uzroke gubitka kosti.

DXA snimka

Ova slika je primjer denzitometrijskog snimanja. U grafu, svijetlo plavo područje predstavlja osteopeniju, a tamnoplavo područje osteoporozu. Pacijentove vrijednosti su označene znakom “+” unutar kruga u svakom grafu.

Fotografija s ljubaznošću Marcy B. Bolster, MD.

Denzitometrija se preporučuje za sljedeće pacijente:

• Sve žene ≥ 65 god

• Žene između menopauze i 65 godina koje imaju faktore rizika, uključujući i obiteljsku anamnezu osteoporoze, nizak indeks tjelesne mase, pušenje i korištenje lijekova s visokim rizikom od snižavanja gustoće kosti (npr. glukokortikoidi, inhibitori aromataze)

• Bolesnici (muškarci i žene) bilo koje dobi, koji su imali osteoporotične prijelome

• Bolesnici sa sniženom gustoćom kosti, opisanom slikovnim dijagnostičkim metodama ili slučajno otkrivenim asimptomatskim kompresivnim frakturama kralježnice dokazanim slikovnom obradom

• Bolesnici s rizikom od sekundarne osteoporoze

Središnji DXA sustavi također mogu procijeniti vertebralne deformacije u donjoj torakalnoj i lumbalnoj kralježnici, naziv postupka je analiza prijeloma kralježnice (VFA). Deformacije kralježnice nastale bez traume, čak i one klinički tihe, su dijagnostičke za osteoporozu i ukazuju na povećani rizik od budućih prijeloma. VFA je više koristan u bolesnika s gubitkom visine ≥ 3 cm. Ako rezultati VFA-e otkriju sumnjive nepravilnosti potrebno je napraviti obični radiogram kako bi se potvrdila dijagnoza.

Potreba za farmakoterapijom ovisna je o vjerojatnosti prijeloma, koja se procjenjuje prema rezultatima denzitometrije i drugim faktorima. Procjena rizika od prijeloma (FRAX) (vidi Fracture Risk Assessment Tool) predviđa 10-godišnju vjerojatnost od velikog osteoporotičnog prijeloma (kuk, kralježnica, podlaktica ili nadlaktica) u neliječenih pacijenata. Rezultat uzima u obzir nekoliko značajnih čimbenika rizika za gubitak koštane mase i prijelome, uključujući mineralnu gustoću kostiju, višestruke kliničke značajke i zemlju podrijetla pacijenta (kako bi se uzele u obzir uočene razlike u populaciji). Ako je FRAX vrijednost iznad određenog praga (u SAD-u vjerojatnost od ≥ 20% za velike osteoporotične prijelome ili 3% vjerojatnost prijeloma kuka), preporučuje se terapija lijekovima. Postoje ograničenja u korištenju FRAX rezultata jer ne uzima u obzir nekoliko čimbenika, uključujući povijest padova ili povećan rizik od pada, mineralnu gustoću kostiju pacijenta u lumbalnoj kralježnici ili obiteljsku povijest prijeloma kralježaka.

Standardni radiogram

Kosti pokazuju smanjenu gustoću i gubitak trabekularne građe, ali se te promjene vide tek kada je izgubljeno oko 30% koštanog tkiva. Međutim, standardni radiogrami su važni za dokazivanje prijeloma, koji su posljedica gubitka kostiju. Smanjenje visine uz naglašenu bikonkavnost kralježaka ukazuje na kompresivne prijelome. Prijelomi torakalnih kralježaka pokazuju se stvaranjem anteriorno usmjerenih klinova. Prijelomi kralježaka na razini Th IV ili višoj prije govore za maligni proces nego za osteoporozu. Standardni radiogram kralježnice treba uzeti u obzir kod starijih bolesnika s jakim bolovima u leđima i lokaliziranoj osjetljivosti trnastih nastavaka kralježnice te u onih s gubitokom visine >3 centimetra. Premda se kortikalis dugih kostiju stanjuje, površina periosta ostaje glatka.

Osteoporotična kompresivna fraktura

Radiogram pokazuje opsežan osteoporotični kompresivni prijelom prvom lumbalnog kralješka (L1; strelica).

Fotografija ljubaznošću Marcy B. Bolster, MD.

Glukokortikoidima uzrokovana osteoporoza najčešće uzrokuje kompresivne prijelome kralježnice, no mogući su prijelomi i na drugim mjestima tipičnim za osteoporotične prijelome. Hiperparatireoidizam se može razlikovati nalazom subperiostalne resorpcije ili stvaranjem cističnih lezija, no takve su promjene rijetke. Osteomalacija uzrokuje promjene na slikovnim pretragama slične onima u osteoporozi.

Druge pretrage:

Procjena sekundarnih uzroka gubitka koštane mase trebala bi se izvoditi u bolesnika sa Z-vrijednosti ≤ -2.0 Laboratorijski testovi su sljedeći:

• Serumski kalcij, magnezij i fosfor

• 25-hidroksi vitamin D

• Hepatogram, uključujući alkalnu fosfatazu (hipofosfatazija)

• iPTH (hiperparatireoidizam)

• Testosteron u serumu kod muškaraca (hipogonadizam)

• kalcij i kreatinin u 24-h urinu (hiperkalciurija)

Ovisno o kliničkoj slici potrebno je razmotriti dodatne pretrage poput tiroidnog stimulirajućeg hormona ili slobodnog tiroksina za isključenje hipertireoidizmam, mjerenje slobodnog kortizola u urinu, i pretrage krvne slike i druge pretrage za isključiti malignu bolest, osobito mijelom (npr. elektroforeza proteina seruma, serumski slobodni laki lanci, elektroforeza proteina urina).

Kod osoba s anamnezom mršavljenja treba isključiti neke gastrointestinalne poremećaje (primjerice malapsorpcija, celijakija, upalne bolesti crijeva), kao i maligne bolesti. Biopsija kosti je rezervirana za neobične slučajeve (npr. mlade osobe s osteoporotičnim frakturama bez jasnog uzroka, bolesnike s kroničnom bolesti bubrega koji mogu imati i druge poremećaje kostiju, pacijente s konstantno veoma niskim razinama vitamina D kod kojih se sumnja na osteomalaciju).

Na povećanu razgradnju kosti ukazuje porast križnih veza C-telopeptida u serumu natašte i križnih veza N–telopeptida (NTX) u urinu. Iako pouzdanost varira za kliničku praksu, CTX i NTX mogu pomoći u procjeni rizika za prijelom u neliječenih pacijenata, praćenju odgovora na terapiju ili odluci o privremenom ukidanju lijeka. Iako pouzdanost za kliničku upotrebu varira, povišene vrijednosti CTX i NTX mogu biti od pomoći u predviđanju rizika od prijeloma u neliječenih pacijenata, za monitoriranje onih s terapijom ili za određivanje pauze od farmakoterapije (2). U pacijenata s antiresporptivnom terapijom, vrijednosti bi trebale biti suprimirane. Ako nisu, treba posumnjati na abnormalnu apsorpciju ili loše pridržavanje režima liječenja.

Literatura

• 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related anti-fracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med, 2012. doi: 10.7326/M15-2937

• 2. Lorentzon M, Branco J, Brandi ML et al: Algorithm for the use of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis, assessment, and follow-up or treatment of osteoporosis. Adv Ther 36(10): 2811–2824, 2019. doi: 10.1007/s12325-019-01063-9

Liječenje

Liječenje osteoporoze

• Snižavanje broja rizičnih faktora

• Nadomjesna terapija kalcija i vitamina D

• Antiresorptivni lijekovi (npr bisfosfonati, hormonska nadomjesna terapija, selektivni modulatori estrogenskih receptora, aktivator receptora nuklearnog faktora kappa B [RANKL] - denosumab )

• Anabolički agensi (npr. analozi paratiroidnog hormona (PTH) kao što su teriparatid i abaloparatid)

• Romosozumab, monoklonsko protutijelo protiv sklerostina s antiresorptivnim i anaboličkim učinkom

Ciljevi terapije osteoporoze su očuvanje koštane mase, sprječavanje prijeloma, smanjenje boli i održavanje funkcije.

Gubitak kosti može se usporiti farmakološkim mjerama, ali adekvatan unos kalcija i vitamina D te tjelesna aktivnost su ključni za održavanje optimalne mineralne gustoće kosti. Treba imati na umu faktore rizika.

Snižavanje broja rizičnih faktora

Modifikacije čimbenika rizika imaju za cilj smanjiti rizik od osteoporoze i prijeloma. Mjere uključuju

• Redovna tjelovježba s opterećenjem težine vlastitog tijela

• Umjerena konzumacija alkohola

• Prestanak pušenja

• Mjere za prevenciju pada

Vježbe s opterećenjem težinom tijela mogu pomoći u povećanju mineralne gustoće kostiju. Optimalno trajanje vježbi opterećenja nije utvrđeno, ali se preporučuje trajanje od 30 min/dan. Ako se konzumira alkohol, unos ne smije biti veći od 1 pića dnevno za žene i 2 pića dnevno za muškarce.

Kliničari bi trebali rutinski ispitivati o nedavnim padovima i procijeniti rizike od pada. Stariji ljudi imaju veći rizik od padova zbog lošije koordinacije i ravnoteže, slabijeg vida, mišićne slabosti, smetenosti i uzimanja lijekova koji uzrokuju ortostatsku hipotenziju ili sužuju svijest. Ukoliko je potrebno, fizikalni terapeuti mogu procijeniti pacijentov hod i rizik od pada te pomoći u stvaranju sigurnih individualiziranih programa vježbi za jačanje trupa tijela kako bi se povećala stabilnost i smanjio rizik od padova. U prevenciji padova i prijeloma bitna je edukacija pacijenata o sigurnom izvođenju svakodnevnih aktivnosti i prilagođavanju kućnih uvjeta.

Kalcij i vitamin D

Za sve muškarce i žene dnevni unos elementarnog kalcija treba biti barem 1000 mg. Unos od 1200 mg dnevno (uključujući dijetalnu konzumaciju) preporučuje se ženama u postmenopauzi i starijim muškarcima te u razdobljima povećanih potreba, poput pubertetskog rasta, trudnoće i dojenja. Unos kalcija trebao bi biti dostatan preko prehrambenih proizvoda, a dodaci prehrani korišteni ukoliko taj unos nije dostatan. Suplementi kalcija se najčešće uzimaju kao kalcijev karbonat ili kalcijev citrat. Kalcij citrat se bolje apsorbira pri aklorhidriji, a oba se dobro apsorbiraju uz obroke. Pacijenti koji uzimaju lijekove koju smanjuju lučenje želučane kiseline (npr. inhibitore protonske pumpe, H2 blokatore) ili oni koji imaju želučanu premosnicu trebali bi uzimati kalcij citrat kako bi se osigurala maksimalna apsorpcija. Suplementacija kalcija se savjetuju uzimati u dozi od 500-600 mg dva puta dnevno.

Dodatak vitamina D uzima se u dozi 600 do 800 IJ/dan. Pri manjku vitamina D potrebne su i više doze. Dodatak vitamina D se obično daje u obliku kolekalciferola, prirodnog oblika vitamina D, iako je ergokalciferol, sintetički proizvod biljnog podrijetla također prihvatljiv. Vrijednost 25-hidroksi vitamina D trebala bi biti ≥ 30 ng / ml.

Antiresorptivni lijekovi

Bisfosfonati su lijekovi prvog izbora. Kočenjem resorpcije održavaju koštanu masu, a učestalost prijeloma kuka i kralježaka mogu sniziti do 50%. Koštana pregradnja se smanjuje nakon 3 mjeseca od početka liječenja bisfosfonatima, a snižavanje rizika od prijeloma vidljivo je već godinu dana nakon početka terapije. Bisfosfonati se mogu dati peroralno ili intravenozno. Bisfosfonati su sljedeći:

• Alendronat (10 mg jednom / dan ili 70 mg po jednom / tjedno)

• Risedronat (5 mg jednom / dan po, 35 mg jednom / tjedno ili 150 mg po jednom / mjesečno po )

• Zoledronatna kiselina (5 mg IV jednom / godišnje)

• Ibandronat po (150 mg jednom / mjesečno) ili iv (3 mg jednom svaka 3 mjeseca)

Prema dokazima trajanje liječenja oralnim alendronatom je 5 godina ili s iv zoledronatnom kiselinom tijekom 3 ili 6 godina (1). Optimalna dužina liječenja nije poznata.

Peroralne bisfosfonate treba uzimati natašte, uz punu (250 mL) čašu vode i ostati u uspravnom položaju ≥30 minuta (60 minuta za ibandronat) te ne uzimati ništa na usta u tom vremenskom periodu. Ovi lijekovi su sigurni za korištenje u bolesnika s klirensom kreatinina> 35 ml / min. Bisfosfonati mogu uzrokovati iritaciju jednjaka. Poremećaji jednjaka koji usporavaju njegovu prohodnost i simptomi gornjeg GI trakta su relativna kontraindikacija za oralne bisfosfonate. Ukoliko pacijent ne podnosi oralne bisfosfonate ili je adherencija niska indicirani su iv bisfosfonati.

Osteonekroza čeljusti i atipični prijelomi bedrene kosti rijetke su moguće nuspojave u pacijenata koji su primali bisfosfonate, romosozumab, ili denosumab. Faktori rizika uključuju invazivne stomatološke zahvate, IV korištenje bisfosfonata i maligna bolest. Prednosti smanjenja prijeloma uzrokovanih osteoporozom daleko nadmašuje taj mali rizik. Iako neki stomatolozi traže od pacijenata da prekinu uzimati bisfosfonate nekoliko tjedana ili mjeseci prije invazivnog stomatološkog zahvata, nije jasno da li se time smanjuje rizik od osteonekroze čeljusti.

Dugotrajna uporaba bisfosfonata može povećati rizik od atipičnih prijeloma bedrene kosti. Za te prijelome značajno je da se javljaju u srednjoj trećini bedrene kosti, uzrokovane su minimalnom traumom ili bez traume te im prethode tjedni ili mjeseci boli u bedru. Prijelomi mogu biti obostrani iako su simptomi unilateralni.

Kako bi se smanjila učestalost prijeloma, treba razmotriti ukidanje (pauziranje) bisfosfonata nakon otprilike

• 3 do 5 godina upotrebe u pacijenata s osteoporozom (prema denzitometriji), ali s malo ili bez drugih faktora rizika za gubitak koštane mase (3 godine za IV zoledronatnu kiselinu i 5 godina za peroralne bisfosfonate)

• 5 do 10 godina upotrebe u pacijenata s osteoporozom (prema denzitometriji) i prijelomima ili dodatni značajnim faktorima rizika za gubitak koštane mase i buduće prijelome

Uvođenje i trajanje liječenja bisfosfonatima, kao i prekid terapije (pauziranje liječenja) ovise o čimbenicima rizika za pacijente kao što su dob, komorbiditeti, prethodna povijest prijeloma, rezultati denzitometrije i rizik od pada. Pauziranje liječenja traje 1 godinu ili duže. Ukoliko se liječenje bisfosfonatima pauzira, preporučuju se češće kontrole zbog isključivanja novih fraktura i praćenje koštane pregradnje denzitometrijom, osobito ako je pauza dulja od 2 godine.

Za vrijeme terapije s antiresorptivnim lijekovima, kao što su bisfosfonati koštana pregradnja je usporena što pokazuju niske vrijednosti križnih veza N-telopeptida (<40 nmol / L) ili križnih veza C-telopeptid. Ti markeri mogu ostati niski ≥ 2 god nakon ukidanja terapije. U neliječenih bolesnika povećane razine biljega koštane pregradnje ukazuje na povećani rizik od prijeloma. Međutim, nije jasno može li razina markera koštane pregradnje služiti kao kriterij za uvođenje i ukidanje terapije.

Uvođenje terapije bisfosfonatima neposredno nakon osteoporotičnog prijeloma je sporno, obzirom na teoretsku mogućnost da ta sredstva mogu ometati zacjeljivanje kostiju. Međutim, nedavne preporuke Američkog društva za istraživanje kostiju i minerala (ASBMR) su da se za sekundarnu prevenciju prijeloma započinje terapija oralnim bisfosfonatima tijekom hospitalizacije zbog prijeloma (2). Također, nema razloga za odgodu terapije kako bi se učinila denzitometrija jer fraktura kuka ili krhkosti kralježaka utvrđuje prisutnost osteoporoze.

Intranazalni kalcitonin podrijetlom od lososa se ne bi trebao rutinski koristiti za liječenje osteoporoze. Kalcitonin lososa, zbog učinka endorfina, omogućuje kratkoročnu analgeziju nakon akutnih prijeloma, kao što su bolni prijelomi kralježnice. Nije se dokazala učinkovitost pri smanjenju fraktura.

Estrogeni mogu sačuvati gustoću kosti i prevenirati prijelome. Najveći učinak se postiže ako se upotreba započne unutar 4 do 6 godina od početka menopauze, estrogen se upotrebljava peroralno te može usporiti gubitak kosti i potencijalno smanjiti broj prijeloma čak i ako se s terapijom počne kasnije. Međutim, upotreba estrogena povećava rizik za tromboemboliju i karcinom endometrija te može povećati rizik od karcinoma dojke. Rizik od karcinoma endometrija može se smanjiti u žena s intaktnom maternicom uzimajući progestin s estrogenom (vidi Hormonska terapija). Međutim, uzimanjem kombinacije progestina i estrogena povećava rizik od karcinoma dojke, arterijske koronarne bolesti, inzulta i bolesti bilijarnog sustava. Zbog tih rizika i dostupnosti ostale terapije za osteoporozu, potencijalna šteta od liječenja osteoporoze estrogenima prevagnula je nad potencijalnim prednostima u većine žena; ukoliko je terapija započeta za razmotriti je probno razdoblje s učestalijim kontrolama.

Raloksifen je selektivni modulator estrogenskih receptora (SERM), pogodan je za terapiju osteoporoze u žena koje ne mogu primati bisfosfonate. Primjenjuje se jednom dnevno peroralno i smanjuje prijelome kralježaka za oko 50%, ali nije dokazano da smanjuje prijelome kuka. Raloksifen ne stimulira maternicu i antagonizira utjecaj estrogena na dojke. Pokazano je da smanjuje rizik od invazivnog raka dojke. Raloksifen može povećati rizik za tromboemboliju.

Denosumab je monoklonsko antitijelo protiv RANKL (receptorski aktivator nuklearnog faktora kappa-B liganda) i smanjuje koštanu resorpciju osteoklastima. Denosumab može biti koristan u pacijenata koji ne toleriraju ili ne reagiraju na drugu terapiju ili u pacijenata koji imaju oštećenu bubrežnu funkciju. Utvrđeno je da ovaj lijek ima dobar sigurnosti profil u 10 godina terapije. Denosumab je kontraindiciran u pacijenata s hipokalcemijom jer može uzrokovati pomak kalcija koji rezultira teškom hipokalcemijom i nuspojavama poput tetanije. Osteonekroza čeljusti i atipični prijelomi bedrene kosti rijetko se javljaju u pacijenata koji uzimaju denosumab.

Pacijenti koji uzimaju denosumab ne bi trebali pauzirati terapiju jer se time može uzrokovati brzi gubitak mineralne koštane mase i, važnije, povećati rizik prijeloma ponajviše kralježaka, ponekad i multiplih. Ako i kada se denosumab prekine, treba razmotriti prijelaz na bisfosfonate kao što je IV zoledronatna kiselina najmanje godinu dana, a i dulje ako postoji i dalje rizik od prijeloma.

Anabolici

Anabolici uključuju teriparatid (sintetski PTH [PTH1-34]) i abaloparatid (humani PTH analog koji se veže na PTH tip 1 receptor). Primjenjuje se svakodnevno subkutanom injekcijom i povećavaju koštanu masu, stimuliraju stvaranje nove kosti i smanjuju rizik od prijeloma. Pacijenti koji uzimaju anaboličko sredstvo trebaju imati klirens kreatinina > 35 mL / min. Romosozumab, monoklonsko protutijelo protiv sklerostina, ima anaboličke i antiresorptivne učinke.

Ova tri anabolika (teriparatid, abaloparatid i romosozumab) su uglavnom indicirani u pacijenata koji imaju sljedeće karakteristike:

• Nepodnošenje antiresorptivnih lijekova ili kontraindikacije za njihovo korištenje

• Odsutan odgovor na liječenje (odnosno novi prijelomi ili snižavanje mineralne gustoće kostiju) tijekom terapije antiresorptivnim lijekovima, kao i kalcijem, vitaminom D i vježbanjem

• Moguća teška osteoporoza (npr T-score <-3,5) Ili više osteoporotičnih prijeloma kralježnice

• Glukokortikoidima inducirana osteoporoza (isključivo teriparatid)

Anabolička sredstva se mogu uzeti u obzir za vrijeme pauziranja terapije bisfosfonatima.

Upotreba anaboličkih sredstava za liječenje osteoporoze bila je ograničena na 2 godine na temelju upozorenja zbog zabrinutosti od povećanog rizika od razvoja osteosarkoma u početnim 2-godišnjim kliničkim ispitivanjima, ali ograničenje terapije od 2 godine više nije potrebno. Posljedično, iako dvogodišnje liječenje anaboličkim sredstvom ostaje razuman tijek terapije, sada se može razmotriti davanje terapije kroz još dvije godine. Međutim, nakon završetka liječenja anaboličkim sredstvom, mineralna gustoća kosti brzo se izgubi ako se pacijent brzo ne prijeđe na antiresorptivni lijek kao što je bisfosfonat.

Anabolici se mogu uvesti u bilo koje vrijeme nakon prijeloma. Nije jasno da li rana upotreba anaboličkih sredstava nakon prijeloma ubrzava zacjeljivanje kostiju.

Ostali lijekovi za osteoporozu

Romosozumab je monoklonsko protutijelo protiv sklerostina (malog proteina kojeg stvaraju osteociti koji inhibira stvaranje nove kosti od strane osteoblasta). Ima i antiresorptivne i anaboličke učinke i pokazalo se da povećava mineralnu gustoću kostiju u kuku i lumbalnoj kralježnici i smanjuje rizik od prijeloma u žena u postmenopauzi (3). Romosozumab je indiciran za pacijente s teškom osteoporozom, osobito kod starijih osoba, onih koji su slabi i onih s povećanim rizikom od pada. Može se i razmotriti njegova primjena kod osoba kod kojih dođe do prijeloma unatoč adekvatnoj antiresorptivnoj terapiji. Primjenjuje se jedan put mjesečno supkutanom injekcijom tijekom 1 godine (4). Liječenje romosozumabom u trajanju od 1 godine nakon čega slijedi terapija alendronatom u trajanju od 1 godine je učinkovitije od liječenja alendronatom kroz 2 godine (4), i romosozumab tijekom 1 godine nakon čega slijedi denosumab tijekom 2 godine smanjuje rizik od prijeloma i povećava mineralnu gustoću kosti (5). Kao i sa denosumabom, kada se prekine terapija romosozumabom, potrebno je nastaviti antiresorptivnu terapiju kako bi se spriječio brzi gubitak koštane mase. Romosozumab se ne smije započeti unutar 12 mjeseci nakon što je pacijent imao infarkt miokarda ili moždani udar. Romosozumab ima upozorenje da povećava rizik od kardiovaskularnog događaja, uključujući infarkt miokarda, moždani udar i kardiovaskularnu smrt.

Praćenje odgovora na liječenje

Kontrolne denzitometrije s ciljem procjene daljnjeg gubitka kosti ili odgovora na liječenje trebalo bi provoditi na istom DXA stroju i za usporedbu bi trebalo koristiti stvarnu vrijednost mineralne gustoće kostiju (g / cm²), a ne T-vrijednost. U bolesnika s osteopenijom, preporučuju se periodična ponavljanja denzitometrije, kako bi se utvrdilo napreduje li gubitak koštane mase ili je došlo do osteoporoze koja zahtijeva liječenje. Učestalost praćenja denzitometrijom varira od pacijenta do pacijenta, ali opće preporuke su sljedeće:

• Pacijenti koji se liječe oralnim bisfosfonatima: Ponoviti denzitometriju obično nakon 2 do 3 godine terapije. Denzitometrija se može ponavljati češće ako je klinički opravdano, na primjer kod pacijenata koji uzimaju glukokortikoide.

• Pacijenti liječeni intravenskim bisfosfonatima: Ponoviti denzitometriju za praćenje nakon 3 godine terapije kako bi se utvrdilo je li liječenje odgovarajuće ili je potrebno dulje liječenje.

• Pacijenti liječeni anaboličkom terapijom: Ponoviti denzitometriju po završetku terapije (2 godine teriparatida ili abaloparatida, 1 godina romosozumaba) kako bi se dokumentiralo poboljšanje mineralne gustoće kostiju uz anaboličku terapiju i uspostavila nova početna vrijednost.

Praćenje gustoće kosti denzitometrijom može pomoći u identifikaciji pacijenata koji zbog nedovoljnog odgovora na liječenje osteoporoze imaju veći rizik od prijeloma (1). Bolesnike koji imaju značajno nižu mineralnu gustoću kosti unatoč liječenju treba procijeniti na sekundarne uzroke gubitka koštane mase, slabu apsorpciju lijeka (ako uzimaju oralni bisfosfonat) i (osim pacijenata liječenih IV bisfosfonatima) pridržavanje terapiji.

Liječenje boli i održavanje funkcije:

Akutna bol u leđima koja je posljedica kompresivne frakture kralježaka može se liječiti kratkotrajno ortopedskim pomagalima, analgeticima, a kada dominira spazam mišića, toplinom i masažom. Vježbe jačanja trupa su korisne za pacijente koji imaju bolove u leđima i za one sa frakturom kralježnice starijeg datuma. Kronični bolovi u leđima olakšavaju se vježbanjem za jačanje paravertebralnih mišića. Izbjegavanje dizanja većih tereta također može pomoći. Mirovanje u krevetu treba što više skratiti uz poticanje dosljednih, pažljivo planiranih vježbi opterećenja.

U nekim slučajevima vertebroplastika ili kifoplastika može ublažiti jake bolove uslijed svježeg osteoporotičnog prijeloma, međutim dokazi nisu uvjerljivi. U vertebroplastici u tijelo kralješka se ubrizgava metil metakrilat. U kifoplastici tijelo kralješka prvo se širi s balonom, zatim se ubrizgava metil metakrilat. Ti postupci mogu smanjiti deformaciju tretiranog kralješka, no ne smanjuju, štoviše povećavaju rizik od prijeloma susjednih kralježaka. Ostali rizici uključuju prijelom rebara, curenje cementa i plućnu emboliju ili infarkt miokarda. Potrebne su daljnje studije kako bi se utvrdile indikacije za te postupke.

Literatura

• 1. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: A randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 27(2): 243–254, 2012. doi: 10.1002/jbmr.1494

• 2. Conley RB, Gemma Adib G, Adler RA, et al: Secondary fracture prevention: Consensus clinical recommendations from a multistakeholder coalition. J Bone Miner Res, 2019 [Epub ahead of print]. doi: 10.1002/jbmr.3877

• 3. Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, et al: Romosozumab liječenje žena u postmenopauzi s osteoporozom. N Engl J Med 375(16):1532-1543, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1607948

• 4. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al: Romosozumab ili alendronat za prevenciju prijeloma kod žena s osteoporozom. N Engl J Med 377(15):1417-1427, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1708322

• 5. Lewiecki EM, Dinavahi RV, Lazaretti-Castro M, et al: One year of romosozumab followed by two years of denosumab maintains fracture risk reductions: Results of the FRAME Extension Study. J Bone Miner Res 34(3):419-428, 2019. doi: 10.1002/jbmr.3622

Prevencija

Prevencija osteoporoze

Ciljevi prevencije su dvostruki: sačuvati koštanu masu i spriječiti prijelome. Preventivne mjere primjenjuju se na navedene:

• Žene u postmenopauzi

• Stariji muškarci

• Pacijenti s osteopenijom

• Pacijenti koji već imaju osteoporozu (kako bi se spriječilo pogoršanje)

• Pacijenti koji uzimaju dugoročno i/ili visoke doze sistemskih glukokortikoida

• Pacijenti s osteoporozom

• Pacijenti s nižom koštanom masom zbog sekundarnih uzroka

Preventivne mjere za sve ove pacijente uključuju odgovarajući unos kalcija i vitamina D, vježbe opterećenja vlastitom težinom, prevenciju pada i druge načine za smanjenje rizika (npr. izbjegavanje duhana i ograničavanje unos alkohola). Osim toga, terapija lijekovima je indicirana za pacijente koji imaju osteoporozu ili one koji imaju osteopeniju, a imaju povećani rizik od prijeloma kao što su oni s visokim FRAX rezultatom i pacijenti koji uzimaju glukokortikoide ili inhibitore aromataze. Uglavnom se tada primjenjuju isti lijekovi kao za osteoporozu. Educiranje pacijenata i zajednice o važnosti zdravih kosti i dalje je od iznimne važnosti.

Ključne poruke

• Kost se gubi brzinom od oko 0.3 do 0.5% godišnje nakon 40. godine starosti, u žena u menopauzi ubrzava do 3 do 5% godišnje tijekom 5 do 7 godina.

• Više od 95% osteoporoze u žena i oko 80% u muškaraca je primarna.

• Posumnjati na osteoporozu u bolesnika koji imaju prijelome uzrokovane malom silom (osteoporotični prijelomi) u kralježnici, nadlaktici, distalnom radijusu ili kuku.

• Koristiti denzitometriju za mjerenja gustoće kostiju u žena ≥ 65 god; žena između menopauze i 65 godine koje imaju faktore rizika (primjerice, obiteljska anamneza osteoporoze, nizak indeks tjelesne mase, pušenje i/ili korištenje lijekova s visokim rizikom od snižavanja gustoće kosti (npr. glukokortikoidi)); muškaraca i žena bilo koje dobi koji imaju osteoporotične prijelome; kod onih koji imaju slikovnim metodama dokazanu smanjenu mineralnu gustoću kosti ili asimptomatične kompresivne frakture kralježnice; i pacijenata s povećanim rizikom od sekundarne osteoporoze.

• Razmisliti o evaluaciji pacijenata na sekundarne uzroke za gubitak koštane mase, ako je Z-score ≤ -2.0, ako dođe do neobjašnjenog prijeloma tijekom terapije za osteoporozu ili ako je klinički postavljena sumnja na sekundarni uzrok.

• Za liječenje i prevenciju osigurati adekvatan unos kalcija i vitamina D, pomoću dodataka kada je to potrebno i smanjiti faktore rizika zbog očuvanja koštane mase (npr. vježbama s opterećenjem vlastitom težinom i smanjenjem uporabe alkohola i duhana) i smanjenjem rizika od padova.

• Terapija uključuje primjenu antiresorptivnih lijekova (npr bisfosfonata, selektivnih modulatora estrogenskih receptora, receptor aktivator inhibitora nuklearnog faktora kapa-B ligand [RANKL], hormonska nadomjesna terapija), ili anabolika kao što su teriparatid, abaloparatid ili romosozumab.

• Pratite odgovor na liječenje denzitometrijom u odgovarajućim intervalima, ovisno o specifičnom režimu liječenja koji se koristi.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

• Fracture Risk Assessment Tool: Online alat za procjenu rizika prijeloma pacijenata

• American Association of Clinical Endocrinology (AACE) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis, 2020 Update: Informacije za zdravstvene djelatnike i njihove pacijente o dijagnozi, evaluaciji i liječenju postmenopauzalne osteoporoze